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新版事故调查与根源分析,课程目录,Version,Slide 2,04 August 2020,第一篇 事故引发机制（事故调查基础）,Version,Slide 3,04 August 2020,1.从何着手,Version,Slide 4,04 August 2020,1）事故发生后的第一时间：首先是提供应急响应、保护生命安全、弄清到底发生什么事情，以便采取有效措施防止事故损失扩大。 2）事故调查与分析 误区1： 找责任人。事故的发生往往不仅仅是某个人的过失； 误区2： 拍脑袋。事故调查需要进行系统的分析，不是猜谜语； 误区3： 仅调查大事故。对小事故的调查与纠正可以预防大事故。,Version,Slide 5,04 August 2020,对你来说，什么是事故，什么是事件？,让我们头脑风暴一下 学者、专家、标准等有不尽相同的描述 把你的答案写在告示贴上,1.1术语和定义,Version,Slide 6,04 August 2020,1）事故（Accident/Incident） 事故是导致人身意外伤害、死亡或财产损失的一系列事件。(美国国家安全委员会，National Safety Council 2001, viii) 这里将“accident”和“incident”统称为“事故”。 2）险情（Near Miss） 险情，也叫“未遂事故”，是指存在潜在可能导致人员伤害、死亡或财产损失的系列事件。,事故隐患,1.1术语和定义,1.1术语和定义（续1）,Version,Slide 8,04 August 2020,3）事故调查（Incident Investigation） 事故调查是试图找出导致或可能导致人员伤害、死亡或财产损失所发生的系列时间事件链的系统过程，以便进一步分析事故原因，并且制定整改方案。 “事故调查与根源分析”6个基本步骤： 第1步：收集证据 第2步：找出关键起因 第3步：根源分析 第4步：确定整改建议 第5步：完成事故调查与根源分析报告 第6步：跟踪整改进展,1.1术语和定义（续2）,Version,Slide 9,04 August 2020,4）证据（Evidence） 证据是可以用来揭示事故真相的任何东西。通常将证据分为4类（简称“4P”证据）： 物证（Physical Evidence） 人证（People Evdence） 文件（Paper Evdence） 照片（Photograph or Picture Evdence）。 5）时间事件链（Timeline） 随着收集的证据越来越多，就可以将事件和状态按照时间先后顺序进行分类编排，建立以发生时间为顺序的事件链，简称“时间事件链”。 在事故调查的初期，调查人员的目的就是重建时间事件链，整理各项证据、事件和状态之间的顺序关系。,1.1术语和定义（续3）,Version,Slide 10,04 August 2020,6）关键起因（Critical Factor） 关键起因是指在事故的“时间事件链”中，触发事故的关键事件或状态，也称“关键因素”。 比如：化工厂的某个生产分离器液位超高，导致可燃气体泄漏和爆炸。”生产分离器液位超高”可以作为一个关键起因。 7）根源分析（Root Cause Analysis） 根源分析（RCA）是根据现场调查所收集的证据或信息，在识别出“关键起因”后，针对每个“关键起因”利用根源分析挂图和相关技术方法来分析引发事故的直接原因、间接原因和系统原因（即：管理系统缺陷或改进空间，也称根本原因）。,1.1术语和定义（续4）,Version,Slide 11,04 August 2020,8）整改措施（Corrective Actions） 整改措施即在分析原因的基础上针对直接原因制定纠正或补救行动，针对间接原因和系统原因制定预防措施。整改措施分为： 立即纠正措施： 作业现场 工具和设备 中期整改措施： 人员培训与沟通 程序、标准与方针（简称PSP） 长期预防措施： 工艺技术与流程 管理系统要素,1.2为什么要进行事故调查,Version,Slide 12,04 August 2020,1）预防事故 事故调查其价值在于发现管理系统、程序与执行、员工行为与设备状态等各个管理层面的缺陷，补充和完善现有风险管理的不足或漏洞。,1.2为什么要进行事故调查（续）,Version,Slide 13,04 August 2020,2）减少损失,事故损失冰山图,1.2为什么要进行事故调查（续）,Version,Slide 14,04 August 2020,3）遵法 另一方面，必须进行事故调查，以遵守政府法律法规的要求，确定全部事故造成的损失费用，界定对相关人员或组织的赔偿责任。通过各种渠道，分享经验教训，提高全民安全意识。,1.3事故报告与管理要求,Version,Slide 15,04 August 2020,1）必须报告一切事故 所有事故，包括死亡事故、伤害、环境污染、财产损失、险情等，都应该及时报告。如果不报告，就不可能进行事故调查。对于企业而言，必须制定相关的安全政策与制度，在员工培训中应详细说明如何正确和系统地报告事故、时间或小的险情类事件。 死亡事故、伤害、环境污染、财产损失类事故必须在规定的时间内上报。 对于险情和隐患类小事件，鼓励员工报告，建立激励机制，让员工个人对报告事件没有任何畏惧或其他的担心,1.3事故报告与管理要求（续）,Version,Slide 16,04 August 2020,2）鼓励员工报告事故 鼓励员工报告事故应该是安全奖励机制的一个主要组成部分。每个公司都应建立鼓励员工安全行为的奖励机制，但是，并不是所有的机制都真正能起到激励作用。 有时，不当的激励机制反而会导致员工瞒报事故，因为每个员工都希望争取获得某种鼓励，而担心影响奖金或其他物质奖励。,1.4确定事故调查级别,Version,Slide 17,04 August 2020,事故分类与调查要求,1.4确定事故调查级别,Version,Slide 18,04 August 2020,中海油天津分公司事故严重程度分级,注：当C级以上事故满足2项以上条件时，事故等级上调一级。,1.4确定事故调查级别,Version,Slide 19,04 August 2020,事故调查级别的划分,1.5成立调查小组,Version,Slide 20,04 August 2020,1）决定由谁进行事故调查 通常，企业内部的事故调查，根据严重程度可以委任班组长、主管（或称监督）、部门经理或更高层的管理人员来负责。他们熟悉员工的工作和岗位职责，但应避免有小团体或个人的袒护心理。 安全专业人员可以组织领导调查，但是，他们必须非常熟悉某项工作的具体操作流程。安全专业人员最好是协助事故调查人员进行调查与分析，但不担任调查组长，协助分析和发现系统原因和管理缺陷。政府机构负责的调查应根据相关法律及规范性文件来组件事故调查小组。,1.5成立调查小组,Version,Slide 21,04 August 2020,2）调查小组成员组成 通常的做法是指定一名事故调查组长，小组成员数量根据事故的复杂程度而定。可以邀请相关方面的专业人员或专家，每人负责一个方面。对于企业内部的事故调查而言，通常一个调查小组至少应包含下列人员： 组长：由熟悉该项作业类的管理层代表或外部相关人员担任 成员1：事故根源分析专业人员或专家，通常是安全专业人员 成员2：了解该项作业的专业技术人员1-2人或专家 成员3：其他特殊专业人员和事故调查根源分析的培养对象等,1.5成立调查小组,Version,Slide 22,04 August 2020,3）小组行动计划,2 事故致因理论,Version,Slide 23,04 August 2020,为了正确地进行事故根源分析，事故调查人员必须了解事故是如何发生的。 几种流行的事故致因理论： 海因里希多米诺骨牌理论 事故多重起因理论 Haddon矩阵理论 Reason瑞士奶酪模型 这些理论本身也在不断发展之中，且各有侧重。事故调查人员选择哪一个理论或方法进行分析，取决于相关人员对某种方法的认识和理解。,2 事故致因理论2.1骨牌理论,Version,Slide 24,04 August 2020,1）海因里希多米诺骨牌理论 海因里希的工业事故与预防首次出版与1931年。海因里希把工业伤害事故的发生、发展过程描述为具有一定因果关系的事件及其连锁过程，即：,（1）人员伤亡的发生是事故的结果。 （2）事故的发生是由于：人的不安全行为或物的不安全状态。 （3）人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的失误与过错造成的。 （4）人的缺点是由于不良环境诱发的，或者是由先天的遗传因素造成的。,2 事故致因理论2.1骨牌理论,Version,Slide 25,04 August 2020,在海因里希最初提出的事故因果连锁过程包括5个因素： （1）遗传及社会环境：遗传因素及环境是造成人的性格上缺点的原因，遗传因素可能造成鲁莽、固执等不良性格；社会环境可能妨碍教育、助长性格上的缺点发展。 （2）人的缺点：人的缺点是产生不安全行为或物的不安全状态的原因。 （3）人的不安全行为或物的不安全状态：所谓的不安全行为或物的不安全状态是指那些曾经引起过事故，或可能引起事故的行为，或物质的状态，它们是造成事故的直接原因。 （4）事故：事故是使人员受到伤害或可能受到伤害的、出乎意料之外的、失去控制的事件。 （5）伤亡：直接由于事故而产生的人身伤害。,2 事故致因理论2.1骨牌理论,Version,Slide 26,04 August 2020,在工业事故与预防中，海因里希还通过分析5000起工伤事故的发生概率，为保险公司的经营提出了著名的“伤亡事故金字塔” ：,海因里希“伤亡事故金字塔”,博德及安全咨询机构对各类事故的统计结果,2 事故致因理论2.1骨牌理论,Version,Slide 27,04 August 2020,2）博德骨牌理论 Brid 和 Loftus 则从管理理论和损失控制的角度进一步对海因里希的骨牌模型进行了修订。“博德骨牌模型”也称“损失起因模型”。,Brid 和 Loftus事故致因多米诺骨牌模型,2 事故致因理论2.1骨牌理论,Version,Slide 28,04 August 2020,“损失起因模型”的每一个骨牌显示了事故环节的一个步骤： 缺乏控制：系统缺陷，包括未建立和遵守相关法规及标准 基本原因：是引发事故发生的个人和工作因素 直接原因：是事故发生时存在的不安全行为和状态 事故：即实际发生的事情，发生了什么 损失：即事故导致的人身伤害或财产损失,2 事故致因理论2.1骨牌理论,Version,Slide 29,04 August 2020,事故调查的目的和作用正是要通过一发生的事故损失，发现找出直接原因，分析根本原因，纠正管理系统缺陷，从而消除事故的根源。,事故起因和事故调查模型,2 事故致因理论2.1骨牌理论,Version,Slide 30,04 August 2020,3）不安全行为和不安全状态 安全行为和不安全状态最终逐步发展为独立的理论：为避免事故，必须首先消除不安全行为和不安全状态；为调查事故，必须确定导致事故的不安全行为或不安全状态。,损失起因模型中事故的直接原因,2.2 事故多重起因理论,Version,Slide 31,04 August 2020,事故的发生通常不止一个原因，很少是由于一次行为或某一个状态因素所导致。“事故多重起因”理论扩展了骨牌理论和不安全行为和状态的概念；显示了每个事故通常是由许多行为、许多状况及许多类型的原因所致。 多重起因理论与分析技术和国外许多政府机构使用的事故致因理论相一致，如美国能源部“管理疏忽和风险树根源分析”中提到： “在分析事故或事件发生的原因时，应该考虑的事故的多重起因。很少事故是由于一个单独的原因造成或导致的。大多数情况是，事故的发生涉及到从管理层到工作流程的最低层次内一连串的原因。而且，通常具体的整改行动只是整改了公司基层末端的状态。只有改正系统缺陷才更有可能控制所有涉及到从管理层到公司底层的一系列起因。”,2.2事故多重起因理论,Version,Slide 32,04 August 2020,找出导致事故的所有原因是解决存在问题和预防更多事故发生的关键。如果事故调查人员只分析“行为和状态”，可能会漏掉很多较深层次的问题。 美国著名安全专家Dan Peterson 对这个原理进行了讨论： “今天，我们了解到在每个事故发生的背后隐藏着许多因素、主要原因和次要原因。事故的多重起因理论认为这些因素以多种方式结合在一起，引发事故的发生。因此，事故调查人员应该尽可能找出所有的原因，不应仅限于一个行为和/或状态。”（Peterson 1978,16）,2.2 事故多重起因理论,Version,Slide 33,04 August 2020,在Dan Peterson 的十大安全原理中，还有相关的理论描述： 原理1：系统根源：员工不安全行为、工作环境中不安全状态和事故的发生，都是安全管理系统存在缺陷的表现/征兆。 原理6：起因控制：不安全行为的起因是可以识别和进行分类的；许多分类涉及到工作压力（如工作量超负荷，或人员能力与工作不匹配）、诱导或判断错误；所有起因都是可以控制的。 原理7：环境与行为：大多数情况下，不安全行为是人们的习惯行为，是人们对环境产生的反应。安全管理的工作就是要改善导致不安全行为的环境，从而减少或消除不安全的行为。,2.2事故多重起因理论,Version,Slide 34,多重起因理论与不安全行为/不安全状态比较,2.3 Haddon矩阵理论,Version,Slide 35,04 August 2020,Haddon矩阵理论是1972年由美国原交通局长William Haddon提出的。改理论通过图表的方法说明事故原因和伤害阶段的管理。它涉及事故及其原因的多位空间，是变更分析的理论基础。 在Haddon矩阵理论，事故有3个阶段：伤害前、伤害中、伤害后。,Haddon矩阵,2.4 Reason瑞士奶酪模型,Version,Slide 36,04 August 2020,在Reason瑞士奶酪模型中，“潜在失效（或状态）”主要是由于最高层的错误决策与管理失误。这些潜伏的失效不断传递到组织的中下层，削弱系统的防护功能并转变为“显性失效”。,瑞士奶酪模型（James Reason，1990，2006）,2.4 Reason瑞士奶酪模型,Version,Slide 37,04 August 2020,在Reason瑞士奶酪模型的基础上，并结合对医疗系统人因失效的研究，James Reason在1993年提出了“病原体”模型。 他认为组织的系统好比人的身体，组织的系统是在体内培育“病原体”的温床。这些病原体就好比“潜伏失效”。正如人的生理免疫系统一样，正常情况下病原体处于休眠、积聚或其他的病原体（潜伏失效）相结合的状态，一旦某种因素引发“显性失效”（例如不安全行为），突破系统的防御，引发疾病（事故）的发生。 James Reason的“病原体事故引发模式”认为病原体侵入系统的两种途径是： 组织与管理的因素导致“潜伏失效”（例如：高层决策失误）； 个体因素引发“显性失效”（例如：生理或行为的征兆）,2.4 Reason瑞士奶酪模型,Version,Slide 38,04 August 2020,从James Reason的“病原体事故模式” 可以发现，事故的引发包括五个基本要素：高层的决策；作业现场的管理；技术、劳工和资源状态；涉及人、物料和技术的作业活动；防护措施。,James Reason 病原体事故模型,第二篇 如何开展调查,Version,Slide 39,04 August 2020,3 六大步骤3.1全过程,Version,Slide 40,04 August 2020,第一阶段：调查阶段 第1步：收集证据 第2步：找出关键起因 第二阶段：分析阶段 第3步：根源分析 （直接、间接和 系统原因） 第4步：确定整改建议 第三阶段：整改阶段 第5步：完成事故调查与根源分析报告 第6步：跟踪整改进展,3.2有备无患,Version,Slide 41,04 August 2020,企业应制定系统的管理要求与程序或指南，以便在意外事故发生时，立即着手调查。 系统的事故调查管理要求,3.3事故现场控制,Version,Slide 42,04 August 2020,事故调查工具包,3.2有备无患,Version,Slide 43,04 August 2020,1）行动次序 接到报告事故后。事故调查人员到达现场后的行动次序应该是： 确保自身安全 协助伤员救护 保护现场和取证 2）如何保护事故现场免遭干扰和污染？ 用警戒线隔离保护区 现场拍照 尽快与应急响应人员面谈 评估证据 画一张现场图,4 如何收集证据,Version,Slide 44,04 August 2020,证据类型（4P）,4.2 人证与面谈技巧,Version,Slide 45,04 August 2020,事故调查涉及的人证包括：目击者、当事人及现场应急人员等。人证通常采取自我陈述或与之面谈询问的方式来收集。 面谈技巧 与证人面谈过程可以划分为5个步骤，简称“PEACE”: P：计划与准备 Plan & Prepare E：进入角色 Engage & Explain A：谈话主体内容 Account C：结束 Closure E：评估 Evaluate,4.2 人证与面谈技巧,Version,Slide 46,04 August 2020,P：计划与准备 Plan & Prepare 准备工作：考虑本次面谈的地点、时间、随行人员、内容等，确定与谁谭、何时谈、在哪里谈。 时间：建议不要选择在刚上班时、快要下班时、午餐或午休时、刚休假回来等不利于面谈的时间点，控制时间长度。 慎重选择面谈场所：最佳的地点是让面谈者感觉轻松自如。最糟糕的地方是在监督或老板的办公室，应尽量避免在会议室、单独的房间等会对证人产生心理影响的地点。事故现场作为面谈地点也可以。 随行人员：尽量避免多个人同时与一个证人面谈，这会给证人以审问犯人的感觉。,4.2 人证与面谈技巧,Version,Slide 47,04 August 2020,E：进入角色 Engage & Explain 告知为什么要与他们面谈：在自我介绍后，说明面谈的目的和介绍随行人员。让面谈者出在一个放松的环境，确保他们了解面谈的目的、事故调查的目的与意义。 从一个开放式的提问而不是一个封闭式提问开始：以一个开放式提问开始，要让他们尽量详细地描述当时的情形。,4.2 人证与面谈技巧,Version,Slide 48,04 August 2020,A：谈话主体内容 Account 在面谈开始后，逐步进入谈话的主体。事先准备好要提问的核心内容。灵活运用开放式、封闭式和5W1H式的提问方式。 1）开放式提问：是一种让证人可以自由地用自己的语言来回答和解释的提问形式。例如： 提问：老张，这几天忙什么呢？ 回答：我昨天，前天 技巧：用打招呼或开放式提问作为交谈的开始。,4.2 人证与面谈技巧,Version,Slide 49,04 August 2020,A：谈话主体内容 Account 2）5W1H式提问：是管理工作中经常用到的提问方式。它对要结束问题的目的、对象、地点、时间、人员和方法提出一系列具体的问题，有助于调查人员了解当时的细节。这六个问题是： WHY：为什么会这样？（目的） WHAT：您能否说说到底是怎么回事？（对象） WHERE：在上面地方？（地点） WHO：当时还有谁在场？（人员） HOW：这东西是怎样做出来的？（方法） 技巧：利用5W1H式提问交替应用，以便了解当时的细节。,4.2 人证与面谈技巧,Version,Slide 50,04 August 2020,A：谈话主体内容 Account 3）封闭式提问：是限于在几个固定选项中选择的提问方式，简单的“是”或者“不是”就可以回答大多数封闭式提问。例如： 提问：您吃饭了吗？ 回答：吃了 但是，在哪里吃的？吃的什么菜？和谁一起吃？什么时候吃的？这些信息都不知道。 技巧：利用封闭式提问来再次确认关键细节。例如：您确定吗？,4.2 人证与面谈技巧,Version,Slide 51,04 August 2020,4）漏斗式提问技巧：,4.2 人证与面谈技巧,Version,Slide 52,04 August 2020,调查人员在与证人面谈的过程中，应避免下列性质的提问： 引导性提问：如在交通事故中询问司机：“你当时的速度有多快？”（很明显，你在怀疑他的车速。可以换一种提问方式：您能否描述一下当时车辆行驶的状况） 声明性提问：有时候调查人员会这样发问：“由于你车速太快导致了这次事故，是不是？”（您到底是调查提问还是在判决？） 假设性提问：调查人员避免在提问的过程中提出假设，如：“如果你当时车速在40公里/小时以下，事故就不会发生。” （这不是在提问，而是在讲解答案）,4.2 人证与面谈技巧,Version,Slide 53,04 August 2020,面谈练习：面谈是一门技巧，而且每次面谈都不同，最好的提高方法是经常练习。下表列出了一些常用相关面谈技巧：,4.2 人证与面谈技巧,Version,Slide 54,04 August 2020,C：结束 Closure 记录和重复重要信息：与证人确认以保证正确地记录面谈者提供的各种信息。必要时，可以要求证人对面谈的记录签字确认。 面次面谈结尾，以一个肯定的口气结束面谈，并感谢他们为事故调查付出的时间和提供的协助。 询问他们为什么导致了事故和如何防止事故发生：事故的调查阶段是收集证据和事实而不是得出结论，让面谈者分析可能的原因和建议预防措施是一个很好的方法。 取得联络信息：记录和保存他们的联络电话、电子邮件地址和住址等，便于下一步可能跟进改进行动。,4.2 人证与面谈技巧,Version,Slide 55,04 August 2020,E：评估 Evaluate 不要让面谈带有偏见，但又必须鉴别真是与谎言：多数人事诚实面对，也有撒谎的情形。在面谈结束后，还应分析和区别真实与谎言，分析信息的有效性。 评估分析：面谈结束后应及时评估所有取得的信息。对于有疑问的地方可以采用再次面谈，或寻找其他证人进行针对性提问验证。,4.3 物证,Version,Slide 56,04 August 2020,物证可以分成3类：直接证据、测试证据和部件证据。 直接证据：包括通过观察现场，比如电源开关是开还是关，收集而来的信息。 测试证据：必须在实验室进行分析，例如，假如因一根钢梁折断而引起了事故，实验室测试可以得出钢梁折断是否存在质量问题。 部件证据：是被分成片或打破的物体组成部件。为了确定事故是如何发生，必须重新拼凑成原来的样式。在调查飞机坠毁、汽车爆炸和其他成散落碎片的事故时经常要收集拼凑和组合这类证据。,4.3 物证物证收集技巧,Version,Slide 57,04 August 2020,应该检查现场的所有物证，包括设备、工具、电源、碎片、个人防护用品和衣服等。 检查事故涉及的设备、工具、碎片和固体物体，确定它们的位置和故障点。 使用方格纸描绘现场草图，注意设备和工具的位置。 在对每个证据进行分析时，注意裂隙、凹痕、破碎的零件、瑕疵、缺陷，做一份机器零件的详细清单。如果缺少专业知识，找相关技术人员或专家进行咨询。 测量和记录物证碎片之间的距离，分析当时的相关位置与速度。 如果涉及到人员伤亡，在收集证据是应采取防护措施，避免与血液或体液相接触。 注意现场衣服或个人防护用品的损坏，分析是否缺少某种个人防护用品或防护装备。,4.4 照片与图片证据,Version,Slide 58,04 August 2020,照片有时不被考虑作为事故的证据，但却是事故调查的一个重要部分。可以指定公司里专门的人在事故现场拍照。照片质量非常重要，少量的好照片胜过大量的差照片，但是必须拍摄足够的照片，以便不在事故现场的人可以了解事故的发生场景。 在移动事故现场的任何东西之前拍照，在将物体移动前、移动期间和移动之后可以进行录像。这样做对揭示控制、分离、系统故障信息等方面很有帮助。确保将要移动和可能最终会消失的物体拍摄下来，比如：轮脐痕迹、脚印和泄漏痕迹等。 照片/图片技巧 确保掐一些“大场景照片”即能显示整个事故现场，这对展现事故中环境和人与设备之间的关系和距离非常有利。 如果照片的目的是展现关系，那么照片里应包括一些参考物。如参考物可为小尺子或一支钢笔，对于大目标可以一个人站立在目标旁边。 每张照片至少应包含编号、拍照目标或目的、拍照位置、拍摄方向和拍照时间等。,4.5 文件证据,Version,Slide 59,04 August 2020,文件证据是4个P最不可能受损坏或污染的。 从涉及事故现场或员工层面的工作程序和管理制度开始。 再者，检查监督或者管理层面的培训记录、设备维护记录和事故记录。 最后检查和分析上层管理文件，比如公司安全方针政策、审核和检验报告，在调查重大事故时，应对上诉文件机械能对比分析。 备注：一般公司都可能拥有大量的文件，不必检查所有的程序、文件或电子邮件，像大海捞针般筛选。应合理利用文件证据，根据需要检查相关的文件证据。,4.6 何时结束收集证据,Version,Slide 60,04 August 2020,结束收集证据的时间是根据事故的复杂程度而变化的。证据收集应该持续到有足够的信息足以证明事故中时间事件发生顺序、确定起因和制订整改方案为止。许多事故中，似乎永远不能确定是否找到事实与真相，但是在一定的时候，必须停止收集证据，外始着手事故分析并确定整改方案。 大多数事故调查中，证据收集持续到确定了事故时间发生的时间顺序为止。分析技术常用于确定起因和整改方案。然而，如果发现仍需要其他证据，必要的时候还应重新收集和补充证据。,Version,Slide 61,04 August 2020,5 重建时间事件链,Version,Slide 62,04 August 2020,进行重大事故调查的关键步骤之一是记录整理时间事件顺序（简称“时间事件链”）。整理时间事件顺序的最好方法之一是应用事件和状态分析，找出关键起因（或称“关键因素”）。 在事件和状态分析过程中应遵循以下几个基本步骤： 利用证据收集卡整理证据。 重建时间事件链 制作事件和状态分析图 找出关键起因（即：关键事件或状态） 特别是“事件和状态分析”，将有助于确定事故中事件发生的顺序。通过分析事件和状态出现的先后顺序，检验现有的证据是否恢复事故当时的场景和细节。,5.1 证据收集卡,Version,Slide 63,04 August 2020,通常，调查人员利用“证据收集卡”，用简单的句子描述事件或状态（比如“李平搬动了梯子”）。常见的证据收集卡如下图所示：,证据收集卡的分类：事件卡、状态卡、事故卡。,5.2 时间事件链 及 事件和状态分析图,Version,Slide 64,04 August 2020,随着事故调查的展开，收集了越来越多的关于事故的信息。对事件和状态分析提供了一个工具：按时间先后顺序分类编排信息，建立时间事件链，将事件和状态列成图。 下图是常见的、最简单的事件和状态分析图示。,图5.2 事件和状态分析,5.2 时间事件链 及 事件和状态分析图,Version,Slide 65,04 August 2020,电子图 当您将完成后的草图编成电子文件时，也可以形状或颜色进行区分。,图5.4 典型的事件、状态和事故卡/图分类,5.2 时间事件链 及 事件和状态分析图,Version,Slide 66,04 August 2020,事故案例 受伤：一位员工从梯子上掉下，摔断了胳膊并且造成轻微脑震荡 时间：2005年8月29日上午7:45 地点：仓库 事故描述：李平，最近提升的仓库监督，正在根据新的“消防安全要求”安装一个新的疏散出口标志。在最近的仓库扩建中，新建了一排仓库。最近，消防局在验收检查中提出了这个问题，李平想尽快整改完成。早上上班时间之前，李平到达了现场准备安装标志，而夜班工作人员仍在将货物用叉车堆放到货架上。他将梯子架在两行货架之间靠近走廊拐角处，然后爬上梯子，站在梯子顶层踏板上正在安装安全标志。此时，一辆叉车从走廊拐角转过来，撞到了梯子。李平从梯子上掉下，胳膊和头部受伤。叉车司机没有受伤，他立即报告了监督和医疗人员。李平说，当时他看到叉车速度很快。,5.2 时间事件链 及 事件和状态分析图,Version,Slide 67,04 August 2020,根据“证据收集卡”整理“时间事件链”，可以在白板上、墙壁或布台上先整理草图，再利用计算机或软件作最终整理。,图5.5 时间事件链分析草图,5.2 时间事件链 及 事件和状态分析图,Version,Slide 68,04 August 2020,图5.6 利用证据收集卡整理时间事件链,5.2 时间事件链 及 事件和状态分析图,Version,Slide 69,04 August 2020,图5.7 利用不同颜色的证据收集卡整理时间事件链,5.2 时间事件链 及 事件和状态分析图,Version,Slide 70,04 August 2020,表 时间事件链,5.2 时间事件链 及 事件和状态分析图,Version,Slide 71,04 August 2020,图5.8 事件和状态分析图,5.2 时间事件链 及 事件和状态分析图,Version,Slide 72,04 August 2020,“时间事件链（表）”和“事件和状态分析图”的主要作用： 对事故中的事件和状态按时间分解 对事实的确认和验证 找出时间事件链中存在的缺口 识别和找出事故的多重原因 避免仅靠记忆来整理资料 有助于完成书面报告,6 识别关键起因,Version,Slide 73,04 August 2020,6.1关键起因的三个条件 接下来要做的工作非常关键，那就是要在时间事件链中识别那些“关键起因”。关键起因可以是“事件”或“状态”。判别某个事件或状态是否为关键起因，有三个条件： 是负面“事件”或意料之外的“状态”，影响事故的进展 如果该事件或状态不存在，事故可以消除或减少损失程度 该事件或状态是已识别的时间事件链中的一个环节 事件：事件是行动或者在某项活动中发生的事情，可以是正面的或反面的。如监督人员对员工的一个督促电话、某项动作或者某项工作安排等。 状态：是指与事故有关的环境条件，如：操作条件压力、温度、天气、设备状况、作业场所等。,6 识别关键起因,Version,Slide 74,04 August 2020,6.2应用事件和状态图分析,图6.1 事件和状态分析图,6 识别关键起因,Version,Slide 75,04 August 2020,6.2应用事件和状态图分析,关键起因,6 识别关键起因,Version,Slide 76,04 August 2020,6.3 其他分析方法 依据导致故障与危险的事故性质，事故调查与根源分析技术主要有4类： 综合原因分析根源分析表(挂图) 变更分析 防护屏障分析 树分析,6 识别关键起因,Version,Slide 77,04 August 2020,图6.2 分析技术的流程图,6 识别关键起因,Version,Slide 78,04 August 2020,表6.1 各类分析方法对比,Version,Slide 79,04 August 2020,第三篇,第三篇 如何进行根源分析,Version,Slide 80,04 August 2020,7 根源分析流程,Version,Slide 81,04 August 2020,7.1 三层原因分析 根源分析阶段的主要任务是对每项“关键起因”展开三层原因剖析： 针对每一个关键起因，分析直接原因（行为类和状态类） 针对每一个直接原因，找出间接原因（个人因素和工作因素） 针对每一个间接原因，识别系统原因（管理系统的缺陷）,员工、工具和设备层,监督 管理层,公司 决策层,表7.1 事故原因及责任等级,Version,Slide 82,04 August 2020,7.2 综合原因分类,7.2 综合原因分类,Version,Slide 83,04 August 2020,结合5.2节案例中在6.2节中识别出的关键因素，对照根源分析挂图来分析： 关键事件1：李平将梯子架在走廊拐角 可能的直接原因是什么？ 可能的间接原因是什么？ 可能的系统原因是什么？,7.3 根源分析技巧,7.3 根源分析技巧,Version,Slide 84,04 August 2020,7.3 根源分析技巧,Version,Slide 85,04 August 2020,Version,Slide 86,04 August 2020,在大多数事故中，“变更”(或变化)问题有时是事故的主要原因。虽然，“变更”及“变更管理”是体系持续改进的必要组成，但是没有处理好，它也可能变成负而的影响。“变更”是可以计划、预测或管理的，也可以是不需要的或意外的。变更分析是一门分析导致事故的变化及其影响的技术，可与其他的分析技术结合或单独应用。,8 变更分析,Version,Slide 87,04 August 2020,变更分析方法就是将导致事故的事件事或状态顺序与类似的无事故的事件或状态顺序进行比较。变更分析的主要观点是，运行系统中与能量变化和相应的的变化失误是事故发生的根本原因，没有变化就没有事故。 变更分析的基本方法是，以现有的、已知的系统为基础，研究计划中和实际存在的变化，分析每个变化单独或者和若干个变化共同对系统产生的影响，并据此提出相应的防止事故的措施。 变更有两个最基本的性质： 1）一旦发生变更，绝大多数情况将不可能恢复到原来的状态； 2）变更所产生的影响随时间呈指数变化。,8.1 变更分析原理,Version,Slide 88,04 August 2020,变更的类型很多，常见的变更有： 时间变更：这是指从某过程，如化学反应因超时或少时可能产生的变化。 技术变更：新设备、新工艺的引进，特别是那些复杂或危险性大的工艺、设备、产品、原材料等引起的变化。 人的变更：这种变化包括许多方面，但主要影响人从事某项工作的能力。 社会变更：主要指那些与操作人员工作或生活相关的社会环境变化。 组织机构变更：由于人员调动、机构改变引起的变化。 操作参数变更：在生产过程、操作方式、管理程序等方而的变化。,8.1 变更分析原理,Version,Slide 89,04 August 2020,基本的变更分析顺序如下所示：,8.1 变更分析原理,Version,Slide 90,04 August 2020,在一个由4缆组成的工作表上进行变更分析：,8.2 变更分析步骤,Version,Slide 91,04 August 2020,8.3 案例分析,Version,Slide 92,04 August 2020,9 防护屏障分析,9.1 防护屏障分析原理 防护屏障分析的目的是识别和分析与事故有关的安全屏障或保护措施。“危险-防护屏障-目标”分析，考虑潜在的危险和潜在的伤害目标、评估防护屏障或其他安全措施及其正确性。,Version,Slide 93,04 August 2020,9.2 防护屏障分析步