手术室重点科室院感管理质量评估细则.doc

手术室重点科室院感管理质量评估细则评估项目评 估 要 素分值评 估 方 法评 分 标 准建筑布局 建筑布局合理，三区划分明确，标志明显，人流、物流、洁污分流流程合理。设无菌、隔离手术间，每一手术间仅限一张手术床。 10现场查看布局不合理扣2分，无隔离手术间扣2分，其他一项不符合要求扣1分。管理制度 有制定针对手术室特点的医院感染管理制度、工作流程、操作规范，并严格遵守医院感染管理制度、无菌技术操作规程和标准预防措施。10现场核查资料及现场查看执行情况资料一项不符合要求扣2分，现场发现一人违反操作规程扣1分。环境卫生环境卫生学管理、医务人员操作过程管理符合卫生部手术部医院感染预防与控制技术规范的要求；手术室的卫生用具应严格分区使用，并有明显标志。10现场查看一项不符合要求扣1分。无菌物品使用手术使用的无菌医疗器械和敷料等用品应符合要求。20现场查看（1）手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到无菌，无菌物品存放于无菌物品储存区域；（2）一次性使用的无菌医疗器械、器具不得重复使用； （3）接触病人的麻醉物品一人一用一消毒或灭菌；（4）医务人员使用无菌物品和器械时，应当检查外包装的完整性和灭菌有效日期，包装不合格或者超过灭菌有效期限的物品或肉眼可见污垢的器械、敷料和物品不得使用；（5）进入无菌区域的物品、药品，应当拆除外包装后进行存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理。（6）使用后的手术器械原则上应交由中心供应室统一处理。凡老的建筑布局中手术室已设置有处理器械的功能则必须达到标准要求。（7）腹腔镜、关节镜等清洗、灭菌设备配置符合要求，清洗和操作规范，灭菌达标，记录详实。一项不符合要求扣2分。手卫生手卫生设施及医务人员手卫生符合外科手卫生设施与外科手消毒的要求。101.看刷手间设施2.查至少2名医务人员洗手操作。一处达不到要求扣1分，一人操作不规范扣2分。特异性感染及传染病的处理特异性感染及传染病手术处理符合要求。患者择期手术前应做有关传染病筛查，手术通知单上应注明感染情况。传染病患者或其他需要隔离的患者手术应当在隔离手术间进行。手术时严格执行标准预防原则并根据致病微生物的传播途径采取相应的隔离措施，加强医务人员的防护，手术结束后，应对手术间环境及物品、仪器等进行终末消毒。101查看手术通知单、手术登记本。2现场查看、提问至少2名医务人员关于特异性感染或传染病手术后的处理。1择期手术术前未做有关传染病筛查的扣10分；不能提供手术通知单或相关手术登记本不得分。一例未注明感染情况扣1分，传染病或需隔离患者手术未在隔离手术间进行或特殊情况在无菌手术间进行而未有警示标识不得分。21人回答不正确扣1分。手术室监测手术室的各项监测有登记、监测结果符合要求，对不达标有处理措施及记录。101.查看手术室各种监测资料。2.现场监测含氯消毒液、戊二醛等。一项不符合要求扣1分。废弃物处理手术后的废弃物严格按照医疗废物管理条例及有关规定进行分类、处置。10查看分类、收集的情况及交接登记本。一项不符合要求扣1分。洁净手术部的管理洁净手术部的管理、质量评价及监测工作应当达到相关规范的要求10现场查看。（1）进入洁净手术部的人员应当更换手术部专用产尘少的工作服；（2）洁净手术部各区域的缓冲区，应当设有明显标识，各区域的门应当保持关闭状态，不可同时打开出、入门；（3）医务人员应当在气流的上风侧进行无菌技术操作，对空气产生污染的操作选择在回风口侧进行；（4）洁净手术室温度应在2025；相对湿度为40%60%；噪声为4050分贝；洁净手术室在手术中应保持正压状态，洁净区与相邻洁净区的静压差应符合标准（、级8Pa；、级5Pa；洁净区对非洁净区10Pa）；（5）洁净手术部的净化空调系统应当在手术前30分钟开启； （6）洁净手术部的净化空调系统应当连续运行，直至清洁、消毒工作完成；-级用房的运转时间为清洁、消毒工作完成后20分钟，-级用房的运转时间为清洁、消毒工作完成后30分钟；（7）洁净手术部每周定期对设备层的新风机组设备进行彻底清洁，每两周对净化机组设备进行彻底清洁，并进行记录；（8）消毒气体、麻醉废气的控制排放，应单独系统排放或与送风系统连锁的装置，不可回风进入循环。查看相关监测、质量评价资料。（1）洁净手术部投入运行前，应当经有资质的工程质检部门进行综合性能全面评定，并作为手术部基础材料存档；（2）每天可通过净化自控系统进行机组监控并记录，发现问题及时解决；（3）每月对非洁净区域局部、净化送、回风口设备进行清洁状况的检查，发现问题及时解决；（4）每月对各级别洁净手术部手术室至少进行1间静态空气净化效果的监测并记录；（5）每半年对洁净手术部进行一次尘埃粒子的监测，监控高效过滤器的使用状况并记录；（6）每半年对洁净手术部的正负压力进行监测并记录。现场查看部分一项不符合要求扣0.5分。未经第三方有资质的工程质检部门进行综合性全面评定，洁净手术部即投入使用者，应要求其立即补办相关手续，同时暂停使用手术间。其他相关监测资料一项不符合要求扣1分。重点科室院感管理质量评估细则重症医学科评估项目评 估 要 素分值评 估 方 法评 分 标 准布局和设施1.局合理，符合功能流程（人流、物流），功能区域划分明确。5现场查看1.位、 面积等。2.查工作人员、病人和污物通道。3.能区域划分明确。1.床占地面积少于15m2，床间距小于1米扣0.5分。2.通道不合理扣1分。3.疗室、清洗消毒室、卫生处置室未独立扣0.5分。2.CU内具备空气净化系统，温湿度、通风、采光符合标准要求。5现场查看温度维持在（241.5）。湿度50601.空气净化系统扣3分。2.光、通风不好扣0.5分。3.场空气有异味扣0.5分。4.内温湿度不符合要求扣0.5分。3.手设施完善。5现场查看洗手设施1.感应式水龙头流动水洗手设施扣1分。2.床未配备快速手消毒液一处扣0.5分。4.CU内配备隔离病房1间。5现场查看隔离病房设置1.隔离病房扣3分。2.置有缺陷一处扣1分。制度及人员管理1.院感染管理制度和预防控制措施完善。有ICU出入室管理制度、医院感染管理制度、消毒隔离制度、呼吸机管道消毒制度、多重耐药菌隔离制度和预防措施等。51.查资料，查现场（抽查2项制度）。1.缺一项制度扣2分,一项制度落实有缺陷一处扣0.5分。2.工作人员入室符合规定。限制探视，确需探视者入室符合ICU规定。5现场查看1.入室前未洗手或手消毒扣1分。2.入室未更衣、换鞋扣1分。3.工作人员因事外出，未更衣或穿外出衣扣0.5分。4.探视者未换鞋、穿隔离衣、戴口罩扣0.5分。3.医务人员熟悉本科消毒灭菌效果、环境卫生学质量控制标准。51.查资料2.现场提问科室院感兼职人员，本科室消毒灭菌效果、环境卫生学质量控制标准。1.科室消毒灭菌效果、环境卫生学质量监测资料不全扣0.1分2.相关人员消毒灭菌效果、环境卫生学质量控制标准不掌握扣1分；部分不知晓扣0.5分。4.病人安置符合要求。5现场查看病人安置情况。1.特殊感染病人未单独安置扣1分。2.特殊感染病人床旁或门口无标记扣0.5分。医疗操作流程管理1.重症或其他原因不能下床活动的病人体位符合要求。5现场检查病人体位。1.如无禁忌症病人应采取半卧位（床头抬高3045度），病人体位不符合要求每发现1例扣0.5分。2.各项医疗操作严格执行无菌技术操作和手卫生规范。5现场查看，如现场无病人，随机提问科室医护人员无菌技术操作原则和手卫生规范。1.各种侵入性操作时，没有戴口罩、帽子、穿无菌衣、戴无菌手套和铺大铺巾，治疗和操作前后没有洗手或快速手消毒等，发现违反无菌操作一例扣1分。2.接触每位病人没有卫生洗手或快速手消毒，或接触同一病人的不同部位没有做到从洁到污程序，发现一例扣0.5分。3.提问无菌技术操作原则和手卫生规范不知晓扣0.2分；部分知晓扣0.5分3.落实呼吸机相关性肺炎的预防措施。51.现场检查呼吸机相关性肺炎预防措施的落实。2.抽查病历，了解是否每天评估撤除呼吸机/人工气道的指征。如现场无病人，随机抽考医护人员。1.呼吸机管路没有一人一用一消毒扣1分。2.呼吸机管路用后未送供应室清洗消毒扣1分。3.呼吸机管路未做到有污染及时更换扣0.5分。4.冷凝水未及时倾倒扣0.5分。5.病历记录没有每天评估撤除呼吸机/人工气道的指证扣0.5分4. 落实导管相关性血行感染的预防措施。51.现场检查导管相关性血行感染预防措施的落实。2.抽查病历，了解是否每天评估拔除导管指征。如现场无病人，随机抽考医护人员。1.敷料和导管没有按不同材质要求定时更换扣0.5分。2.穿刺点有红肿热痛、脓性分泌物等感染症状扣0.1分。3.有创导管拔除时未做细菌培养扣0.5分。4.病历记录没有每天评估拔除导管指征扣0.1分。5.落实留置尿管相关性感染的预防措施。51.现场检查留置尿管相关性感染预防措施的落实。2.抽查病历，了解是否每天评估拔除尿管指征。如现场无病人，随机抽考医护人员。1.尿道口红肿热痛、脓性分泌物等感染症状扣0.5分。2.尿管拔除时未做细菌培养扣0.5分。3.病历记录没有每天评估拔除尿管指征扣0.5分。6.落实多重耐药菌感染和MRSA感染或定植的隔离措施。51.从微生物室的检验结果，追踪多重耐药菌感染和MRSA感染或定植病人，了解病区是否有相应的消毒、接触隔离标识等制度和措施落实情况。2.如现场无感染病人，随机抽考医护人员对耐药菌感染的相关制度及隔离措施。1.没有隔离制度和措施扣1分。2.有制度但措施实施不到位扣0.5分。3.没有耐药菌标识扣0.1分。4.医护人员对耐药菌感染的相关制度及隔离措施掌握不全扣0.2医疗废物管理 落实医疗废物管理条例。10现场查看。1.医疗废物收集、暂存、转运、登记一处不符合要求扣0.2分。2.医疗废物未按要求分类收集扣0.2分。医院感染监测管理医院感染监测报告制度的落实。20查资料，查现场。1.科室没有医院感染管理兼职人员扣5分。2.科室没有医院感染爆发应急机制扣1分。3.迟报或漏报医院感染病例1例扣0.5分。