产房重点科室院感管理质量评估细则.doc

产房重点科室院感管理质量评估细则评估项目评估要素分值评估 方 法评分标准医院感染管理制度医院感染管理制度5查看医院感染各项管理制度及相关资料。无专科制度扣5分，缺一项扣1分，相关资料不全扣2分。布局流程与环境管理1.布局流程及手卫生设施15现场查看1.布局流程2.功能用房3.手卫生设施1.布局不合理扣5分，分区不明确扣3分。2.无三通道扣2分。3.缺隔离待产室、产房各扣1分，其它功能辅助用房缺一个扣1分。4.手卫生设施一项不符合要求扣1分。2.产房环境卫生学监测达标10现场查看1.环境设置2.温湿度（温度24 26 ，湿度55%65%）3.查资料1.环境设置（地表、墙面光滑无裂隙，有良好排水系统）一项不合格扣2分。2.分娩室内无温湿度计扣0.5分，温度或湿度一项不符合要求扣1分。3.室内无空气消毒设备扣2分。4.未进行月监测扣5分，监测不达标无整改措施记录扣1分。无菌技术操作规范和医院感染控制措施落实1.人员管理101.查看入室制度、流程及落实情况1.无入室制度、流程一项扣1分。2.工作人员入室前未洗手、更衣、戴帽、换鞋，任何一项扣1分。3.发现有患皮肤感染或其它传染疾病的工作人员进入产房，一人扣2分。4.产妇未更衣或换鞋各扣1分。5.特异性感染或未行产检的产妇未安排在隔离待产及分娩各扣2分。2.抽考医生、护士、护工医院感染相关知识一人不能正确回答扣2分，回答不全扣1分。2.医疗用品管理25现场查看1.医疗用品贮存不符合要求扣3分。2.灭菌物品过期扣10分。3.一次性医疗用品重复使用扣10分。4.医疗用品使用后处理、交接流程不符合要求扣2分。5.使用潮湿包，或有血渍、锈渍器械扣2分。6.可重复使用的复苏设备使用后未进行消毒或灭菌扣1分。7.吸痰、吸氧装置及吸引连接管未清洁或干燥保存扣1分。8.洗手刷和消毒毛巾未做到一人一用一灭菌扣1分。9.接送车使用后未做处理扣2分、未按要求一人一换中单扣1分。3.使用中的消毒剂5现场查看1.消毒剂过期扣5分。2.随机监测含氯消毒液、戊二醛等的浓度，一项不符合要求扣2分。4.各项医疗操作严格执行无菌技术操作10现场查看，如现场无病人，随机提问科室医务人员。1.接生或手术前无外科刷手扣10分，各项诊疗操作前后未洗手或快速手消毒扣1分。2.违反无菌技术操作规程一项扣3分，医务人员回答提问不正确扣2分。5.医务人员职业防护10现场查看1.防护用品配备2.标准预防的措施执行情况3.职业暴露上报流程及执行记录1.无防护用品扣2分（如隔离分娩室应备有个人防护用品如：水鞋、防护服、防护眼镜等）。2.未执行标准预防或提问回答不正确扣3分。3.无上报流程扣3分，有流程未执行扣2分。医疗废物管理1.医疗废物分类2现场查看1.医疗废物分类不符合要求，一项扣2分。2.医疗废物贮存3现场查看1.医疗废物处理流程不符合要求扣1分。2.交接记录不全扣1分。3.锐器盒无注明启用时间扣1分。4.有启用时间而贮存超过48小时扣1分。3.胎盘处置51.查看现场2.查病历1.胎盘处理方法不正确扣2分。2.分娩病人数与胎盘处理记录不符合扣1分。3.抽查3份带走胎盘病人病历，1份病历无签字扣1分。