运行病历书写质量评估表.doc

运行病历书写质量评估表 评估项目和时间要求标准分值扣分说明立即完成麻醉记录4术后医嘱2抢救记录（特殊情况6小时内补记）3危、急、重病例的各项医疗活动记录（含会诊记录）3转出记录（紧急情况除外）3手术安全核查记录3手术清点记录3术后首次病程记录3交班记录32h普通病人的处置28h普通病人的首记4术前术前上级医师查房记录3术前小结3大型手术术前讨论记录3麻醉术前访视记录3术后连续三天病程记录3麻醉术后访视记录324h更改治疗方案及重要医嘱记录2诊疗操作记录3病情变化记录）2普通病人的入院记录4手术记录4病例讨论记录3接班记录2各项特检和检验结果分析记录2死亡记录或出院记录3转入记录、阶段小结348h普通病人的会诊记录2上级医师查房472h上级医师查房入院连续三天病程记录31周三级医师查房3死亡讨论3其他（字迹潦草、不规范修改、拷贝、无知情同意书等）6最后得分注：1、完成时限根据病历书写规范的要求计算时间起点。2、存在二项以内带“”标记项目缺陷的，标准分值调整为90分。3、存在“”标记项目缺陷或存在三项以上（含三项）带“”标记项目缺陷的，标准分值调整为75分。4、最后得分=标准分-扣分分值。