麻风病防治核心知识知晓率调查问卷.pdf

麻风病防治核心知识知晓率调查问卷问卷编号：国标 码：调查地点 : 省市县（市、区）镇(街道）村调查对象 : 城市居民农村居民高中生初中生密切接触者您好！我们正在进行一项调查，目的是了解人们对一些健康问题的认识，以此来改进工作。本次调查不记名，我们会对您的回答保密。希望您的回答是您个人的真实认识程度，调查结束后我还可以为您提供健康问题的咨询，希望您能够支持我们的工作，谢谢！一、基本信息A1 、性别：男女A2 、年龄岁A3 、民族A4 、文化程度：文盲小学初中高中或中专大专及以上A5 、职业：服务人员农民工人专业技术人员商贸人员学生公务员及干部其他A6 、您通过哪些途径得到麻风病核心知识（可多选）: 宣传活动电视广播报刊书籍家人、朋友或同事医生咨询宣传材料网络学校讲座11其他12未接触过麻风核心知识二、麻风病防治核心知识问题（请在您认为正确的答案上打“”）B1 、麻风病能否治好？早期能能不能不知道B2 、为什么有人会得麻风病呢？家人遗传传染的其他不知道B3 、接触麻风病人后是否得麻风病？少数人得多数人得不会不知道B4 、下面哪个可能是麻风的早期症状？皮肤斑疹关节疼其他不知道B5 、怀疑得了麻风，到哪个科看病？内科皮肤科其他科不知道B6 、如何预防麻风病的畸残？早诊早治手术无办法不知道B7 、麻风病的治疗要收费吗？自费报销部分不收费不知道调查员签字：调查组负责人签字：督导员签字：调查日期：年月日