老年友善医疗机构评价标准(综合医院、中医医院、中西医结合医院、康复医院、护理院适用).pdf

2020 年北京市老年友善医疗机构评价标准（试行）1. 老年友善文化（15 分）条 目评价内容评价方法1.1 文化建设（3 分）1.1.1在医疗机构愿景或文化中有致力于提升老年人健康、尊严或鼓励老年人参与的内容（ 2 分）查看医院网站上的医院文化板块查阅医院宣传资料、 院徽、院标等上有无体现尊老、敬老、爱老的文化内容1.1.2在职工手册、行为守则等规范中有对老年人态度、行为、礼貌用语等的要求（ 1 分）查看医院职工手册、 宣传材料等上有无相关内容1.2 友善氛围（5 分）1.2.1医疗机构工作人员能以尊敬的态度、易懂的语言、清晰的文字或图片与老年人交流（ 1 分）现场观察工作人员与老年患者的沟通方式，访谈病人及家属的满意度1.2.2 在院内开展尊老、助老、护老等活动，老年人就医受到尊重（1 分）实地巡查门、急诊引导老人就诊、检查、取药等情况1.2.3 在院外开展尊老、爱老、孝老等宣传义诊活动（1 分）查阅义诊活动的记录、图片和宣传报道1.2.4以方便老年人阅读或浏览的方式向老年人公示各类便民服务信息，包括但不限于服务时间、收费标准和服务流程等（1 分）查看门诊触摸屏、 专家介绍、 服务流程和物价公示等1.2.5有针对老年患者的就医指导制度，并向老年患者及家属提供就医指导（1 分）查阅相关资料1.3 健康宣教（3 分）1.3.1 有针对老年人的健康教育制度（1 分）查看健康宣教制度和相关活动记录1.3.2 向老年人及家属提供健康宣教服务（2 分）查看门诊大厅等显著位置是否有针对老年人的健康宣教手册和宣传折页等1.4 社会工作与 志 愿 者 服（4分）1.4.1有专职社工（社会工作者）和医务社工为老年人开展服务的相关规章制度，并为老年人提供服务（2 分）查看相关的组织机构、制度职责和记录1.4.2有关于志愿者及志愿服务的管理制度；有为老年人提供导医、陪伴等志愿服务；有老年志愿者、离退休医务人员等的积极参与（2 分 ）察看导诊台、 自助挂号机、 服务台等处自愿者的服务情况， 查看招募志愿者或离退休人员的信息资料2. 老年友善管理（15 分）条 目评价内容评价方法2.1 保障机制（4 分）2.1.1 有老年友善管理相关规章制度和组织领导架构，并将老年友善医疗机构建设纳入医疗机构评价体系（1 分）查看规章制度、评价体系等相关文件2.1.2 有老年友善医疗机构建设的年度工作计划、总结、督导检查记录和整改措施（ 2 分）查看相关计划及工作记录2.1.3 有落实老年友善医疗机构建设的经费（1 分）查看相关经费预算、相关支出凭证2.2 管理与培训（8 分）2.2.1 建立具有老年医学特点的管理制度及服务模式，并具体实施，其中应包括老年综合评估、 老年病多学科整合管理 （MDT ）、老年综合征和老年照护问题评估与干预等（3 分）查看医务处、护理部等职能部门的相关制度、文件等及工作记录2.2.2 建立涉老科研项目的医学伦理审查制度，并具体实施（社区卫生服务中心如未开展相应科研项目，不扣分）（1 分）查看受试者老人的知情同意书和相关记录2.2.3 组织开展有关老年友善医疗机构建设的全员宣传教育和培训，并将友善文化理念、服务流程、服务态度和照护结果等纳入评价及整改措施之中 (1 分) 查看相关的培训计划、课程表、课件、宣传报道及其他工作记录2.2.4 开展老年医学专业技能培训，医院职工能参与到老年友善医疗机构政策制定、完善和监督工作之中，建立持续改进的机制（1 分）查看相关的培训计划、课程表、培训课件和签到表等，访谈 1-2 名医生的培训情况2.2.5 开展老年护理相关知识和技能的培训（1 分）查看相关的培训计划、课程表、培训课件和签到表等，访谈 1-2 名护士的培训情况2.2.6 开展老年心理学、社会学、与老年人沟通交流技巧等方面的培训（1 分）查看相关培训资料，在门、急诊观察医护人员与老年患者交流的情况2.3 分级诊疗（3 分）2.3.1 有负责老年患者转诊管理的部门和相关规章制度，并有相关实施记录（ 1 分）查看转诊管理部门的制度、职责和服务流程2.3.2 参与区域医联体、医养联合体建设（1 分）查看医联体、医养联合体建设的相关文件，巡查和分析医院各病区的管理模式2.3.3 建立与养老机构或社区卫生服务机构之间双向转诊的流程及规范，并具体实施 / 社区卫生服务中心与辖区养老机构签订合作协议，并按协议提供服务。（ 1 分）查看相关的合作协议和协作记录3. 老年友善服务（一） （40 分）（综合医院、中医医院、中西医结合医院、康复医院、护理院适用）条 目评价内容评价方法3.1 老年医学科设置（4分）3.1.1 设置独立的老年医学科（ 1 分）查看相关制度和组织结构，提取市卫生信息中心北京市医疗统计工作月报表数据3.1.2 设置有老年医学科的门诊、病房和综合评估室（3 分）实地察看老年医学科门诊、病房和老年综合评估室3.2 就医服务（9 分）3.2.1 建立方便老年患者的门、急诊就医服务流程（1 分）现场查看3.2.2 能够体现为失能、 75 岁以上老年患者提供优先挂号、就诊、检查和取药的四优先服务，并按流程为老年患者提供服务（2 分）查看服务窗口和信息系统能否实现对高龄老年人的四优先服务（优先挂号、优先就诊、优先检查和优先取药）3.2.3 为老年患者提供辅具、用品用具和其他便利等服务（1 分）查看门急诊或病区是否提供助行器械等辅具，了解辅具管理人员是否充分认识辅具适配的意义和作用3.2.4在门急诊、住院病区有移乘设备（如轮椅、平车等）供老年患者使用（ 1 分）现场查看实物和相关记录3.2.5 设立老年患者就医绿色通道（1 分）查看住院服务中心的相关制度、服务流程，观察老人入院办理情况，查看是否有清晰的入院告知3.2.6 为老年患者制定出院计划和出院宣教材料（1 分）查看出院服务中心的相关制度、服务流程，访谈患者，查阅病历和电子病历系统3.2.7门急诊有专人主动为老年患者提供包括但不限于就医咨询、分诊、导医等服务，有专人辅助老年患者使用智能化设备（1 分）实地现场查看，并查阅相关记录3.2.8 设有人工窗口及人工服务设施（1 分）现场查看3.3 老年综合评估和风险防范（ 9 分）3.3.1 在老年医学科门诊或内科门诊开展老年综合评估服务（1 分）观察门诊医生开展老年综合评估的情况3.3.2 在老年医学科病房开展老年综合评估服务（1 分）随机抽查老年医学科病房的3-5 份病历，看老年综合评估实施情况，现场抽查医护人员各1 名对老年住院患者综合评估的熟练程度 （MMSE 和 ADL) 3.3.3在老年医学科及以老年患者为主的病房开展多学科整合管理服务（1 分）抽查科室病历，查看老年病多学科整合管理服务的开展情况3.3.4 为住院和门诊老年患者提供临床药学咨询服务（1 分）查看临床药师资质证书；查阅临床药师参与用药指导的日常工作记录；了解药物咨询门诊的开展情况，查阅咨询记录3.3.5 为住院老年患者提供老年营养服务（1 分）实地考察临床营养科，了解营养服务开展情况3.3.6对住院老年患者进行高风险状态的筛查，尤其是对跌倒、肺栓塞、误吸和坠床等情况， 应建立风险防范措施与应急处置方案（1 分）查看门急诊、住院部有无对老年患者高风险状态的筛查方案、评定标准、防范措施和应急预案；现场查看门急诊、住院部各2 名患者，是否有高风险状态的标识3.3.7建立评估知情告知制度，告知内容应包括评估结果、影响因素和照护计划等（ 1 分）查阅医院知情告知制度；查阅2 份病历，看其知情告知制度的执行情况3.3.8 老年患者及其家属参与诊疗与照护计划的制定（1 分）访谈患者及其家属，了解参与照护计划制定的过程和效果3.3.9 对特殊老年群体，如失独、空巢、独居等老人，制定持续照护计划，建立预立医嘱和监护人签约制度；在这些患者遇到手术等特殊情况时，监护人能及时发挥作用（1 分）查看相关规定和执行情况3.4 老年综合征 管 理 （ 10分）3.4.1至少应有防治老年人痴呆、抑郁、吞咽困难、尿失禁、便秘和睡眠障碍等老年综合征的评估与干预措施，并提供规范化的服务（6分）查阅老年常见疾病的管理文件，并在临床工作中得到规范化的应用3.4.1 至少应有老年人多重用药、营养不良、慢性伤口（包括褥疮）和下肢深静脉血栓等老年常见照护问题的评估与具体干预措施，并提供规范化服务（ 4 分）查阅相关管理文件，并在临床工作中得到实际的应用3.5 老年专科服务（ 8 分）3.5.1开设老年护理门诊，提供慢性伤口护理、管路维护等老年专科护理服务（ 2分）实地考察护理门诊；查看护理门诊记录3.5.2 开设康复医学门诊，提供住院康复和日间康复等服务（2 分）实地查看康复科门诊；实地考察中期照护病房（康复病房）、 日间康复病房， 了解中期照护服务情况3.5.3独立提供或与养老机构、社区卫生服务机构合作提供老年长期照护服务（ 2分）查看相关资料和执行情况3.5.4宣传和引导老年患者建立生前预嘱或医疗预嘱，为临终患者提供舒缓治疗与临终关怀服务（2 分）开展死亡教育，有相关的宣传材料和活动记录；有安宁疗护服务的病房或病床3. 老年友善服务（二） （40 分）（社区卫生服务中心适用）条 目评价内容评价方法3.1 基本医疗服务（14 分）3.1.1 建立方便老年患者的就医服务流程，为老年人提供三优先服务，即优先就诊、优先出诊、优先建立家庭病床，并按流程为老年患者提供服务，建立失能、75 岁及以上老年患者就医绿色通道（ 4 分）现场查看就医服务流程察看三优先的服务情况查看家庭病床建立的相关资料考察老年患者绿色通道情况3.1.2 可提供远程医疗、远程会诊等服务，并有相应的服务流程（2 分）查看现场和业务记录3.1.3 执行留观、入院、出院、转院、家庭病床制度，并有相应的服务流程(2 分) 查看相关制度与业务记录3.1.4 为老年人规范开展上门服务工作，并有相应的服务流程(2 分) 查看相关制度与业务记录3.1.5 为失能老年人提供“送药上门”服务（2分）查看相关制度与业务记录3.1.6 开设药物咨询窗口服务， 为老年人开展多重用药的评估、咨询、指导服务（2 分） 查看现场和业务记录3.2 老年健康服务（16 分）3.2.1 规范开展老年人家庭医生签约服务，签约率达到90% （4 分）查看工作记录和网络后台数据3.2.2 针对签约老人开展疾病评估与高风险状态评估，建立老年综合评估制度， 提供老年综合评估服务（ 2 分）查看工作记录3.2.3 针对签约老人开展老年综合征（如跌倒、认知障碍等问题）的评估，并针对评估结果开展相关预防与管理工作（2 分）查看工作记录3.2.4落实国家基本公共卫生服务项目，按照规范为辖区老年人提供居民健康档案管理、慢性病患者健康管理、中医药健康管理、老年人健康管理等服务（8 分）查看工作记录和网络后台数据3.3 老年专科服务（10 分）3.3.1 开展老年护理、康复服务，并有相应的服务流程（4 分）查看文件资料和相关工作记录3.3.2 为社区或居家老人提供老年长期照护和安宁疗护服务（2 分）查看工作记录3.3.3 为老年人提供多层次、多样化的老年专科服务，如至少提供营养咨询、安宁疗护等服务（ 4 分）查看文件资料和相关工作记录4. 老年友善环境（30 分）条 目评价内容评价方法4.1 交通与标识（7 分）4.1.1 在门急诊和病区主出入口设有无障碍通道（1 分）巡查门、急诊和病区主出入口4.1.2 应有适老化设施和无障碍设施（ （1 分）巡查门、急诊大厅和病区，设施应符合无障碍设计规范 (GB50763 ）的有关要求4.1.3 在机构主要出入口处有方便老年人上下车的临时停车区和安全标识（ 1 分）巡查临时停车区、限速、禁止鸣笛、急转弯、减速带等标识4.1.4 在台阶、坡道、转弯处有安全警示标志，坡度适宜（1 分）巡查门、急诊和病区的各种通道4.1.5 主要道路岔口处、建筑主出入口处、建筑内各楼层通道分叉显眼处、电梯内外按钮，均应设有颜色醒目、较大字体、简单易懂的标识（ 1 分）重点巡查标识的数量和质量情况4.1.6 标识要安装在适当的高度和位置，使轮椅和行走者都能看到（1 分）重点巡查标识安装的位置和高度是否合适4.1.7 小标识牌字体大小至少应不小于30mm ，大标识牌字体应不小于 60mm ；标识颜色对比明显， 字体和材质基本统一， 导引图上标明有当前位置（ 1 分）重点巡查标识的颜色、材质、字体和导引图是否合适4.2 建筑与环境（15分）4.2.1 机构内部环境整洁，建筑物以暖色调为主（1 分）重点巡查医院室外环境、楼宇分布和颜色搭配情况4.2.2 院内地板防滑、无反光，区域连接处平顺、无高低差（1 分） 重点巡查医院地面建筑情况4.2.3 地面、墙面、家具不使用夸张的几何图案和斑纹（1 分）重点巡查医院各种建筑物上的几何图案是否合理4.2.4 地板、扶手、房门与墙壁采用高对比颜色，便于识别（1 分） 重点巡查医院各种建筑设施的颜色组合情况4.2.5 病房区域照明均匀充足，无眩光，病房内设置有夜灯（1 分） 重点巡查病房灯光照明情况4.2.6 病房及公共区域窗户均安装行程限位器，有遮阳装置（1 分） 重点巡查病房内的窗户情况4.2.7 病室装配有时钟、日历和提示板（1 分）巡查病室内情况4.2.8 病室温、湿度度适中，冬季温度保持在20-25 之间，夏季节保持在 24-30 之间（ 1 分）监测病室内的温度4.2.9 走道、坡道、楼梯表面有防滑措施，走道、坡道的宽度足以让两个轮椅并行通过（ 1 分）重点巡查病室外、楼宇内各种通道是否宽敞和无障碍4.2.10 长的走道、坡道间隔、长楼梯拐角处设有休息区或休息椅 （1分）巡查门急诊、病区等处休息区的配置情况4.2.11 楼梯和走廊两侧安装有扶手， 有坡道的地方至少有一侧安装扶手（ 1 分）巡查各处扶手安装情况4.2.12 易从主入口和重要通道进入电梯，电梯三面安装扶手， 电梯门、电动门自动阻尼延时4 秒（1 分）重点巡查医院电梯门开合时间是否适合于老年人4.2.13 公共区域设置有无障碍卫生间或无性别卫生间（1 分）巡查公共区域卫生间的配置情况4.2.14 卫生间门的宽度满足轮椅进出尺寸要求，遇紧急情况时门可从外面打开；卫生间内应有足够的空间保证轮椅转弯（1 分）重点巡查病房和公共区域卫生间的安全设施和空间大小4.2.15 设有老年医学科住院病房的，每护理单元应设置集中浴室，浴室设施能满足自理、半失能和失能老年患者的多种需求；浴室内设有马桶和座椅（ 1 分）巡查病区浴室配置和安全设施情况4.3 设施与家具（8 分）4.3.1 病床高度可调，有隔档、减压床垫（1 分）巡查病室内床的配置情况4.3.2病床之间以及病床与家具之间有足够的空间可供轮椅通行（至少为一个轮椅的转弯半径） （1 分）巡查病室内空间大小情况4.3.3 在病床旁边应设置呼叫器及清晰易于使用的床灯开关（2 分） 巡查病室内床旁设施配置情况4.3.4 家具稳固，带轮子的桌椅可制动（1 分） ；重点巡查病室内家具配置情况4.3.5 桌椅应为圆边或在家具尖角、 墙角处安装防撞护角、 防撞条；与周围环境颜色对比明显，桌子高度可使轮椅伸入（1 分）重点巡查病室内家具配置情况4.3.6 软垫座椅应防滑、易清洁，织物图案适宜，色彩与环境对比明显(1 分) 重点巡查病室内家具配置情况4.3.7 座椅应有扶手，椅背向后倾斜，座椅高460-485mm ，深 457-508mm （2分）重点巡查病室内座椅是否适合老年人使用和安全