住院病历模板.pdf
1 / 6 下载文档可编辑姓名：吴小燕性别：女年龄：24岁 民族：汉族文化程度：中专职业：商人职务：无宗教信仰：无电话：1382籍贯：江西省宁都县婚姻状况：已婚单位或地址：宁都县东山坝镇溪边村1组邮政编码： 342800供史人：赖明华系病友之：丈夫可靠程度：基本可靠电话：地址：宁都县东山坝镇溪边村1组所属单位：无联系人：赖明华地址：宁都县东山坝镇溪边村1组电话：1385第 1 次发病，第 1 次住院，入院日期 :2010-11-24 09:29:39门诊诊断：创伤后应激障碍主 诉:遭劫持后失眠、自言乱语、疑人害己4月余。现病史（代） : 患者于 2010年7月2日晚遭人劫持至小轿车内殴打及恐吓40多分钟，患者全身多处受伤，左上侧切牙折断，被其丈夫救出5天后渐出现自言乱语，时称有人要来砍杀她。晚上入睡困难，经常做恶梦，梦见她被劫持的情景。近几月丈夫外出后马上打电话给她丈夫，称她丈夫也被劫持了，不管她丈夫怎么解释她都不相信。经常发呆，经常称有人来抓她，有人来砍她和她家人。一直未治疗，近几日乱语加重，有时称她18岁，还没有结婚。患者整天待在家里，害怕外出，怕黑，要开灯，经常想跳楼自杀，称死了算了，死了以后警察就会去抓坏人，日常生活需家属协助料理。家属特将其送来我院住院治疗。发病以来患者饮食、睡眠差，大、小便正常。无自伤、及冲动性伤人毁物言行。有自杀言行。2 / 6 下载文档可编辑既往史（以往有那些重大疾病史注明发生的时间，治疗情况及转归）:否认“肝炎”“结核”“疟疾”“伤寒”等传染性病史，进行过规律的预防接种，无创伤史，无手术、外伤史，无输血史。无食物、药物过敏史。个人史 : 患者1986年12月10日出生，出生原籍，第 4胎，第 4产，孕 40周, 平产，出生时无窒息 , 母孕期间无特殊病史。无外地久居史，工作及生活环境良好，体格发育正常 , 生活规律 , 无不良嗜好，无工业毒物、粉尘、放射性物质和血吸虫疫水接触史。无冶游史。智力发育良好，无童年不良遭遇。个性特征：合群开朗。病前社会适应可。婚育史 :22岁结婚，孕 1产1，存1。爱人及子女体健。月经史：初潮年龄： 13岁，经期日数： 4-6 天，周期日数： 24-28天，末次月经时间 ( 或闭经年龄 ):2010 年11月19日。家族史 : 家庭经济状况：一般，主要经济来源：经商，家庭结构型：大家庭型（同灶合吃），一家 6口，成员关系：和睦。否认二系三代有精神、神经病史，否认家庭遗传病史及传染病史。否认父母近亲结婚。体格检查T 36.7 P 88次/ 分 R 20次/分 BP 100/70mmHg 发育正常，营养中等，神清合作，自动体位。浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，双瞳孔等大等圆对光反射灵敏。唇无紫绀，左上侧切牙折断，咽部无充血，双侧扁桃无肿大。颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大。双侧胸廓对称，无畸形，心脏无异常，腹部移动性浊音阴性，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。脊柱无畸形。生理反射存在，病理反射未引出，克、布氏征（-）。辅助检查 :心电图正常；脑电地形图大致正常；胸片正常。精神检查3 / 6 下载文档可编辑一. 一般表现：患者意识清晰，在其家属陪同下步入病房，观其年貌相符，衣饰整洁、适时，无奇装异服及怪异行为，患者紧张、害怕，对周围事物十分警觉，四测合作，接触交谈欠合作，多问少答，应答尚切题，对自己的年龄及生日等都记不清，对时间、地点、人物及自我定向力完整存在，患者在病房不与病友交往，不参加工娱活动，多数时间在病房休息，个人生活需家属协助料理，饮食、睡眠差，大、小便正常。二. 认知活动：1、感知觉：与患者交谈时未查及感觉增强、减退、倒错及内感性不适，未查及幻听、幻视及感知觉综合障碍。2、注意力：交谈时患者注意力能集中，未查及随境转移等表现。3、思维：患者接触交谈欠合作，多问少答，应答尚切题，回答问题时语量很少，语速慢，语调低，未查及思维迟缓等，查及被害妄想，交谈摘录如下：问：你叫什么名字？答：“吴小燕。”问：哪里不舒服？答：“不知道。”问：知道这是什么地方吗？答：“医院。”问：我是什么人？答：“医生。”问：为什么来这里？答：（患者不回答）4 / 6 下载文档可编辑问：有哪里不舒服吗？答：（患者不回答）问：睡觉怎么样？答：（患者不回答）问：你为什么蜷缩着身子不敢抬起头来，你害怕什么？答：“我要走，有人来杀我，他们会砍断我的手。”问：谁？谁会来杀你？答：“他们”问：他们是谁？答：（患者不回答）4、记忆力：患者对自己的生日等重要的事都想不起来，远记忆减退，近记忆及瞬间记忆力正常，未查及错构、虚构等。5、智能：患者对一般生活常识了解，能说出相关事物的异同，其计算力、理解力、分析综合及抽象概括能力正常。6、自知力：患者对自己的疾病缺乏认识，但有求治欲望，其自知力不全。三. 情感活动：患者入院后，对周围环境警觉，不敢看人，有人进她房间她就很紧张、害怕，眉头紧锁，表情木然，对医护人员的关心、问候缺乏相应的情感反应。接触交谈欠合作，多问少答，时要求她家人带她走，称有人会来杀她，有人要砍断她的手等等，当谈及伤心的事情或者患者的病情时，患者脸上露出恐惧、痛苦的表情。其面部表情与其内心体验一致，查及情感较迟钝。四. 意志与行为：患者入院后整天躺在床上休息，不参与病房组织的工娱活动，不与其他5 / 6 下载文档可编辑病友交流，时自言乱语，称有人来杀她和她家人，经常发呆，沉默少语，反应较迟钝，日常生活需家属协助自理。无冲动性自伤、伤人、毁物等行为，无自杀行为。未见其有蜡样屈曲，无违拗行为、无刻板言语及刻板动作。病史小结 ：患者吴小燕，女， 24岁，已婚，中专文化，商人，宁都县人，第1次住院。患者于 2010年7月2日晚遭人劫持至小轿车内殴打及恐吓40多分钟，患者全身多处受伤，左上侧切牙折断，被其丈夫救出5天后渐出现自言乱语，时称有人要来砍杀她。晚上入睡困难，经常做恶梦，梦见她被劫持的情景。近几月丈夫外出后马上打电话给她丈夫，称她丈夫也被劫持了，不管她丈夫怎么解释她都不相信。经常发呆，经常称有人来抓她，有人来砍她和她家人。一直未治疗，近几日乱语加重，有时称她18岁，还没有结婚。患者整天待在家里，害怕外出，怕黑，要开灯，经常想跳楼自杀，称死了算了，死了以后警察就会去抓坏人，日常生活需家属协助料理。家属特将其送来我院住院治疗。既往史、个人史、家族史无特殊。体格检查无阳性体征。精神检查：意识清，接触被动，交谈欠合作，多问少答，对自己的生日，年龄等都记不清，时称有人会来砍她和她家人，时称她丈夫被劫持了，不管怎么解释都没用。查及被害妄想，自杀观念，情感反应较迟钝，自知力不全。辅助检查：心电图正常；脑电地形图大致正常；胸片正常。拟诊讨论 ：本例符合 CCMD-3 中创伤后应激障碍诊断标准：1、症状标准：患者病前遭劫持、殴打、恐吓，救出5天后患者经常梦见她被劫持的过程，时称有人来抓她，有人来杀她，查及被害妄想，情感较迟钝。2、严重标准：社会功能受损。 3、病程标准：病程 4月余。4、排除标准：排除情感性精神障碍及其他应激障碍。鉴别诊断： 1、器质性精神障碍：无明显脑器质性疾病依据，可排除。2、6 / 6 下载文档可编辑精神活性物质所致精神障碍：无该类物质摄入史，可排除。3、癔症性精神病：患者虽时常发呆，称有人要杀她家人，但患者无表演性人格基础，且起病在遭遇绑架后，可排除。入院诊断 ：1. 创伤后应激障碍诊断：诊疗计划 ：1、选择西酞普兰片、艾司唑仑片等药抗焦虑及改善睡眠治疗，根据病情变化及时调整用药。2、完善相关检查。 3、予音乐、工娱、心理治疗及文体训练等。 4、请上级医师完善诊疗。5、健康宣教：目前对患者的诊断、治疗及住院相关事项已向患者及其家属详细交代，并嘱患者家属24小时加强监护，患者及其家属表示理解。科主任：主治医师：住院医师：年月日（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
