医院药事管理制度汇编.pdf

52 医院药事管理制度汇编中药注射剂临床使用基本原则1选用中药注射剂应严格掌握适应症，合理选择给药途径。能口服给药的，不选用注射给药；能肌内注射给药的，不选用静脉注射或滴注给药。必须选用静脉注射或滴注给药的应加强监测。2辨证施药，严格掌握功能主治。临床使用应辨证用药，严格按照药品说明书规定的功能主治使用，禁止超功能主治用药。3严格掌握用法用量及疗程。按照药品说明书推荐剂量、调配要求、给药速度、疗程使用药品。不超剂量、过快滴注和长期连续用药。4严禁混合配伍，谨慎联合用药。中药注射剂应单独使用，禁忌与其他药品混合配伍使用。谨慎联合用药，如确需联合使用其他药品时，应谨慎考虑与中药注射剂的间隔时间以及药物相互第六部分药事管理篇53 作用等问题。5用药前应仔细询问过敏史，对过敏体质者应慎用。6对老人、儿童、肝肾功能异常患者等特殊人群和初次使用中药注射剂的患者应慎重使用，加强监测。对长期使用的在每疗程间要有一定的时间间隔。7加强用药监护。用药过程中，应密切观察用药反应，特别是开始 30分钟。发现异常，立即停药，采用积极救治措施，救治患者。药学部安全管理制度54 一、牢固树立“安全第一，预防为主”的思想，严格执行各项操作规程，杜绝差错事故的发生。二、提高质量意识， 准确掌握和熟悉各种药品的性能、用法、用量、临床用药及合理用药方面的知识，确保用药安全有效。三、特殊管理药品，必须严格遵守有关法规、办法，依法管理和使用，尤其是毒、麻药品的管理。四、易燃、易爆药品贮存间应尽可能与一般房屋分离开，且应具备必要的消防、通风设施。腐蚀性药品和化学试剂应与普通药品分开。分类分间或分隔存放，并设明显标志，不得混放。药剂人员必须熟悉危险性药品的分类范围及其理化特性，在使用、运输、贮存中作出相应的防范措施。领发危险性药品应严格遵守操作规程，严防发生事故。五、正确掌握和熟悉各种设备仪器的原理、性能、操作程序和保养方法，不得违章操作和擅离职守。六、对与水、电、气能源有关的仪器设备（除冰箱外），使用完毕应立即断水、断电、断气。下班和交接班时必须检查，移交门窗、水、电、气的安全程度，消除一切不安全隐患。药库注意安全落锁、严防被盗事故发生。七、维护保养好消防、报警器材，经常开展安全检查，发生第六部分药事管理篇55 隐患，及时上报并采取相应措施。八所有工作人员必须熟记火警电话号码119 及火灾报警程序（1起火单位、时间、地点；2燃烧物质； 3单位电话号码；4报警人姓名）。九、发现失窃，保护现场；通知保卫科来现场处理，夜间通知院总值班；协助保卫人员进行调查工作。药学部盘点制度在药品周转过程中，由于计量和计算上的原因，可能会发生差错，有些药品还会发生霉变、破损和过期失效的情况。为了做到账物相符，掌握实际库存情况， 药学部应定期对药品进行盘点。通过盘点发现问题，查明原因，并做出相应处理。一、药房盘点1药房、药库每月盘点一次，特殊情况与财务科协商确定。2药房、药库对库存的所有药品进行盘点清查，盘点时根据盘点表注意核对药品的品名、规格、单位、单价。3每月对近效期药品的批号、有效期进行检查，并对所有药品外观质量进行复查。4对于盘点表中暂没有列入的药品，盘点时须根据药品的56 作用添加相应的类别中。5盘点结束后由科室组织人员进行随机抽查。6药品会计应认真核对药品的价格。二、盘点时应注意：1盘点之前应整理药品，排列有序，为盘点提供方便条件，提高工作效率。2盘点时必须一一过数，需要过秤的必须过秤，不准弄虚作假。盘点时必须专心致志、集中精力。填写盘点表时应清晰整洁，不得乱涂乱改。三、盘盈、盘亏的处理发生盘点盈亏的情况，首先要查明盈亏的原因，分清责任，并作相应处理，对不能明确责任的应上报科主任。所有参加盘点的人员对盘点数量负责、药品会计对盘点价格及帐务负责，以防盘点失真。药房值班工作制度1药学部应根据实际工作情况及临床医疗工作需要，设置值班人员与班次。2参加各类值班的人员必须是具有药学专业技术资格的药第六部分药事管理篇57 学技术人员，经考核能够独立承担值班工作。3值班人员应严格遵守各项法律法规和规章制度，对工作认真负责，急患者之所急，保证患者的用药安全。4建立交接班制度。交接班时应将值班情况，出现的问题和需要注意的事项，认真详细地交接清楚并对麻醉药品、一类精神药品进行数量交接，交接双方应签字。5应保持值班室内干净整齐，工作区与休息区应分隔。严禁非值班人员进入值班室。6值班人员在值班期间，严禁做与值班无关的事情，不得聊天，吃食物、玩手机、玩游戏等。7值班人员不得擅离职守。未经准许，不得随意请其他人员替班，严禁非药学技术人员替班或值班。8调剂处方时，应认真核对处方各项内容和药品名称、规格、剂量，确认无误后方可发药。发现处方有误时，应及时与处方医师联系，修改处方，不得擅自更改处方内容。9发药时应向患者或取药者详细说明药品使用方法和注意事项。药库工作制度58 1药库是药品供应的中心，主要负责药品的采购、保管和供应。2在药库工作的人员，必须严格遵守有关的法律法规和各项规章制度，严禁收受药品回扣或其它变相回扣。3根据相关规定和要求，依据库存和临床用药情况，制定药品采购计划，经科主任审核，分管院长审批后，交采购人员安排采购。4特殊药品（包括：麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品等）的采购应严格按照有关规定，经网上平台到指定的经营单位采购。5特殊药品的保管、使用应严格按照相关规定认真执行。在药品保管上实行“五专”即：专人、专柜（库）、专账、专册、专用处方。6应经常保持药品库内干净整洁，定期通风，做到“五防”即：防潮、防虫、防火、防盗、防霉变；常温库、冷藏库（冷藏箱）应定时记录温度、湿度，发现异常及时处理。7药品应分类码放，垛位与地面的距离应不小于10 厘米；与墙壁的距离应不小于 30厘米，并有明确的标识。8药品入库时，应严格按照有关规定认真进行验收核对并做好记录。检查包装是否完整；有无药品批准文号、生产批号及有第六部分药事管理篇59 效期；有无生产合格证或产品（批）质量检验报告。质量检验报告应统一、分类保管备查。严禁不合格药品、假药劣药品进入库内。9药品库房应建立完整的药品明细账目，并做到账账相符，账物相符。应定期盘点库存，并将盘库情况和结果详细记录。10管账与管物、采购与库房保管等工作应该分别由专人担任。11各种账册、入出库单据、领药单据等应分类妥善保管，保留三年以备查，超过保存期的账册、单据，经报主管院长同意后，统一销毁并应有记录。12药品库应严格禁止非库房工作人员入内；严禁在库房内吸烟；严禁在库房做与工作无关的事。13库房内外应配备齐全的消防灭火和防爆器材，应有良好的通风设施。14药品库房应划分合格药品区、待验药品区、不合格药品区等专用场所；各区实行色标管理，合格药品区为绿色，待验药品区为黄色，不合格药品区为红色。药品库房安全制度60 （1）库存药品应按其性质不同分类保管，并设有标记。采取必要的冷藏、防冻、防潮、防虫、防鼠等措施，保证药品质量。并做好防火、防爆、防盗工作。（2）易燃、易爆品应储存于危险品库内，不得与其它药品同库存放，并远离电源。（3）危险品应分类存放，特别是性质相抵触的物品（如强酸与强碱） 、灭火方法不同的物品应隔离储存。（4）危险品库应严禁烟火，不准明火操作，并应有消防安全设备（如灭火器、沙箱等） 。（5）危险品的包装和封口应经常检查，如有破损、渗漏，必须立即进行安全处理。（6）氧化剂的保管应避免高热、日晒，避免与酸类接触。易燃品、自燃品应与热源隔绝，应远离火源，存放于避光阴凉处。（7）下班前做好安全检查，关闭电源及门窗。药房（门诊药房）工作制度1药品调配人员收到处方后，应详细审查核对病人姓名、年龄、性别、科别、日期、药品名称、剂量、用法、医师签字、药物配伍等，确认无误并在处方上签字后方可调配。急诊处方必第六部分药事管理篇61 须立即审查、调配、发出。药品调配必须根据本院正式处方，非本院处方不予调配。2配方时有关处方事项，应遵照“处方制度”的规定执行。对错误处方或缺药处方，应退还原处方医师更改，调剂人员不得擅自变更。对滥用药品、配伍禁忌和涂改的处方，调剂人员有权拒绝调配，问题严重的应及时报告药房负责人。4配方时应细心谨慎，遵守调配技术常规和药学部所规定的操作规程。计量准确，不得估计取药。调配西药处方时，禁止用手直接接触药物。5药房应有计划地请领、储备药品，防止积压、损失和浪费。认真做好效期药品的管理，严禁过期失效药品的发出。药品按性质、剂型和用途分类保管，定位存放。急救药品应设专柜集中存放，便于应急取用。6含有“麻醉”、 “精神”、 “医疗用毒性”药品的处方调配按“麻醉、精神、医疗用毒性药管理制度”及国家有关管理规定办理。7发出药品时，瓶签和药袋必须写明药品名称、用量、用法和注意事项。门诊病人取药时，发药人员应当呼对姓名，并口头交代有关注意事项。对已经发出的药品，原则上不予退回。如因药物过敏或病情变化需要退药的，按我院相关规定办理退药手62 续。8处方调配应经严格核对后方可发出，药房有二人以上工作时，处方配好应经另一人核对，或由发药人核对。处方调配人及核对发药人，均须在处方上共同签字。9药品包装要标示清晰、清洁。发出的药品，应将服用方法详细写在瓶签或药袋上。凡乳剂、混悬剂及产生沉淀的液体方剂，必须注明“服前摇匀” 。外用药应注明“不可内服”等字样。10建立差错事故登记报告制度，避免差错，杜绝事故。凡发生差错事故有意隐瞒不报者，一经查实，视情节轻重予以严肃处理。11按时完成药品盘点、核算及消耗登记、统计工作，并按要求及时统计上报。12做好处方分类保管，分别存放，定期上报统一销毁。13药房的室内设施、用具应保持清洁、整齐，物品放置有序，禁止吸烟、会客，无关人员不得进入。14其他人员非公不得进入药房。不得进行与调剂工作无关的活动。15开展临床药学研究，掌握药物疗效及药品不良反应的反馈信息，并对药品不良反应进行监测，及时登记、报告。负责临床用药咨询，协助临床做好合理用药工作。第六部分药事管理篇63 住院药房工作制度1摆药人员根据药物医嘱单摆药，应仔细检查医嘱处方。把每个病人的治疗药物，按给药方法摆入药杯内，操作过程应做到“三查十对”。 “三查”：摆药前查，摆药中查，摆药后查； “十对” ：对科别、日期、姓名、床号、药名、规格、标签、药品性状、剂量、用法。准确无误后交给指定护理人员再次核对。2摆药治疗盘、摆药杯应保持洁净卫生，使用的药杯必须定期清洗消毒或使用一次性药杯。3摆药时必须穿工作衣、帽、口罩。摆药时应用药匙，严禁直接用手抓药，不得发出过期、失效、潮解、霉变、污染的药品。4药房调配人员收到出院病人处方后，应详细审查核对病人姓名、年龄、性别、科别、日期、药品名称、剂量、用法、医师签字、药物配伍等，确认无误并在处方上签字后方可调配，严防调配差错。发药时，应将病人姓名、用药方法及注意事项详细写在药袋或瓶签上，并耐心向病人交代清楚5对错误处方或缺药处方，应退请原处方医师更改，调剂人员不得擅自变更。对滥用药品、配伍禁忌和涂改的处方，调剂64 人员有权拒绝调配。问题严重的应及时报告药房负责人。6药房应有计划地请领、储备药品，防止积压。7药品按性质、剂型和用途分类保管，定位存放，设有明显标志，如有模糊，立即更换。8经常检查药品质量，发现问题及时处理。应当及时记载存放药品的有效期或失效期，不得发出质量不合格或过期、失效的药品。凡过期、失效、霉变，注射剂变色、松盖、破口、浑浊的药品严禁使用。可疑药品必须送药检室鉴别后方可使用。9麻醉药品、精神药品和医疗用毒性药品的使用、保管、处方调配及消耗登记，必须严格按照药品管理法、 医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定等法律法规执行。不得随意外借或兑换， 以保证临床用药安全。 紧急或特殊情况下， 需借、调换的应经负责人同意方可办理并记录。10建立差错事故登记报告制度，避免差错，杜绝事故。凡发生差错事故有意隐瞒不报者，一经查实，视情节轻重予以严肃处理。11开展临床药学研究，掌握药物疗效及药品不良反应的反馈信息，并对药品不良反应进行监察，及时登记、报告。负责临床用药咨询，协助临床做好合理用药工作。经常深入临床科室，征求意见，了解药品使用管理情况，保证临床基本药品的供应，第六部分药事管理篇65 并主动介绍新药。12按时完成药品盘点、核算及消耗登记、统计工作，并按要求及时统计上报。每月盘点一次，做到账、物相符。盘点情况应如实向科室负责人汇报。13药房的室内设施、用具应保持清洁、整齐，物品放置有序，禁止吸烟、会客。无关人员不得入内，相关人员经批准同意后方可进入参观或学习。药房窗口工作制度一、药房各窗口应提高服务意识，语言规范，仪表端庄，着装整齐，挂牌上岗。二、按规定准时开窗，每个窗口无论有无病人，应确保工作人员在其岗位。三、交接时，应填写好交接班记录，认真清点好麻醉药品、第一类精神药品和其他贵重药品，做好清洁卫生。四、坚守岗位，主动热情接待每一位患者（家属）及临床科室取药人员，不擅自离岗，不得扎堆聊天，不准大声喧哗，保持在药房安静、专心工作。五、提供准确、快捷的划价和调配服务，减少患者排队时间66 及排队人次。尽力做到病人取药等候时间每人次不得大于10 分钟；排队人次每个窗口不得多于15人；在每日取药高峰期阶段增设窗口和增加人员，最大限度的减少病员取药等候时间。六、应耐心细致向患者说明药物的使用方法及注意事项，解答患者的询问，提高患者的依从性。七、按顺序配方，不能跳方，对患者的处方一视同仁。八、实行首问负责制，耐心回答患者的询问。对职责范围内能处理解答的问题工作人员要及时接待处理与解答，对不能解决的问题应及时向药房负责人或向科室负责人反映，以求在最短时间及最大限度内解决病员及临床科室的相关问题。九、在发药过程中出现差错应及时报告和登记，并按有关制度及时处理。用药交待制度及程序为了指导药师对患者进行合理的用药交待，使患者用药达到安全、有效、合理、经济，制定药物用药交待制度如下:一、发药交待，是指药剂人员在调剂工作中，用语言和（或）文字的方式，将所配发药品的用法、用量、禁忌及其注意事项明确、详细地告诉病人或其家属。第六部分药事管理篇67 二、药剂人员除应具备一定水平的药学专业知识和丰富的实践经验外，还应努力学习临床医学、社会学、心理学、公共卫生及防疫保健等多学科的知识和信息，不断学习和补充相关专业的新理论、新知识，全方位、多角度、及时准确地解答病人的咨询和交待用药应注意的问题。三、药剂人员应强化岗位责任意识，自觉遵守规章制度，努力规范自己的行为。本着同情和理解的心情，正确对待病人，详细交待用药中应注意的事项和可能出现的反应，耐心解释病人的疑问。四、在与病人沟通的过程中，注意语言技巧，做到交待问题简单易懂，解答问题准确无误，书写内容规范清楚。五、用药交待时，提倡采用激励宽慰性语言，以增加病人的安全感和治疗信心，排除心理因素的干扰。六、要正确理解临床医师的用药意图，发药交待的内容要与医嘱相符。七、对特殊人群重点交待。儿科用药应向家长交待清楚；对老年人进行发药交待时，即要说明白，又要写清楚；对孕妇、哺乳期妇女进行发药交待时，要特别交待用药禁忌；精神病类药应向其家属交待；出院带药较多者， 除应交待用法用量注意事项外，还应交待药品的保存条件及有效期限。68 八、对用法或用药途径特殊的药品应作特别交待。对特殊药品重点交待，毒性药品、麻醉药品、精神药品应重点交待清楚。血药浓度监测室工作制度1本室为药学部临床药学室组成部份，主要承担血药浓度监测，临床合理用药等工作。2血药浓度监测工作应建立操作规程，实验记录清晰、完整，随时记录，不得涂改，按时总结，发现问题及时改进。3根据工作需要，配备必要的仪器、设备，并建立档案，第六部分药事管理篇69 专人管理。4血药浓度监测及临床药物监护必须面向临床，认真负责，态度和蔼。发现临床用药中的问题或测定数值的疑点，应及时深入病房，了解病情，与医生共同讨论、 协商解决。认真书写报告，不得贻误治疗。5为了避免测定误差，各种测试仪器必须性能稳定，定期校正。玻璃仪器及刻度吸管等必须准确。发现仪器异常或吸管不准确，应立即停止使用。6实验室内要保持整齐、清洁，物品陈列有序，用后清洗干净，放回原处。7爱护各种仪器，药品、用具，未经许可不得私自拿用或外借。严格遵守各种仪器使用操作规程。损坏仪器必须填写报损单，并及时汇报处理。8未经批准，不得更改血药浓度监测方法。开展新品种监测或新的监测方法必须进行方法学验证并得到院技术委员会批准。9加强安全保卫工作，剧毒药品和易燃品有专人保管，固定位置存放，禁止吸烟。下班时必须关闭电源、门窗。药学情报室工作制度70 1药学情报室应配备专职或兼职药师以上人员及必要的设施。2各类期刊、图书应分类编排，便于查阅。3及时收集药品说明书、新药介绍等，分类保存。4随时收集药物使用情况，包括疗效、不良反应、配伍禁忌等，做好信息反馈。5严格借阅制度，只限室内阅读，特殊情况需外借应办理登记手续。临床药师工作制度为贯彻落实卫生部医疗机构药事管理暂行规定精神，根据江苏省卫生厅医院等级评审实施细则及我院质量管理年活动的有关规定及要求，探索建立适合我院实际情况的医药护互相协作，提高医疗质量的工作方式，规范临床药师工作模式，制定本办法。1临床药师工作职责：（1）参与临床药物治疗方案设计与实施，协助临床医师选药和合理用药，使病人不受或减少与用药有关的损害，提高临床药第六部分药事管理篇71 物治疗水平，提升患者生活质量。（2）开展药学信息与咨询服务，进行用药教育，宣传、指导病人安全用药。（3）进行临床药学研究，为提升药物治疗水平提供科学的监测或实验数据。（4）承担医院临床药学教育和对药师、医师、社区医师进行培训，开展患者用药教育。2临床药师的工作内容：（1） 深入临床科室了解药物应用动态，对药物临床应用提出改进意见；（2） 参与查房和会诊，参加危重患者的救治和病案讨论，对药物治疗提出建议；（3）进行治疗药物监测，设计个体化给药方案；（4）指导护理人员做好药品请领、保管和正确使用工作；（5）协助临床医师做好新药上市后临床观察，收集、整理、分析、反馈药物安全信息；（6）提供有关药物咨询服务，宣传合理用药知识；（7）结合临床用药，开展药物评价和药物利用研究。3临床药师深入临床工作程序：（1）首先到病房巡视病人、或通过电脑了解病人一般情况和72 最新检查数据。（2）参加医护查房，在查房讨论中提出用药建议；对病人用药进行指导，询问和观察用药后的情况，了解药物相互作用，药物和食物间相互作用，保证安全用药，记入药师书写的药历；如发现药物不良反应，进入不良反应处理程序；对病人用药后是否需要进行血液浓度监测提出意见，并对血药浓度监测结果进行分析，根据参数制定和调整给药方案；（3）对特殊病人的用药进行指导；（4）参与危重病人的抢救，现场指导用药；（5）向医生、护理人员以及病人提供药物咨询。4临床药师参与临床工作制度及指标：（1） 根据临床药师工作职责， 临床药师应定期深入临床病房，参加临床药物治疗查房、会诊、急救及病例讨论。（2）临床药师每月深入临床查房应不少于10次，每次不少于2小时；（3）临床药师查房可分为跟随临床医师查房和临床药师单独查房两种。跟随临床医师查房可重点了解病人病情和治疗难点，查房结束应参加医疗小组的讨论。临床药师单独查房主要针对有特殊情况（如发生药物不良反应、危重病人、药物治疗复杂及严重肝肾功能损害者等）的重点病人进行查房，临床药师可结合查第六部分药事管理篇73 阅病历、与医生交流了解病情后，对病人或陪员进行询问。努力完成每周至少 1次药学查房，对重点病人建立药历，并做好工作记录；（4）参与危重病人的抢救和病案讨论，并做好记录。临床药师在参加会诊前，应事先查阅病历、问诊，了解病情，进行必要的资料查阅和计算，以提出科学谨慎的观点，协助临床医师提高救治效果。临床药师应积极参加和旁听所在临床科室的其他相关会诊；（5）定期进行工作小结和工作例会，交流心得、沟通信息、讨论疑难药历；（6）临床药师应积极进行药学情报咨询，对医生、护理人员和患者提出的问题都应积极给予答复，若当时不能给予解答，应及时记录，事后咨询有关专家或查阅资料尽量给予满意答复。对重点咨询或典型问题应有详细记录，年终有总结；（7）收集、整理、分析、反馈药物安全信息，做好药物不良反应监测工作，应主动关心和指导发生不良反应的病人，帮助他们提高用药依从性。不漏报严重的药物不良反应，每季度出版1期药讯；（8）根据临床需要和药物特点协助医护人员做好治疗药物监测工作的设计、申请、采样、结果解释及用药调整，应积极做好74 检测病人状况及监测结果记录，积累群体药物动力学资料。（9）结合临床用药，积极开展病历、处方分析等药物评价和药物利用研究。积极与医护人员进行多方面的交流，从中发现临床所急需的药学科研课题，促进临床药学科研的发展；每年至少开办一次药学教育讲座，有讲稿；5考核：根据本办法，科室每年组织1次对临床药师任职情况的考核，考核结果记入年终考评结果。临床药师查房制度一、认真贯彻医院药事管理规定 ，具有良好的医德医风，和医疗、护理人员共同组成医院药物治疗团队，为患者提供负责任的药物治疗措施或方案；深入临床了解药物应用情况，直接参与临床药物治疗工作，审核用药医嘱或处方，与临床医师共同进行药物治疗方案设计、实施与监护；二、参与日常性医疗查房和会诊，参加危重患者的救治和病案讨论，协助临床医师做好药物鉴别遴选工作。在用药实践中发现、解决、预防潜在的或实际存在的用药问题。对用药难度大的患者，应实施药学监护、查房和书写药历；三、收集、整理、分析、反馈药物安全信息，做好药物不良第六部分药事管理篇75 反应监测工作；四、指导护理人员做好药品请领、保管和正确使用工作；对护理人员的工作如过敏药物的皮试、药物溶媒选择、配制浓度、输注速度、观察药品不良反应等进行指导，及时解决护理人员在工作中的用药问题；五、掌握与临床用药有关的药物信息，为医务人员和患者提供及时、准确、完整的用药信息及咨询服务； 开展合理用药教育，宣传用药知识，指导患者安全用药；六、协助临床医师共同做好各类药物临床观察，进行相关资料的收集、整理、分析、评估和反馈工作；七、结合临床药物治疗实践， 进行用药调查， 开展合理用药、药物评价和药物利用的研究工作。临床药师查房的主要要求及工作流程(一)主要要求（1） 、参与临床查房与医生共同查房，熟悉和了解病人病情包括症状体征的变化、实验室检查的结果、诊断的修正及治疗方案的调整，与医师讨论用药方案，提供药物咨询；重点对抗菌药物的合理使用检查；对典型或危重病人进行重点追踪。76 （2） 、药师查房当日出院病人的用药教育，对出院病人讲解所带药的用法、用量、不良反应及注意事项。关注医嘱的执行情况，尤其关注口服药的服用以及护理人员使用注射药品的时间、用量、滴速等。护理人员对药品的保管、配置。观察有无病人出现药物不良反应及药物相互作用等。（3） 、查询资料，解决问题针对工作不能解决的问题查询、分析、评价资料，寻找问题最可靠的答案，为临床提供可信赖的帮助。（4） 、建立典型或危重病人的药历对典型或危重病人临床药师当日再查房，熟悉追踪病人的病史、药物治疗史、当前的病情或主要问题，关注当日病情进展与治疗反应，搜索潜在的药物相关的问题，制定相应的药学监护计划，收集资料，建立药历。(二)主要工作流程临床药师抢救会诊工作流程第六部分药事管理篇77 药学监护工作流程对临床药师参与会诊抢救或提供了个体给药方案的重点、典型病例，必须每日或隔日深入病房，直接面对病人参与监护，观察并记录病情变化，药物疗效，不良反应情况等，并认真查阅病历及治疗记录，进行疗效评价，必要时提出修正用药方案建议，直至病情稳定、个体化治疗方案结束并转入专科常规治疗后方可结束重点药学监护。78 药品不良反应（ ADR ）监测工作流程处理第六部分药事管理篇79 抗菌药物监测工作流程根据医疗机构药事管理规范及医院质量管理规定，对于临床细菌培养阳性的病人应给予抗菌药物使用合理性的监测，特制定本流程。80 药师参与临床路径工作制度在卫生部印发的相关病种临床路径基础上，依据临床第六部分药事管理篇81 诊疗指南、 临床技术操作规范 、 国家基本药物目录和国家处方集等规范性文件，结合本院医疗实际，进一步细化各病种临床路径，优化诊疗流程，明确治疗药物，限定使用的耗材，科学测算并严格控制单病种诊疗费用。对于城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗患者，原则上不得超过卫生部公布的单病种诊疗费用推荐标准。一、药师参与临床路径过程1临床路径以实现高效率、高品质的服务和减少医疗经费、合理运用资源为目标，是一个计划、实施、检查和修正的循环过程。2多学科、多专业的成员群体组织起来，共同参与规范诊疗的过程和行为。3在用药过程中，药师参与临床路径的制定和调整意见，对患者进行药学知识教育。二、药师参与路径中给药计划的制定1参与路径中给药方案的制定2根据循证医学和药物经济学的评价方法提供药物信息和最佳给药建议3避免应用不必要的药物，保证用药安全有效，降低药费，减轻患者负担。82 三、药师参与路径中给药计划的实施1在执行过程中，临床药师的主要职责是药学监护（及时了解效果和发现不良反应） ，并进行客观评价；2及时与其他相关专业的专家沟通，提出临床路径的调整意见，以提高药物的治疗效果；3减少药物的不良反应。4检查处方的完整性、药物的相互作用、注射药的配伍禁忌、患者个体情况、给药剂量、给药途径及给药频率等。5患者用药监测包括解决药物相关问题，如应用药物不当和对个体差异大、治疗窗口小的药物进行治疗药物监测（TDM ）以及记录药物不良反应（ ADR）等。6对患者进行药学知识教育，特别是出院带药。在有限的住院日内，帮助患者树立正确的用药概念，使患者了解药物的处置、治疗方式及不良反应。四、用药分析与检查进行用药分析，包括临床路径合理药费、患者平均药费、每月平均药费超过合理药费的患者人数及百分比、造成药费差异的药物、医师间的用药差异、药物治疗效果及患者满意度等。五、修正通过用药分析找出差异，然后根据分析结果对临床路径中的第六部分药事管理篇83 给药方案进行修正。在经典的临床路径中药师发挥如下作用：1运用循证医学和药物经济学的手段对药物的选择进行监督；2制定药物选择和药物剂量选择的标准；3 监测药物的治疗效果以及不良反应 （或建立监测的标准） ；4保证药物治疗在不同诊疗机构间的可持续性。药物咨询工作制度医院药物咨询服务是临床药学工作的重要组成部分, 是药学人员展现自我、实现自我价值的舞台。为开展全方位的药物咨询服务，更好地向患者、 医师、护理人员和公众提供优质药学服务、解答药学疑问、提供合理用药信息及树立药学人员良好的形象，制定本制度。1工作时间（1） 门诊咨询：每周星期一至星期五每日上午8:15点至11:30点，下午视工作需要安排。（2）临床药学组咨询：每日正常工作时间。2工作地点（1）门诊咨询：在门诊药房设立“药师咨询窗口” ，使患者清84 晰看到咨询处及咨询药师。（2）临床药学组咨询：临床药学各办公室。3工作方式（1）主动向患者、 医师、护理人员和公众讲授安全用药知识, 发放合理用药宣传材料及通过药讯宣传合理用药的知识。（2）面对面解答有关药物咨询的问题。（3）通过电话及相关人员介绍解答有关药物咨询问题。4工作内容（1）建立咨询记录 (时间、问题、解答、解答时限、参考资料，尽量保留患者的资料、电话、需求等)。（2）整理药物咨询资料。在我院三院药讯上及时通报有关药物咨询知识。（3）每季度和每年度对咨询情况进行汇总分析，找出咨询者需求或药学人员需注意的问题等。并写出文字材料或论文，报科主任审阅并留档。（4）收集药学人员药物咨询所需的资料。（5）建立与临床科室良好的沟通渠道，及时回答药物有关的咨询问题。5工作质量的要求（1）热诚、冷静、耐心地听取咨询者的询问，严禁对于咨询第六部分药事管理篇85 问题推诿，损害药学人员形象。（2）对不能确切回答的问题，应积极寻求答案，再进行恰当地回答。当面不能回答时，可有效利用信息资源或在临床药学小组共同磋商后，通过电话尽快给予及时回答。（3）针对不同咨询对象（如患者、医师、护理人员或公众），从不同角度有侧重地向其提供合理药物信息，即有针对、有侧重地回答不同人群的问题，对特殊人群应提示其用药过程中需注意的问题。回答问题应认真、仔细，通俗易懂；注意交流技巧；尊重咨询者并为其保守秘密。（4）答询内容应可靠可信，应有据可查，每日门诊咨询人员至少应填写 2份详细有价值的咨询记录。差错事故管理和登记制度1凡是由于药学部人员在调剂、制剂、分装、领发、贮存、保管、使用仪器等药学服务过程中，未给患者造成伤害，但造成药品浪费、损坏仪器设备或发生不良反应的错误时，均属差错。2差错分为配方、发药时产生品种规格数量差错、用法用量差错、药品质量不合格、配制错误、检验错误、保管不当、账物不符、药品管理错误等。86 3差错发生后应及时纠正，未造成危害及损失或未引起不良影响的，为一般性差错。发生差错后应立即向负责人汇报，积极采取措施，纠正错误，必要时应及时逐级上报。4各部门的差错事故登记由负责人监管执行。5登记记录应详细，内容包括：发生差错事故的原因、情节及后果、处理的方式、当事人、时间、登记人。6应定期汇报差错事故。对发生差错事故的原因、性质及后果，应从中吸取经验教训，制定预防措施，修改操作规程。7由于违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章、过失造成患者人身损害的为医疗事故。发生医疗事故，要及时采取补救措施，并积极组织抢救，妥善处理，及时汇报。对医疗事故的处理按有关规定执行。调剂发药差错管理制度为规范药品调剂发药差错管理，提高药品调剂差错的处理效率，特制定本制度。1药品调剂发药差错是指在处方调剂过程中发生的过失或错误，并给正常工作、药品管理或患者造成不良影响或损害后果的情节较轻的行为。因调剂发药差错造成严重不良后果或事故的第六部分药事管理篇87 报告与处理按照院有关制度执行。2药品调剂发药差错包括：发错药、错量(少发、多发、漏发)、发错患者、发出药品存在配伍禁忌(包括十八反、十九畏 )、发出过期变质药品或因分装错误导致的发药差错。3调剂发药差错分级判定标准：31 严重差错：麻、毒、一类精神药处方错配、遗漏或超量或服法错误等已用于患者， 未发生严重影响的； 药品过期失效、发霉、变质者，已发用于患者的；分装药品错误，已发用于患者的。32 一般差错：配、发错一般药品，用于患者未影响患者病情的；配、发错药品，及时发现追回而未用于患者的；不按处方发药，多发或少发，经查出的。4调剂发药差错的预防：严格执行岗位操作规程及相关规定5调剂发药差错的报告及处理51 药品调剂发药差错的当事人，在获知差错发生后，必须立即核对相关的处方和药品，查找取药者，并立即向药房负责人报告。发现差错非当事人有义务立即通知当事人并向科室负责人报告。52 药房负责人根据差错的严重程度，采取相应的处理措88 施：一般差错，到病房或患者家中更换、致歉、随访，取得谅解；严重差错，除采取上述措施外，应请相关医师帮助救治。53 药房负责人必须及时调查并填写“药品调剂差错报告”报科主任；一般差错定期向科主任汇报，严重差错立即上报科主任。6责任认定发错药、错量，由发药、调剂人员共同承担责任； 发错患者，由发药人员承担责任；发出药品存在配伍禁忌的，审核、调剂及发药人员共同承担责任；发出过期变质药品的，发药、调剂及质量管理员共同承担责任；因分装错误导致的发药差错由分装人员承担责任。药剂人员业务技术指导和培训制度（一）药学部实行主任药师、主管药师、药师、药士四级技术岗位负责制。（二）上级药师承担下级药师（士）的技术咨询和业务指导，并有计划地对下级药（士）进行技术培训。（三）对初级职称中，青年药学人员，应按其任职要求，要加强基础理论学习和基本操作训练有计划地进行岗位培训或选第六部分药事管理篇89 送外出进修，争取在510年内达到中高级职称水平。（四）药学部要根据业务发展需要，有计划地选送人员进行专题培训。（五）承担教学任务的单位，应有高年资药师负责教学工作，带教的药师要根据教学大纲和医院实际情况，制定具体的实习（进修）教学内容最后给学生写出评语。药剂人员考绩、考核制度（一）药学部要建立药学人员考核领导小组，由科主任、组长定期、不定期地对药剂人员进行考核，考核成绩存入业务技术档案。（二）药学部要按上级的部署要求，据实际情况，每年一次，制定具体的考绩、考核内容、方法和标准。（三）政治思想和服务质量按医院规定进行考核，药学部要及时上报，留底存入药学部的自建档案。（四）药学人员的出版著作发表论文、发明专刊、科研成果、技术革新、获奖等级及在工作中有突出的成绩、先进事例或发生严重差错及事故，均应作为考绩、考核内容登记入科业务技术档案。90 (五) 评审法是根据各类药学人员的技术职称的标准和各单位制定的实施细则，把药学人员放在同级人员中进行比较分析，在此基础上作出综合评价。评审法的考核内容：（1）工作成绩：根据职务职称标准，检查完成任务的情况，其关键是考察已经取得的成绩。（2）业务能力：能力可分为发挥能力和保有能力。通过工作成绩、工作态度、干劲考核可判断发挥能力；通过基本能力（知识技能和体力）和精神熟习能力（理解能力、判断能力、创造能力、表达能力、筹划能力、管理能力等）的考核，可判断保有能力，即潜在能力。（3）学术水平：指基础和专业知识水平，外语水平，论文和专著中学术见解的水平。（4）工作态度：包括纪律性、协调性、积极性和责任心。关键是考核以怎样的干劲和工作态度工作。上述各项考核，工作成绩、工作态度、思想品德，都是以过去式进行，即考察过去的事实。而业务能力和学术水平是以现在式进行，看考核时的能力和水平，即根据职称必要条件，判断一个人的能力和水平如何。要想有效利用能力，提高工作效率，取决于能否正确进行这种能力评定。2计量考核方法是可能把一些考核内容定量化，进行计量第六部分药事管理篇91 和考核。例如配制处方数、成果登记、工作量计算等等。但由于药学人员从事的脑力劳动，许多工作很难计量，或单以数量来判定。因此，这种方法是进行评审法的一种辅助方法。药学部人员健康管理制度一、 本制度适用于药学部内所有直接接触药品的药剂人员管理。二、 药学部主任负责组织新员工体检，每年按要求组织员工常规体检，并对健康异常员工及时予以调换岗位。三、 内容（一）健康制度从事直接接触药品的现场工作的员工不得患有传染病、隐形传染病、精神病、皮肤病以及其他有可能污染药品的疾病。（二）体检管理1体检项目（1）呼吸系统及胸透（2）肝功能全项检查（3）皮肤病方面检查（4）视力（有无色盲）、听力等92 2体检频次（1）新员工进科室前必须进行全面的身体检查，只有身体检查合格的药学人员方可录用。（2）直接接触药品的药学人员，每年必须按体检范围要求体检一次，体检不合格者必须调离原工作岗位。3工作程序（1）新工作人员体检由科主任负责联系医院预防保健科，由预防保健科安排体检。（2）药学人员每年常规体检由医院预防保健科确定时间，集中体检，不得有漏检或找人替检，一经发现将严肃处理。（3）凡体检合格者，由预防保健科签署合格证明后，随体检表存入本人健康档案。4药学人员健康异常处理程序（1）凡药学人员常规体检不合格者，由科主任填写药学从业人员健康异常申报单 ，说明健康异常原因，建议处理意见，报院办签署意见批准。（2） 药学从业人员健康异常申报单归入员工个人健康档案。（3）立即停止患病员工的工作，调离原工作岗位，转换至其他不直接接触药品的岗位或由医院人事部门另行安排，待身体恢第六部分药事管理篇93 复健康并经体检合格后，方可工作。（4）有传染病发生的岗位，凡与之有关的可能感染的员工均应体检确认。（5）对传染病患者所在岗位环境、设备、设施、用具等立即采取有效的消毒措施，并且对人员、环境、设施、用具等进行特殊强化的监控，以便有效地防止传染病蔓延。（三）所有药学人员需体检合格上岗。（四）健康档案1院预防保健科负责建立员工的健康档案。2健康档案的内容包括：（1）每位药学人员的健康状况和历次健康的原始材料或体检健康证明。（2）患有传染病的员工康复后，医院所出具的体检证明。（3）患有传染病的员工离