2022年外科学大题知识点 .pdf
读书之法 ,在循序而渐进 ,熟读而精思总论开始整理：全身麻醉 ：麻醉药经呼吸道吸入或静脉，肌肉注射进入人体内，产生中枢神经系统的抑制，临床表现为神志消失，全身的痛觉丧失，遗忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛。最低肺泡有效浓度MAC ：是指某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时，能使50% 病人在切皮时不发生摇头，四肢运动等反应时的最低肺泡浓度。全静脉麻醉TIVA：是指在静脉麻醉诱导后，采用多种短效静脉麻醉药复合应用，以间断或连续静脉注射法维持麻醉。局麻： 用局麻药暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使这些神经所支配的区域产生麻醉作用。表面麻醉： 将穿透力强的局麻药施用于粘膜表面，使其透过粘膜而阻滞位于粘膜下的神经末梢，使粘膜产生麻醉现象。局部浸润麻醉：将局麻药注射于手术区的组织内，组织神经末梢而达到麻醉作用。区域阻滞： 包围手术区，在其四周和底部注射局麻药，阻滞通入手术区的神经纤维。神经阻滞： 在神经干，丛，节的周围注射局麻药，阻滞其冲动传导，使所支配的区域产生麻醉作用。蛛网膜下腔阻滞：将局麻药注入到蛛网膜下腔，阻断部分脊神经的传导功能而引起相应支配区域的麻醉作用称，又称腰麻。硬脊膜外腔阻滞：将局麻药注射到硬脊膜外腔，阻滞部分脊神经的传导功能，使其所支配区域的感觉或（和）运动功能消失的麻醉方法，称为，又称硬膜外麻醉。毒力： 指病原体形成毒素或胞外酶的能力以及入侵，穿透和繁殖能力。外科感染： 是指需要手术治疗的感染性疾病和发生在创伤性或手术后的感染，在外科领域中最常见，占外科疾病的1/3-1/2。疖： 是单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。痈： 指邻近的多个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染，也可由多个疖融合而成。丹毒： 是皮肤淋巴管网的急性炎症感染，为乙型溶血性链球菌侵袭所致。好发部位是下肢与面部。急性蜂窝织炎：是指疏松结缔组织的急性感染，可发生在皮下，筋膜下，肌肉间隙或是深部蜂窝组织。败血症： 是指致病菌侵入血液循环，持续存在，迅速繁殖，产生大量毒素，引起严重的全身症状者。是一种全身性感染。脓血症： 是指局部化脓性病灶的细菌栓子或脱落的感染血栓，间歇地进入血液循环，并在全身各处的组织或器官内发生转移性脓肿者。菌血症： 属脓毒症的一种。指血中检出病原菌，有全身反应的感染。条件性感染： 又称机会感染，是指平常为非致病菌或致病力低的病原菌，由于数量多和毒性增大或人体抵抗力下降，乘机侵入而引起的感染。库欣反应： 临床上当颅内压增高接近动脉舒张压时，病人会出现血压升高，心博和脉搏缓慢，呼吸节律紊乱及体温升高等各项生命体征变化，称，多见于急性颅内压增高病例。脑震荡： 头部受外力作用后，发生短暂性脑功能障碍，但无脑组织器质性改变的临床综合征。脑疝： 是急性颅内压增高引起的临床急症。由于占位性病变使颅内某分腔压力高于某临近分腔的压力，脑组织即从压力高区向压力底区移位，导致脑组织，血管及脑神经等重要结构受压和移位。当这些结构被挤入硬脑膜的间隙或孔道中引起一系列严重临床症状和体征时，称为脑疝。骨折： 骨质的连续性发生完全或部分性中断称骨折。骨化性肌炎： 骨折后骨膜被撕裂移位，其下有血肿形成，机化成肉芽组织，然后骨化并非因肌肉创伤形成骨质。Colles骨折： 桡骨远端骨折，伤后骨折远段向背侧、桡侧移位，近段向掌侧移位，可影响掌侧肌腱活动。Smith 骨折： 桡骨远端骨折，伤后骨折远端向掌侧移位，骨折近端向背侧移位。麦氏试验： 患者仰卧，检查者一手握小腿踝部，另一手扶信膝部将髋与膝尽量屈曲，然后使小腿外展、外旋或外展内旋，或内收内旋，或内收外旋，逐渐伸直，出现疼痛或响声即为阳性。Tinel征：即为神经干叩击试验，当神经损伤后或损伤神经修复后，在损伤平面或神经生长所达到的部位，轻叩神经即发生该神经分布区放射性麻痛，称 Tinel征阳性。骨筋膜室综合征：由骨，骨间膜，肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌和神经因急性缺血而产生的一系列早期症候群。5P征： 无痛，脉搏消失，皮肤苍白，感觉异常，肌肉麻痹。脂肪栓塞综合征：是由于骨折处髓腔内血肿张力过大，骨髓被破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，可引起肺，脑脂肪栓塞。 临床上出现呼吸功能不全，发绀，胸部拍片由广泛性肺实变。解剖复位： 矫正了各种移位，恢复了正常的解剖关系，对位，对线完全良好。功能复位： 临床上虽尽力最大努力，仍未能达到解剖复位，但愈合后对肢体功能无明显影响，称功能复位。搭肩试验（ Dugas 征）阳性： 患侧肋部紧贴胸壁时，其手掌不能搭到对侧肩部；或当手掌搭到健侧肩部时，肘部不能贴近胸部，此即搭肩试验阳性。脊髓震荡： 脊髓遭受强烈震荡后立即发生弛缓性瘫痪，损伤平面以下感受，运动，反射及括约肌功能完全丧失。这只是暂时性功能抑制，在数分钟或数小时后即可完全恢复。脊髓休克： 各种较重的脊髓损伤后均可立即发生损伤平面一下弛缓性瘫痪，这是失去高级中枢控制的一种病理生理现象。手休息位： 手处于自然静止状态的姿势。即握笔姿势。手功能位： 是手可以随时发挥最大功能的位置，如张手，握拳，捏物等。腕管综合征： 是正中神经在腕管内受压而表现出的一组症状和体征。是周围神经卡压综合征中最常见的一种。1无菌术：是用高温，高压等物理方法消灭一切与手术野或伤口可能接触的物品和器械上的微生物，称无菌术。2水电解质紊乱：I 。1）等渗性脱水 2）低渗性脱水 3）高渗性脱水 4）水中毒 II 。高，低钾血症 III。高低钾血症 IV 。镁异常3输血的适应症：大量失血，贫血，低蛋白血症，重症感染，凝血异常。4休克：是机体有效循环血容量减少，组织灌造不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，它是一个由多种病因引起的综合征。5休克的分类：低血容量休克，感染性休克，心源性休克，神经性休克和过敏性休克。6休克临床表现：1）代偿期，精神紧张，兴奋或烦躁不安，皮肤苍白，四肢厥冷，心率加快，脉压差小，呼吸加快，尿量少。2）抑制期，病人神情淡漠，反应迟钝，意识模糊或昏迷，出冷汗，口唇肢端发绀，脉搏细速，血压进行性下降。7暖休克：外周血管扩张，阻力降低，高排低阻型，有血流分布异常和动静脉短路开放增加，细胞代谢障碍和能量生成不足，病人皮肤比较温暖干燥。8冷休克：低动力型外周血管收缩，微循环淤滞，大量毛细血管渗出导致血容量和CO 减少，病人皮肤湿冷。9麻醉：是利用药物，使整个机体一段时间内失去知觉，消除手术所致的疼痛问题。10麻醉方法的分类：全身麻醉，局部麻醉，局部浸润麻醉，椎管内麻醉，复合麻醉，基础麻醉。11麻醉前用药目的在于（ 1）消除病人紧张（2）提高病人的痛阈，缓和或解除原发疾病或麻醉前有创操作引起的疼痛（3）抑制呼吸道腺体的分泌功能（ 4）消除因手术或麻醉引起的不良反射。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页，共 17 页读书之法 ,在循序而渐进 ,熟读而精思12麻醉成功的标志：病人神志清醒，镇痛效果确切，肌松弛良好。13全身麻醉的并发症：1）反流与误吸 2）呼吸道梗阻 3）通气量不足 4）低氧血症 5）低血压 6）高血压 7）心率失常 8）高热，抽搐和惊厥14评价吸入麻醉的强度指标： 1）通气效应 2）浓度效应 3）心排出量 4）血/ 气分配系数 5）麻醉药在肺泡和静脉的浓度差15围手术期的定义：围手术期：以手术治疗为中心，包括手术前期，手术中期，手术后期的一段时间。16外科手术可分为：1）急症手术 2）限期手术 3）择期手术17手术前的特殊准备： 1）营养不良者：通过肠内，肠外补充蛋白质。2）糖尿病者：继续口服降糖药至术前一天，如服用长效降糖药者在术前2-3天停药。平时用胰岛素者，术前以葡萄糖加胰岛素维持代谢。伴有酮酸中毒的病人应尽可能纠正酸中毒，血容量不足。糖尿病病人术中应根据血糖检测结果，静脉注射胰岛素控制血糖。3）心血管病人：血压过高者可使用适当降压药，根据病情和手术性质，择期或延期手术。手术前应停用含利血平等受体消耗剂的复方降压药。心脏病手术危险指数最高的表现是心肌梗死发病100次/min) 或触不到；微循环灌注不足表现：面色苍白、皮肤粘膜发绀、肢冷、周围静脉萎陷、神志障碍；尿少：尿量 0.5ml/kg.h 上述条件任意 2项+血压 90mmHg 但脉压 39oC ， P120次/ 分，烦躁，瞻妄，腹泻。7. 乳腺癌病因乳腺是多种内分泌激素的靶器官，如雌激素、孕激素及泌乳激素等，雌酮及雌二醇有直接关系。高危因素家族遗传因素; 月经初潮 13岁; 绝经年龄 55岁; 经期 30年; 未生育和未哺乳者; 绝经后体重明显增; 长期高脂餐 ; 精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 10 页，共 17 页读书之法 ,在循序而渐进 ,熟读而精思胸部受电离辐射者; 初产年龄 30岁; 精神过度紧张病理分型非浸润型癌包括导管内癌、小叶原位癌、乳头湿疹样乳腺癌早期浸润型癌包括早期浸润型导管癌、早期浸润型小叶癌。浸润型特殊癌包括乳头状癌、髓样癌小管癌、腺样囊性癌、黏液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌等浸润性非特殊癌包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌、单纯癌、腺癌等其他罕见癌转移途径局部扩展癌细胞沿导管或筋膜间隙蔓延，继而侵及Cooper韧带和皮肤淋巴转移书P328 血运转移癌细胞可经淋巴鉴别诊断纤维腺瘤常见于青年妇女，肿瘤大多为圆形或椭圆形，边界清楚，活动度大，发展缓慢。40岁以后的妇女不要轻易诊断为纤维腺瘤，必须排除恶性肿瘤的可能乳腺囊性增生多见于中年妇女，特点是乳房胀痛，肿块可呈周期性，与月经周期有关。肿块或局部乳腺增厚与周围乳腺组织分界不明显浆细胞性乳腺炎是乳腺组织的无菌性炎症，炎性细胞中以浆细胞为主。临床上60% 呈急性炎症表现，肿块大时皮肤可呈桔皮样改变。40% 的病人开始即为慢性炎症，表现为乳晕旁肿块，边界不清，可有皮肤粘连和乳头凹陷乳腺结核由结核杆菌所致乳腺组织的慢性炎症。好发于中、青年女性。病程较长，发展缓慢。局部表现为乳房内肿块，肿块质硬偏韧，部分区域可有囊性感。肿块境界有时不清楚，活动度受限。可有疼痛，但无周期8. 肋骨骨折 的临床表现、治疗原则： （特点、病因及病理生理了解）特点：胸部损伤中最常见。第 1-3肋: 短，有锁骨，肩胛骨和肌肉保护，较少骨折。第 4-7肋 : 长，固定，最易骨折。第 8-10肋: 虽长，但前端与胸骨连成肋弓，较有弹性，不易骨折。第 11-12肋: 肋骨前端游离，不易骨折。病因：直接暴力：直接作用于肋骨，肋骨向内弯曲折断。间接暴力：胸部直接外伤以外的肋骨骨折肋骨向外弯曲折断。病理性骨折：老年人骨质疏松, 恶性肿瘤肋骨转移癌。病理生理：骨折断端移位：刺破胸膜，肺，肋间血管。多根多处肋骨骨折：连枷胸，反常呼吸运动，纵隔扑动。临床表现：局部疼痛，尤其在深呼吸咳嗽或转动体位时加剧，尚可按伤情出现不同程度的呼吸困难和循环障碍；体格检查受伤的局部胸壁有时肿胀，按之有压痛感，甚至可有骨摩擦；用手挤压前后胸部局部疼痛加重甚至产生骨摩擦音即可判断肋骨骨折而可与软组织挫伤鉴别；多根肋骨骨折伤侧胸壁可有反常呼吸运动，伴有皮下气肿，气胸，血胸并发症的病人还有相映体征；胸部 X线照片显示肋骨骨折断线、断端错位能明确诊断X线还有有助于判断有无气胸、血胸存在。治疗原则：闭和性单处肋骨骨折：止痛固定胸阔，和防治并发症为主；闭和性多根多处肋骨骨折：止痛、局部压迫包扎，呼吸道分泌物保证呼吸道通常对咳嗽无利，不能有效排痰者或呼吸衰竭者要做气管插管或气管切开；开放性肋骨骨折：清创，修齐骨折端，分层缝合后固定包扎，若胸膜已穿破还要做胸膜引流术，骨折清创后不锈钢丝做内固定术，术后用抗生素防感染。9. 气胸、血胸及胸腔闭式引流三种气胸的比较病因 病理生理治疗闭合性气胸肋骨断端刺破肺，气胸形成后，胸膜腔内积气压迫肺裂口使之封闭，或破口自动闭合。小量气胸 : 肺萎陷小于 30% ，多无明显症状。大量气胸：胸腔积气。小量气胸： 1-2 周自动吸收。大量气胸：胸膜腔穿刺，胸膜腔引流。开放性气胸胸壁创口使胸膜腔与外界沟通，空气出入量与裂口大小正相关。伤侧胸膜腔负压消失，肺萎陷。纵隔扑动（ Mediastinal flutter） 。急救处理 : 无菌敷料包扎固定，然后胸膜腔穿刺。正规处理 : 吸氧，输血补液，清创缝合创口，胸腔闭式引流，或剖胸探查。张力性气胸较大肺泡破裂，或较大较深的肺撕裂，或支气管撕裂，裂口与胸膜腔相通，形成活瓣。受累的胸膜腔内压力持续升高，肺萎陷，纵膈移向健侧，有时高压积气挤入纵膈，扩散至皮下，形成皮下气肿。急救处理 : 立即排气。正规处理 : 胸膜腔闭式引流，或剖胸探查。血胸病因：肺组织撕裂出血；肋间血管或胸廓内血管破裂出血；心脏大血管破裂出血。病理生理：血液积聚于胸腔内，肺萎陷，纵膈移向健侧。少量血胸由于肺，心脏，膈肌运动的去纤维蛋白作用并不凝固。短期内大量积血，去纤维蛋白作用不完善，凝固成血块，束缚肺和胸廓，限制呼吸运动。良好的细菌培养基。出血表现：苍白，冷汗，脉快，休克。临床表现：依出血量、出血速度、患者体质而异。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 11 页，共 17 页读书之法 ,在循序而渐进 ,熟读而精思小量血胸（成人小于500ml）: 无明显症状，胸片肋膈窦消失。中量血胸（ 500-1000ml ）: 低血容量休克症状，胸膜腔积液征象，胸片胸膜腔大片积液，纵隔移向健侧。大量血胸（ 1000ml） ：休克。进行性血胸持续脉搏加快，血压下降。或输血补液后血压不稳。胸膜腔闭式引流后，引流血量连续3小时，每小时超过200ml。血红蛋白，红细胞记数和红细胞压积等重复测定，持续下降。胸膜腔穿刺，血液凝固而抽不出，连续胸片显示胸膜腔阴影继续增大。感染性血胸全身感染中毒症状。胸腔积血：达: （正常: ） 。胸腔积血 ml加入 ml蒸馏水呈浑浊。胸腔积血涂片和细菌培养发现致病菌。治疗非进行性血胸小量血胸，可自行吸收。积血较多，胸穿，胸腔闭式引流。进行性血胸：抗休克，剖胸探查。凝固性血胸：开胸手术。感染性血胸：改善胸腔引流，手术清除积血，胸膜剥脱。胸腔闭式引流适应症 : 中、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸。胸腔穿刺术治疗后气胸增加者。需人工通气的气胸或血气胸。拔除引流管后气胸或血胸复发者。方法 : 依据体征和胸部 X线定位。消毒后再局部胸壁全层作局部浸润麻醉，切开皮肤，钝性分离肌层，经肋骨上缘置入带侧孔的胸腔引流管。引流管的侧孔应深入胸腔内2-3cm。引流管外界封闭式引流装置，保证胸内气、液体克服0.3-0.4kPa 的压力能通常的引流出胸腔，而外界空气、液体不会吸入胸腔。10. 食道癌的临床表现、术后并发症临床表现 : 非肿瘤的机械作用，与水肿痉挛有关。早期：梗噎感、烧灼感、异物感、针刺样疼痛。( 三感一痛 ) 中期：进行性吞咽困难、胸背疼痛、出血、声音嘶哑（侵犯喉返神经）。晚期： Horner 综合征（压迫交感神经） 、侵犯气管支气管、食管支气管瘘、癌转移、恶病质。术后并发症：肺部并发症：肺炎、肺不张、支气管肺炎吻合口并发症：吻合口瘘、主动脉吻合口瘘、吻合口狭窄心血管并发症11. 阑尾炎的常见临床表现、体征和治疗原则（书 P492）临床表现：腹痛 : 典型的腹痛发作始于上腹，逐渐移向脐部，数小时（6-8h ）后转移并局限在右下腹。部分病例发病开始即出现右下腹痛。不同类型的阑尾炎其腹痛也有差异。不同位置的阑尾炎，其腹痛部位也有区别。胃肠道症状 : 发病早期可能有厌食，恶心、呕吐也可发生，但程度较轻。有的病例可能发生腹泻。全身症状：早期乏力，炎症重时有中毒症状，心率增快，发热，达38摄氏度。体征：右下腹压痛：是急性阑尾炎最常见的重要体征。压痛点通常位于麦氏点，可随阑尾位置的变异而改变，但压痛点始终在一个固定的位置上。腹膜刺激征象：反跳痛，腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失等。右下腹包块：如发现右下腹饱满，扪及一压痛性包块，边界不清, 固定，应考虑阑尾周围脓肿的诊断。辅助诊断体征：结肠充气试验Rovsing 征、腰大肌测试 psoas征、闭孔内肌试验obturator征、肛门指检。治疗原则：一旦确诊，应早期行阑尾切除术。急性单纯性阑尾炎可行阑尾切除术或腹腔镜阑尾切除术。化脓性或坏疽性阑尾炎应行阑尾切除术。穿孔性阑尾炎宜采用右下腹经腹直肌切口切除阑尾，冲洗腹腔、引流。阑尾周围脓肿可在超声引导下穿刺抽脓或置管引流。12. 疝的解剖、临床表现和治疗原则病理解剖：典型的腹外疝由疝囊、疝内容物和疝外被盖等组成。疝囊是壁层腹膜的憩室样的突出部，由疝囊颈和疝囊体组成。疝囊颈是疝囊比较狭窄的部分，是疝环所在的部位，又称疝门，它是疝突向体表的门户，亦即腹壁薄弱区或缺损所在。疝内容物是进入疝囊的腹内脏器或组织，以小肠最为多见，大网膜次之。疝外被盖是指疝囊以外的各层组织。临床表现：腹外疝的临床类型：易复性疝：疝内容物易于回纳入腹腔。难复性疝：疝内容物不能或不完全能回纳入腹腔内但并不引起严重症状者。疝内容多为大网膜。多因疝内容物反复突出致疝囊颈受摩擦而损伤并产生粘连是不能回纳的常见原因。如滑动疝（多发右侧，有消化道症状）、有些巨大疝。嵌顿性疝：疝门较小而腹内压突然增高，疝内容强行扩张囊颈而进入疝囊，随后因囊颈弹性回收将内容卡住，使其不能回纳。绞窄性疝： 嵌顿疝的继续， 包括 Richter 疝（即肠管壁疝， 嵌顿的内容物仅为部分肠壁，系膜侧肠壁及其系膜并未进入疝囊，肠腔并未完全梗阻） 、Littre疝（嵌顿的为小肠憩室） 、逆行性疝（各嵌顿肠袢间的肠管隐藏在腹腔内）。治疗原则：非手术治疗： 1岁以下可暂不手术, 另外年老体弱或伴有严重疾病而禁忌手术者。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 12 页，共 17 页读书之法 ,在循序而渐进 ,熟读而精思手术疗法：单纯疝囊高位结扎术：显露斜疝囊颈，予以高位结扎或贯穿缝合。疝修补术：成年腹股沟疝病人都存在程度不同的腹股沟管前壁和后壁薄弱或缺损，只有在疝囊高位结扎后，加强或修补薄弱的腹股沟管管壁，治疗方为彻底。a. 加强前壁：最常用 Ferguson 法：在精索前方将腹内斜肌下缘和联合腱缝到腹股沟韧带上。b. 修补和加强后壁方法：(a) Bassini法：在精索后把腹内斜肌下缘和联合腱缝到腹股沟韧带上(b) Halsted法：与上法相似但把腹外斜肌腱膜也在精索后方缝合。精索位于腹壁皮下与腹外斜肌腱膜间。(c) Mcvay 法：在精索后方把腹内斜肌和联合腱缝到耻骨梳韧带韧带上，此法也适于直疝。(d) Shouldice法：将疝修补重点放在腹横筋膜这层。无张力疝修补术：弥补传统的疝修补术存在的缝合张力大、术后手术部位有牵拉感、疼痛和修补的组织愈合差的缺点。常用材料是合成纤维网，再无张力的情况下进行疝修补术。无张力疝修补术无需按传统方法高位结扎疝囊。经腹腔镜疝修补术嵌顿疝和绞窄疝的处理原则：嵌顿疝原则需紧急手术，绞窄疝的内容物已坏死必须手术。嵌顿疝如试行手法复位仅适用于：（1）嵌顿时间短（3-4 小时内）局部压痛不明显，无腹部压痛和腹膜刺激症。（2）年老体弱或伴其他较严重疾病（不宜手术的）而肠袢尚未绞窄坏死者。注意：复位后仍要严密观察腹部情况看有无腹膜炎或肠梗阻表现，如有，则尽早手术探查。嵌顿绞窄疝的手术中注意事项：（1）避免将坏死的肠袢遗留在腹腔内（2）嵌顿绞窄的肠管因坏死而切除吻合的病人，处理时宜只做高位疝囊结扎，一般不再做疝修补术，因手术区污染（肠管坏死手术切除致），修补易失败。13. 胆道疾病常见的检查方法超声检查： B超检查提供的图像清晰，分辨率高，是诊断胆道疾病的首选方法。诊断胆道结石：B超检查胆囊结石表现为强回声光团拌声影，并随体位改变而在胆囊内移动，能检测出2mm 以上大小的结石。鉴别黄疸原因：根据胆管有无扩张、扩张部位和程度，可对黄疸进行定位和定位诊断诊断其他胆道疾病：B超还可诊断胆囊炎、胆囊及胆囊肿瘤、胆道蛔虫、先天性胆道畸形等。还可在B超引导下，行经皮肝胆管穿刺造影、引流和取石等。手术中 B超检查放射学检查： 1）腹部平片； 2）口服法胆囊造影；3）静脉法胆道造影；4）经皮肝穿刺胆管造影（FFC ） ；5）内镜逆行胰胆管造影（ERCP ） ；6）CT、MRI 或磁共振胆胰管造影（MRCP ） ；7）术中及术后胆管造影。核素扫描检查胆道镜检查： 1）术中胆道镜检查；2）术后胆道镜检查十二指肠引流14. 胃大部切除的手术指征，术后并发症胃大部切除术，在我国是治疗胃十二指肠溃疡首选术式手术指征：多年频繁发作并且严重经一次或以上内科治疗仍影响正常生活者； X 线钡餐证实有迹象已穿透十二指肠或球后部溃疡；既往有穿孔史或反复多次大出血，而溃疡仍呈活动者。术后并发症：早期：术后胃出血；胃排空障碍；胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘；十二指肠残端破裂；术后梗阻（输入襻梗阻、输出襻梗阻和吻合口梗阻）远期：碱性返流性胃炎；倾倒综合症；溃疡复发；营养性并发症；迷走神经切断术后腹泻；残胃癌15. 胃十二指肠溃疡急性穿孔的临床表现、治疗原则临床表现：骤起上腹部刀割样剧痛，迅速波及全腹，病人疼痛难忍，可有面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降等表现。可伴恶心、呕吐。当胃内容物沿右结肠旁沟向下流注时，可出现右下腹痛，疼痛可放射至肩部。同时出现轻度休克；腹式呼吸减弱或消失；全腹压痛，反跳痛，肌紧张呈“板样”强直，右上腹最明显；肠鸣音消失，肝浊音区消失或缩小；病人有发热，WBC 增加，血清淀粉酶轻度升高；立位X线可见膈下新月状游离气体影。治疗原则：非手术治疗：适用于一般情况良好，症状体征较轻的空腹小穿孔；穿孔超过24小时，腹膜炎已局限者；或是经水溶性造影剂行胃十二指肠造影检查证实穿孔业已封闭的病人。不适用于伴有出血、幽门梗阻、疑有癌变等情况的穿孔病人。手术治疗：主要疗法，分单纯穿孔修补术和彻底性溃疡手术。16. 肠梗阻的病因以及主要临床表现，治疗原则病因：机械性肠梗阻：肠腔堵塞：蛔虫、粪块、异物等。肠管受压：粘连带、肠管扭转、疝嵌顿或肿瘤压迫。肠壁病变：肿瘤、炎症、先天闭锁、狭窄。动力性肠梗阻：麻痹性、痉挛性。血运性肠梗阻：由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍，继而发生肠麻痹而使肠内容物不能运行。临床表现：腹痛、呕吐、腹胀、停止自肛门排气排便及中毒和休克现象。治疗原则：以纠正全身生理紊乱及解除梗阻为原则。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 13 页，共 17 页读书之法 ,在循序而渐进 ,熟读而精思基础疗法：胃肠减压，纠正水电解质及酸碱失衡，防治感染和中毒。解除梗阻：手术，解决梗阻原因、肠切除肠吻合术、短路手术、肠造口或肠外置术；非手术治疗，用于单纯性粘连性肠梗阻、麻痹性或痉挛性肠梗阻，炎症引起的不完全性肠梗阻、肠套叠早期。17. 急性梗阻性化脓性胆管炎的病因、临床表现、诊断以及治疗病因：胆管结石最为常见，其次为胆道蛔虫和胆管狭窄，胆管、壶腹部肿瘤，原发性硬化性胆管炎，胆肠吻合术后，经T管造影后或 PTC 术后亦可引起。临床表现：除突发腹痛、寒战高热、黄疸，称为夏科式（Charcot ）三联症外，还有可出现休克和神经中枢系统受抑制表现，即瑞罗茨（Reynolds ）五联征。诊断：结合典型的临床五联征表现、实验室及影像检查可作出诊断。如不具备临床五联征，当其体温持续在39C 以上，脉搏120次/ 分，白细胞20109/L ，血小板降低时，即应考虑为急性梗阻性化脓性胆管炎。治疗 : 非手术治疗：即是治疗手段，也可作为术前准备。包括联合使用足量有效的广谱抗生素；纠正水、电解质紊乱；恢复血容量，改善和保证组织器官的良好灌流和氧供；对症治疗。如无效应立即改手术治疗。手术治疗：主要目的是抢救病人生命，采用胆总管切开取石、T管引流术。非手术方法胆管减压引流：常用方法有PTCD 和经内鼻镜胆管引流术。18. 急性结石性胆囊炎的临床表现、诊断及鉴别诊断和治疗原则临床表现：右上腹阵发性绞痛，放射至右肩背部或右肩胛下区，伴恶心、呕吐、厌食等消化道症状，可有轻度发热、黄疸。体格检查时，右上腹可有不同程度、不同范围的压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性。诊断及鉴别诊断：根据典型的临床表现，结合实验室及影像学检查即可诊断。应与消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、高位阑尾炎、肝脓肿、结肠肝曲癌或憩室穿孔，以及右侧肺炎、胸膜炎和肝炎的疾病鉴别。治疗原则：最终治疗时手术治疗。应根据病人的情况选择手术时期和手术方法。非手术治疗：包括禁食、输液、纠正水、电解质及酸碱代谢失衡，全身支持疗法，联合使用足量有效的广谱抗生素非手术疗法即可作为治疗，也可作为术前准备。大多数病人经非手术疗法病情可以控制，待以后择期手术。手术治疗：胆囊切除术，胆囊造口术（高危和急症）19. 闭合性腹部损伤的临床表现及诊断、鉴别诊断临床表现：单纯腹壁损伤症状和体征一般较轻，常为局限性腹壁肿、痛和压痛，有时可见皮下瘀斑。由腹腔脏器损伤时表现为腹痛、恶心呕吐、腹胀、腹部压痛、反跳痛和肌紧张，肝浊音界消失、移动性浊音等症状和体征。诊断：闭合伤的诊断相对困难，最关键的是确定有无内脏损伤：详细了解受伤史；重视全身情况的观察；全面而有重点的体格检查；进行必要的实验室检查。有下列情况之一者，应考虑有腹内脏器损伤：早期出现休克；持续性甚至进行性腹部剧痛；明显腹膜刺激征者；气腹表现者；腹部出现移动性浊音；有便血、呕血或尿血者；直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者。鉴别诊断：腹部闭合性损伤的鉴别诊断应包括以下几点：有无内脏损伤多数伤者借临床表现可确定内脏是否受损，但仍有不少伤者的诊断并不容易。具体损伤的脏器应先确定是哪一类脏器受损，然后考虑具体脏器。其他辅助检查包括腹腔穿刺术、X 线检查、 B 超 、CT检查可疑肝、脾、胰、肾、十二指肠等脏器损伤20. 急性弥漫性腹膜炎的病因、临床表现、诊断和治疗原则病因：由细菌感染、化学刺激或损伤所引起的。多数是源于腹腔脏器的感染、坏死、穿孔、外伤等继发性腹膜炎；少数病原菌由血液、淋巴等途径幡然腹腔引起，为原发性腹膜炎。临床表现：早期为腹胀、腹式呼吸减弱或消失、腹痛、压痛、恶心呕吐、体温升高、脉搏加快。后期由于感染和毒素吸收，主要表现为全身感染中毒症状、直肠指检直肠前窝饱满及触痛。诊断：根据病史及典型体征，白细胞计数及分类，腹部X线检查， B超和 CT检查结果，综合分析诊断。治疗原则：非手术治疗：病情较轻，病程较长超过24小时，体征减轻或有减轻趋势、或不宜手术治疗的选择非手术治疗。包括：体位、禁食、肠胃减压、纠正水、电解质紊乱、抗生素、补充热量和营养支持、镇静、止痛、吸氧。手术治疗：适用于腹膜炎较重，局部或全身症状较重，继发性腹膜炎21. 直肠肛管检查的方法体位：常用膝胸卧位、左侧卧位、截石位、蹲位、弯腰前俯位肛门诊视：观察肛门及其周围有无脱出物，外痔、瘘口、脓肿、肛裂等直肠指查：先实验肛门括约肌的松紧度，然后对肛管直肠检查，应注意有无触痛、肿块、波动、狭窄等，在直肠前壁，男性可抠及前列腺，女性可触及子宫颈，抽出时，观察手套上有无血液、粘液肛镜检查：由深至浅观察直肠粘膜颜色、直肠瓣、有无溃疡、息肉、肿瘤、异物、瘘的内口、痔等乙状结肠镜检查纤维结肠镜检查：直肠息肉、肿瘤等要求检查全结肠W 影像学检查： X线检查，腔内超声检查等22. 结肠癌的临床表现、诊断（分期）以及治疗临床表现：排便习惯与粪便性状的改变：是最早出现的症状，多表现为排便次数增加、腹泻、便秘、粪便中带血、脓或粘液。腹痛：早期症状之一，常为定位不确切的持续性隐痛，或仅为腹部不适或腹胀感，出现肠梗阻时则腹痛加重获为阵发性绞痛。腹部包块：多为瘤体本身，有时可能为梗阻近侧肠腔内的积粪。肿块大多坚硬，呈结节状。肠梗阻症状：主要表现是腹胀和便秘。腹部胀痛或阵发性绞痛。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 14 页，共 17 页读书之法 ,在循序而渐进 ,熟读而精思全身症状：病人可出现贫血、消瘦、乏力、低热等。病情晚期可出现肝肿大、黄疸、浮肿、腹水、直肠前凹肿块、锁骨上淋巴结肿大及恶病质等。诊断：主要进行X线钡剂灌肠检查，纤维结肠镜检查。B超、 CT扫描对癌肿与周围组织的关系、淋巴及肝转移的判定有一定的价值。分期： Ducks分期 : 癌仅限于肠壁内为DucksA期；穿透肠壁侵入浆膜及浆膜外，但无淋巴结转移者为B期；有淋巴转移者为C期，其中淋巴结转移仅限于癌肿附近如结肠壁及结肠旁巴结者为C1 期；转移至系膜和系摩根部淋巴结者为C2期；已有远处转移或腹腔转移，或广泛侵及邻近脏器无法切除者为D期。治疗：手术切除，并辅以化疗、免疫治疗、中药及其他支持治疗。手术方法由右半结肠切除术、左半结肠切除术、横结肠切除术、乙状结肠癌肿根治切除术。对伴有肠梗阻病人，术前作肠道准备后可做以期切除吻合，不能做根治术的可行肿瘤远侧与近测得短路手术、也可作结肠造口术。23. 原发性肝癌的临床表现、诊断及鉴别诊断临床表现：肝区疼痛：有半数以上病人以此为首发症状，多为持续性钝痛、刺痛或胀痛。主要是由于肿瘤迅速生长，使肝包膜张力增加所致。位于肝右叶顶部的癌肿累及横膈，则疼痛可牵涉至右肩背部。当肝癌结节发生坏死、破裂，引起腹腔内出血时，则表现为突然引起中上腹剧痛和压痛，出现腹膜刺激征等急腹症表现。全身和消化道症状：早期常不易引起注意，主要表现为乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等。部分病人可伴有恶心、呕吐、发热、腹泻等症状。晚期则出现贫血、黄疸、腹水、下肢浮肿、皮下出血及恶病质等。肝肿大：为中、晚期肝癌最常见的主要体征。肝肿大呈进行性，质地坚硬，边缘不规则，表面凹凸不平呈大小结节或巨块。癌肿位于肝右叶顶部者可使膈肌抬高，肝浊音界上升。在不少情况下，肝肿大或肝区肿块是病人自己偶然扪及而成为肝癌的首发症状的。肝肿大显著者可充满整个右上腹或上腹，右季肋部明显隆起。此外，如发生肺、骨、脑等处转移，可产生相应症状。少数病人还可有低血糖症、红细胞增多症、高血钙和高胆固醇血症等特殊表现。诊断：肝癌血清标志物检测：AFP （甲胎蛋白）测定、血液酶学及其他肿瘤标记物检查。影响学检查：超声、CT 、选择性腹腔动脉或肝动脉造影、磁共振成像、放射性活素肝扫描、X线检查。鉴别诊断：应与肝硬化、继发性肝癌、肝良性肿瘤、肝脓肿、肝包虫病以及与肝毗邻器官如：右肾、结肠肝曲、胃、胰腺等处肿瘤鉴别。泌尿外科24. 良性前列腺增生的病理、临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗方法病理：良性前列腺增生开始于围绕精阜部位的腺体称为移行带，引起排尿梗阻有以下三个原因：平滑肌在膀胱逼尿肌收缩时并不松弛造成梗阻；腺瘤、前列腺腺瘤增大阻塞尿道；逼尿肌临床表现：一般50岁以后出现症状，症状决定于梗阻程度病变发展以及是否合并感染和结石。尿频：最初症状；排尿困难：最重要症状，发展缓慢，尿潴留；其他症状：血尿（有结石）、尿频、尿急、尿痛（合并感染）、无痛血尿（局部充血形成增生）。诊断：根据典型的临床表现加上下列检查可做出诊断：直肠指检、B 超、尿流率检查、前列腺特异性抗原测定、放射性核素肾图。鉴别诊断：前列腺增生引起排尿困难，应与下列疾病鉴别：膀胱痉挛缩（膀胱镜检查可以确诊）；前列腺癌（鉴别需行MRI和系统前列腺穿刺活组织检查）；尿道狭窄（行尿道膀胱造影与尿道镜检查）；神经源性膀胱功能障碍（尿动力学检查）治疗方法：梗阻较轻或难以耐受手术者应采取保守疗法或姑息性手术，膀胱残余尿量超过50ml或曾出现过急性尿潴留，应争取尽早手术。等待观察药物治疗： 受体阻滞剂（降低平滑肌张力，减少尿道阻力，如特拉唑嗪等）激素（5还原酶抑制剂如非那雄胺）等手术治疗：前列腺摘除术是切除前列腺增生的部分，并非整个前列腺。增生较轻时可行经尿道的前列腺切开术。经尿道的前列腺摘除术是用切除镜进行的，开放性手术有经耻骨上和耻骨后前列腺扎除术。其他疗法：激光治疗、经尿道球囊高压扩张术、前列腺尿道网状支架、经尿道热疗以及体外高强度聚焦超声等缓解前列腺增生引起的梗阻症状有一定疗效，适于不能耐受手术的病人。25. 泌尿系结石的主要临床表现、诊断及鉴别诊断、处理原则临床表现：上浮或腰部钝痛及绞痛、血尿、膀胱刺激症（尿频尿急尿痛）发热畏寒。诊断：病史和体检；实验室检查（尿常规、尿细菌培养、钙负荷测定、肾功能测定）；影像学检查（超、线）；放射性核素肾显像；内镜检查鉴别诊断：阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿扭转、急性胆囊炎、胆石症、肾盂肾炎处理原则：对尿石治疗必须实施病人个体化治疗，有时需要综合各种疗法。保守治疗：结石0.6cm，光滑，无尿路梗阻无感染纯尿酸结石及光胺酸结石，可保守治疗。小于0.4cm的光滑结石 90% 可自行排出病因治疗：少数病人能找到结石的病因，如甲状旁腺功能亢进，只要切除腺瘤，原有尿路结石自行消融。尿路梗阻者，只要解除梗阻，可以避免结石复发。药物治疗：根据已排出的结石作结石成分分析，决定药物治疗方案。体外冲击波碎石：根据影像检查对结石定位，利用高能冲击波聚焦后作用于结石，使结石裂解经皮肾镜取石或碎石术输尿管镜取石或碎石术腹腔镜输尿管取石开放手术治疗：肾盂切开取石、肾实质切开取石、肾部分切除术、肾切除术、输尿管切开取石手术治疗原则：双侧肾结石先取手术简便安全的一侧；一侧肾结石，对侧输尿管结石，先取输尿管结石；双侧输尿管结石先取梗阻严重的一侧。对有严重梗阻、全身虚弱不宜进行较复杂的取石手术者，可先进行皮肾造瘘，以引流尿液改善肾功能。26. 肾癌的病理、临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗方法病理：肾癌来源于肾小管上皮细胞，瘤体为类圆形实性肿瘤，外有假包膜，切面呈黄亮色，伴有出血、坏死、钙化，少数呈囊状结构。肾癌组织病理常见有两种类型。一种为透明细胞，癌肿主要由大的多角形细胞所组成，胞浆中含有较多的胆固醇，由于在切片过程中胆固醇被溶解，因此细胞精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 15 页，共 17 页读书之法 ,在循序而渐进 ,熟读而精思在镜下呈透明状。 另一类为颗粒细胞和梭形细胞，梭形细胞恶性程度大。肾癌局限在包膜内恶性度小，穿透包膜后向外侵及肾周筋膜和邻近器官组织，向内侵及肾盂肾盏。临床表现：血尿、疼痛和肿块；发热、高血压、血沉快等；转移症状：病理骨折、咯血、神经麻痹及转移部位出现疼痛诊断及鉴别诊断：肾癌临床表现多样，血尿、疼痛和肿块出现一种症状即应考虑肾癌的可能性。另外影像学检查（B超、X线、 CT、MRI）能提供最直接的依据。治疗方法：根治性肾切除术。术前肾动脉栓塞可减少术中出血。免疫治疗对预防转移癌有一定疗效。27. 膀胱肿瘤的病理、临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗方法病因：长期接触某些致癌物质、吸烟、膀胱慢性感染和异物长期刺激病理：常与肿瘤组织类型、细胞分化程度、生长方式和浸润深度有关组织类型： 95% 以上为上皮性肿瘤。其他极少见，多数为肉瘤。分化程度：按肿瘤细胞大小、形态、排列、染色、核改变及分裂相分为三级：级为高分化乳头状癌，属低度恶性；级为中度分化乳头状癌，属中度恶性；级为低分化乳头状癌，细胞分化不良，属高度恶性。生长方式：分为原位癌、乳头状癌及浸润性癌浸润深度：是肿瘤临床（T）和病理（ P）分期的依据。Tis 原位癌； Ta无浸润乳头状癌；T1浸润粘膜固有层；T2浸润肌层，又分为T2a浸润浅肌层（肌层内 1/2 ） ，T2b浸润深肌层（肌层外1/2 ） ；T3浸润膀胱周围脂肪组织；T4浸润前列腺及子宫的邻近器官。临床表现：早期为血尿，晚期尿频、尿急、尿痛。浸润癌晚期在下腹耻骨上区可触及肿块, 坚硬，排尿后不消退。诊断：尿检查、影像学检查（B超（初筛）、IVU（可了解肾盂、输尿管有无肿瘤）、CT和MRI（多用于浸润性癌） ） 、膀胱镜检查、膀胱双合诊鉴别诊断：因炎症及结石引起的变异治疗原则：以手术治疗为主，原则上Ta、T1及局限的 T2期肿瘤可采用保留膀胱的手术。较大、多发、反复发作及分化不良的T2起肿瘤和 T3期肿瘤以及浸润性鳞癌和腺癌，应行膀胱全切除术。表浅肿瘤（ Tis 、Ta、T1）的治疗：原位癌(Tis) 应及早行膀胱全切除术；Ta，T1以经尿道切除为主要治疗方法。浸润肿瘤（ T2
