2022年慢性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除临床路径表单 .pdf

慢性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除临床路径表单适用对象：第一诊断为慢性胆囊炎或合并胆囊结石（ICD-10 ： K80. 1/K81. 1）行腹腔镜胆囊切除术（ICD-9-CM-3： 51.23 ）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准住院日： 4? 5天日期住院第 1 天住院第 2天（手术准备日）主 要 诊疗 工 作询问病史与体格检查完成住院病历和首次病程记录开具实验室检查单上级医师查房初步确定诊治方案和特殊检查项目上级医师查房手术医嘱完成术前准备与术前评估完成必要的相关科室会诊住院医师完成上级医师查房记录、术前小结等完成术前总结向患者及家属交待围术期注意事项签署手术知情同意书（含标本处置）、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或授权委托书重点医嘱长期医嘱外科护理常规二级或三级护理饮食：根据患者情况而定患者既往基础用药临时医嘱血常规、血型、尿常规、大便常规+ 隐血凝血功能、电解质、肝肾功能、感染性疾病筛查心电图、胸部 X 线平片腹部超声必要时上腹部 CT 必要时行血气分析、肺功能、超声心动图长期医嘱外科护理常规二级或三级护理饮食：根据患者情况而定患者既往基础用药其它相关治疗临时医嘱术前医嘱：拟明日全身麻醉下行LC 术术前禁食 46 小时，禁水2? 4 小时药物过敏皮肤试验麻醉前用药（术前30min ）术中特殊用药带药带影像学资料入手术室主要 护理 工作介绍病房环境、设施入院护理评估健康教育患者活动：无限制饮食：半流质饮食或全流质饮食执行入院后医嘱心理支持指导进行相关检查等静脉采血患者活动：无限制 + 饮食：禁食（术前常规禁食6 小时、禁水2 小时）口静脉米血配血、胃肠道准备、药敏试验等备皮、配血、胃肠道准备、药敏试验等健康教育、心理支持、卫生知识及手术知识宣教饮食：术前禁食、禁水术前更衣，取下义齿、饰物告知患者及家属术前流程及注意事项术前手术患者用物准备促进睡眠（环境、药物）病情 变异 记录无有，原因：无有，原因：护士签名精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页，共 5 页医师签名精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页，共 5 页精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页，共 5 页日期住院第 3 天（手术日）术前、术中术后主要诊疗工作送患者入手术室麻醉准备，监测生命体征施行手术保持各引流管通畅解剖标本，送病理检查麻醉医师完成麻醉记录完成术后首次病程记录完成手术记录向患者及家属说明手术情况重点医嘱长期医嘱慢性胆囊炎常规护理一级护理禁食临时医嘱术前 0.5 ? 1 小时 30 分钟使用预防性抗菌药物液体治疗相应治疗（视情况）长期医嘱胆囊切除术后常规护理一级护理禁食监测生命体征记录 24 小时液体出入量常规雾化吸入，一天两次监测血糖（视情况）必要时测定中心静脉压必要时使用制酸剂临时医嘱吸氧主要护理工作一级护理心理支持术前更衣饮食指导：禁饮禁食健康教育安排陪护送患者入手术室一级或特级护理吸氧、心电监护、血氧饱和度监测密切观察患者情况，包括神志、生命体征、伤口敷料、腹部体征、尿量等术后去枕平卧 6 小时，清醒后平卧，头偏一侧协助患者床上改变体位及足部活动禁食、禁水、术后8 小时流质饮食心理支持（患者及家属）疼痛护理生活护理：口腔护理、女性会阴冲洗留置管道护理及指导（留置腹腔引流管）营养支持护理鼓励患者自行排尿遵医嘱用药静脉采血病情 变异 记录无有，原因：1. 2. 无有，原因：1. 2. 护士签名医师签名精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页，共 5 页日期住院第 4 天 （术后第 1 天）住院第 5 天（术后第2 天或出院日）主 要 诊疗 工 作上级医师查房观察病情变化观察引流量和性状检查手术伤口，更换敷料分析实验室检验结果维持水电解质平衡住院医师完成常规病程记录上级医师查房观察腹部、肠功能恢复情况观察引流量和颜色住院医师完成常规病程记录必要时予相关特殊检查重点医嘱长期医嘱二级或三级护理（视情况）患者既往基础用药无感染征象时停用抗菌药物临时医嘱液体治疗及纠正水电解质失衡更换手术伤口敷料长期医嘱二级或三级护理（视情况）肛门排气后改流质饮食停止记 24 小时出入量减少或停止肠外营养或液体治疗临时医嘱复查血常规、生化、肝功能必要时行X 线胸片、超声主要护理 工作 一级护理严密观察患者生命体征、腹部体征、黄疸情况以及引流管的情况心理支持（患者及家属）饮食：流食活动：指导床边活动康复指导遵医嘱静脉采血二级护理观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况胃肠功能恢复，指导清流质饮食，协助或指导生活护理体位与活动：自主体位，鼓励离床活动营养支持护理康复指导病情变异 记录口无口有，原因：1. 2. 口无口有，原因：1. 2. 护士签名医师签名精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页，共 5 页