2022年急性单纯性阑尾炎临床路径-Microsoft-Word-文档 .pdf

急性单纯性阑尾炎临床路径2009 版一、急性单纯性阑尾炎临床路径标准住院流程一适用对象。第一诊断为急性单纯性阑尾炎ICD10： 行阑尾切除术 ICD9CM-3： 二诊断依据。根据临床诊疗指南外科学分册 中华医学会编著，人民卫生出版社1. 病史：转移性右下腹痛女性包括月经史、婚育史；2. 体格检查：体温、脉搏、心肺查体、腹部查体、直肠指诊、腰大肌试验、结肠充气试验、闭孔内肌试验；3. 实验室检查： 血常规、尿常规，如可疑胰腺炎， 查血尿淀粉酶；4. 辅助检查：腹部立位X 光片除外上消化道穿孔、肠梗阻等；有右下腹包块者行腹部超声检查，有无阑尾周围炎或脓肿形成；5. 鉴别诊断：疑似右侧输尿管结石时，请泌尿外科会诊；疑似妇科疾病时，请妇科会诊。三治疗方案的选择。根据临床诊疗指南外科学分册 中华医学会编著，人民卫生出版社1. 诊断明确者，建议手术治疗；2. 对于手术风险较大者 高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病等 ，精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页，共 5 页要向患者或家属详细交待病情；如不同意手术，应充分告知风险，予加强抗炎保守治疗；3. 对于有明确手术禁忌证者，予抗炎保守治疗。四标准住院日为 7 天。五进入路径标准。1. 第一诊断符合ICD10 ：急性单纯性阑尾炎疾病编码；2. 有手术适应证，无手术禁忌证；3. 如患有其他疾病，但在住院期间无需特殊处理检查和治疗，也不影响第一诊断时，亦可进入路径。六术前准备术前评估1 天，所必须的检查项目。1.血常规、尿常规；2.凝血功能、肝肾功能；3.感染性疾病筛查乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等；4.心电图；5.其他根据病情需要而定：如血尿淀粉酶、胸透或胸部X 光片、腹部立位 X 光片、腹部超声检查、妇科检查等。七预防性抗菌药物选择与使用时机。1. 按抗菌药物临床应用指导原则 卫医发2004 285号选择用药；2. 预防性用药时间为术前至2 小时内或麻醉开始时；3. 如手术时间超过4 小时，加用 1 次；4. 无特殊情况，术后24 至 48 小时内停止使用预防性抗菌药物。八手术日为住院当天。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页，共 5 页1. 麻醉方式：连续硬膜外麻醉或联合麻醉。2. 手术方式：顺行或逆行切除阑尾。3. 病理：术后标本送病理检查。4. 实验室检查：术中局部渗出物宜送细菌培养及药敏试验检查。九术后住院恢复 7 天。1.术后回病房平卧 6 小时，继续补液抗炎治疗；2.术后 6 小时可下床活动，肠功能恢复后即可进流食；3.术后 23 天切口换药。如发现切口感染，及时进行局部处理；4.术后复查血常规。十出院标准围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归。1. 患者一般情况良好，恢复正常饮食；2. 体温正常，腹部无阳性体征，相关实验室检查结果基本正常；3. 切口愈合良好可在门诊拆线 。十一有无变异及原因分析。1. 对于阑尾周围脓肿形成者，先予抗炎治疗；如病情不能控制，行脓肿引流手术，或行超声引导下脓肿穿刺置管引流术；必要时行期阑尾切除术，术前准备同前。2. 手术后继发切口感染、腹腔内感染或门脉系统感染等并发症，导致围手术期住院时间延长与费用增加。3. 住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，导致住院时间延长与费用增加。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页，共 5 页二、急性单纯性阑尾炎临床路径表单适用对象： 第一诊断为 急性单纯性阑尾炎ICD10： 行急诊阑尾切除术ICD9CM-3： 患者：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：7 天时间住院第 1 天急诊手术住院第 2 天术后第1 天住院第 3 天术后第2 天主要诊疗工作询问病史，体格检查书写病历上级医师、术者查房制定治疗方案完善相关检查和术前准备交代病情、 签署手术知情同意书通知手术室，急诊手术上级医师查房汇总辅助检查结果完成术后第1天病程记录观察肠功能恢复情况观察切口情况切口换药完成术后第2 天病程记录重点医嘱长期医嘱：级护理临时医嘱：术前禁食水急查血、尿常规如门诊未查急查凝血功能肝肾功能感染性疾病筛查心电图胸透或者胸部X 光片、腹部立位 X 光片长期医嘱：级护理术后半流食长期医嘱：级护理术后半流食临时医嘱：根据患者情况决定检查项目主要护理工作入院评估：一般情况、营养状况、心理变化等术前准备术前宣教观察患者病情变化嘱患者下床活动以利于肠功能恢复观察患者一般状况，切口情况患者下床活动有利于肠功能恢复， 观察患者是否排气饮食指导病情变异记录无有，原因：1. 2. 无 有，原因：1. 2. 无有，原因：1. 2. 护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页，共 5 页时间住院第 4 天术后第3 天住院第 5 天术后第4 天住院第 6-7 天术后第5-6 天主要诊疗工作上级医师查房复查血常规及相关生化指标完成术后第3 天病程记录观察患者切口有无血肿，渗血进食情况及一般生命体征观察切口情况，有无感染检查及分析化验结果检查切口愈合情况与换药确定患者出院时间向患者交代出院注意事项、复查日期和拆线日期开具出院诊断书完成出院记录通知出院处重点医嘱长期医嘱：级护理半流食临时医嘱：复查血常规及相关指标长期医嘱：级护理普食临时医嘱：通知出院主要护理工作观察患者一般状况及切口情况鼓励患者下床活动，促进肠功能恢复观察患者一般状况及切口情况鼓励患者下床活动，促进肠功能恢复协助患者办理出院手续出院指导病情变异记录无有，原因：1. 2. 无有，原因：1. 2. 无有，原因：1. 2. 护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页，共 5 页