妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南解读-20150919-石家庄.pptx

妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南解读,中华医学会围产医学分会,我国首个关于妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南,什么是铁？,一种对人至关重要的必需微量元素,铁是人体最丰富的必需微量元素,参与多种代谢等许多其他用途,铁,所有具有功能的细胞均含铁,人体中铁的来龙去脉,铁,来源,吸收,运输,含量分布,排泄,代谢,机体的铁，来自何方，去向何处？,铁的来源,从食物中摄取铁： 动物性食物：含铁高且为血红素铁，吸收率达1025 母乳、牛乳：含铁量均低，但母乳的铁吸收率比牛乳高56倍 植物性食物：铁属非血红素铁，吸收率低1.77.9 红细胞释放的铁： 体内红细胞衰老或破坏所释放的血红蛋白铁几乎全部被再利用,铁的吸收,正常人吸收率约为10% 当缺铁时，吸收率可增至3040 主要吸收部位：十二指肠及空肠的上段,铁的运输,一部分与去铁蛋白结合，形成铁蛋白 另一部分与血浆中的转铁蛋白结合，随血液循环将铁运送到需铁和贮铁组织，供给机体利用,铁的排泄,每天铁的排泄量不超过1mg 主要是随肠粘膜脱落细胞从粪便中排出 少数由尿中排泄 皮肤、汗液排出的铁量极少,功能状态铁,储存铁,铁蛋白和含铁血黄素,储存于肝脾骨髓等器官,血红蛋白铁,肌红蛋白铁,转铁蛋白铁,铁的代谢,酶结合铁,人体内铁含量及其分布,约为35mgkg,约为50mgkg,总量2-2.5g,总量4g,储存铁300-400mg,储存铁1000mg,微量(<1)存在含铁酶内和以运转铁形式存在于血浆中,32以铁蛋白及含铁血黄素形式贮存于骨髓、肝脾内,3.2合成肌红蛋白,64用于合成血红蛋白,正常成人体内总铁量,男性,女性,女性比男性“缺铁”,铁有什么用途？,总结 定性：铁是人体最重要的必需微量元素之一 缺铁会使血红素合成障碍，影响含铁酶活力及肌红蛋白的合成 缺铁影响铁参与的机体代谢，如氧运输、DNA合成、电子传递等 男性“含”铁和储存铁远远高于女性，女性更容易缺铁，特别是特殊时期，如孕产期，哺乳期等,我国人均铁摄入量未达到推荐摄入量,中华医学会维生素矿物质补充剂在营养性贫血防治中的临床应用：专家共识指出： 我国人均铁摄入量未达到推荐摄入量 铁缺乏不仅影响血红蛋白合成，也影响细胞和组织内含铁酶和铁依赖酶的活性,中华医学会.维生素矿物质补充剂在营养性贫血防治中的临床应用：专家共识.2013,孕期铁的需要量,妊娠前3月，因停止月经每日节约铁0.56mg,共计160mg。皮肤、消化道、尿损失14 mg/kg/day，共计230mg 妊娠4-6月，铁充足孕妇红细胞总数增加35%，约需450mg铁 妊娠7-10月，铁需求量最大，3kg胎儿需270mg铁，由母体输送150mg,脐带胎盘90mg。 哺乳期损失0.3mg/天 母亲铁储备至少1200mg,15,女性本身铁储存量较少,平均男性全身铁50mg/kg，而女性全身铁含量仅为35mg/kg，平均2.0-2.5g/ 人，储存铁约300-400mg 如按孕妇每天需铁量7.5mg，全身铁的储存量只能维持 2个月 孕前近半数女性是铁缺乏症患者,*全国高等学校教材，妇产科学 ，人民卫生出版社,食物中铁摄入远不能满足孕期需求,摄入有限，吸收差,需求多,平均食物含铁1015mg/d 吸收率仅为10,非孕期每日需要铁0.8mg 孕期每日需铁量 7.5mg 2,供不应求,1.全国高等学校教材，妇产科学 ，人民卫生出版社 2.孕期补铁计划与功效，国外医学医学地理分册，2001;22(2):84-86,平均每天从食物中吸收的铁量仅有：11.5mg 1,妊娠反应可能加重 摄入不足的情况,Hall L. Iron balance in pregnancy. In: Berger H, ed. Vitamins and minerals in pregnancy and lactation. Nestle nutrition workshop series, vol 16, New York: Raven Press Institute of Medicine. Nutrition during pregnancy. Washington DC: National Academy Press,1990,总计：1400mg,孕产期铁丢失量高达1400mg,为什么孕产妇缺铁性贫血发生率极高？,食物中铁摄入远不能满足需求,每日需铁量远远高于非孕期妇女,孕产期铁的丢失量是巨大的,本身铁储存量少，或存在缺铁，或已经是缺铁性贫血的患者,铁的入不敷出导致贫血发生率居高不下,孕产期：,孕前：,总结：,妊娠期贫血且常见，且危险！,妊娠期贫血是妊娠期最常见的合并症 孕产妇贫血属于高危妊娠范围,畴,如果孕期妈妈缺铁，胎儿也会缺铁吗？,当孕母缺铁时.,因为： 孕期铁主要供母体的骨髓和胎儿两部分 铁通过胎盘的转运是单向的 所以： 既往认为：无论何种情况，胎儿都会从母体获得铁，缺铁不会太严重。即使严重缺铁的母亲，其胎儿也仅表现为铁储存量下降我们想象的缺铁“无私论” 实际情况是：,顾梅青,凌万里,陶黎梅.孕妇血与新生儿脐血血红蛋白、铁蛋白关系的研究.临床荟萃,2014,29(1);74-75 廖清奎.浅谈母婴间铁转运调节过程的“有限无私”理论.中国小儿血液,2000,5(2);51-53,母婴之间正常的铁代谢,母婴间的铁转运是通过胎盘逆浓度梯度的转运 胎盘滋养层绒毛上存在胎盘转铁蛋白受体（TfR），是胎盘转铁的重要载体蛋白，该蛋白有很强的转铁能力，可以优先提供胎儿的铁代谢需求 胎盘绒毛膜滋养层上还有胎盘铁蛋白受体（FnR），参与对铁的吸收,廖清奎.浅谈母婴间铁转运调节过程的“有限无私”理论.中国小儿血液,2000,5(2);51-53,胎龄5-6月前，胎儿血清铁母亲,孕期母亲和胎儿的铁代谢，中国医药，2006-8-3,铁蛋白受体TfR,转铁蛋白受体FnR,TfR 和FnR发挥关键性的作用,母体血浆中 结合了铁的转铁蛋白,+,胎盘滋养层上的TfR,转铁蛋白-转铁蛋白 受体复合物,胞饮作用,复合物被 吞入细胞,在细胞内 释放出铁,+,胎儿 转铁蛋白,TfR,320,孕母缺铁程度影响胎儿铁代谢,母体轻度缺铁及轻度IDA时： TfR可代偿性增加，但该受体代偿作用有限 母体中重度缺铁及中重IDA时： 胎盘通过受体介导的逆浓度梯度转运优势就会消弱 TfR失代偿 胎盘绒毛上FnR也不会再增加 孕妇骨髓摄取铁的能力相对被提高，以保证孕妇本身生理活动时对铁的最基本需要,顾梅青,凌万里,陶黎梅.孕妇血与新生儿脐血血红蛋白、铁蛋白关系的研究.临床荟萃,2014,29(1);74-75 廖清奎.浅谈母婴间铁转运调节过程的“有限无私”理论.中国小儿血液,2000,5(2);51-53 杨懿萍.血清可溶性转铁蛋白受体测定对临床缺铁的诊断价值.检验医学与临床,2006,(7);320,孕母缺铁时.“有限无私论”,我们会发现：孕母缺铁较严重时可影响胎儿铁代谢，胎儿往往更“缺铁” 结论：母爱的心有余力不足 当孕母铁缺乏时，对婴幼儿铁水平的影响是“有限无私” 论：即孕母对胎儿铁供给的“无私”是有限的,顾梅青,凌万里,陶黎梅.孕妇血与新生儿脐血血红蛋白、铁蛋白关系的研究.临床荟萃,2014,29(1);74-75 廖清奎.浅谈母婴间铁转运调节过程的“有限无私”理论.中国小儿血液,2000,5(2);51-53 杨懿萍.血清可溶性转铁蛋白受体测定对临床缺铁的诊断价值.检验医学与临床,2006,(7);320,孕母进行性铁缺乏是生理性的,孕母进行性铁缺乏是生理性的： 在没有外界干预的情况下，孕母的铁缺乏程度随孕期的进展而加剧是一种自然的生理过程 孕母缺铁或者IDA不补铁，不会自然好转，只会越来越严重 任何孕期、任何程度的孕母缺铁都会影响新生儿铁水平： 不仅严重缺铁和孕中晚期缺铁会影响新生儿铁储备 轻度IDA会对新生儿脐血和婴儿的铁水平产生影响,柯雪琴 等. 孕母铁缺乏对新生儿铁水平的影响.儿童保健, 2007;33(22):4693-4695.,IDA发生率孕早期孕中期孕晚期,廖清奎.中国孕妇、育龄妇女铁缺乏症患病率调查.中华血液学杂志,2004,25(11);653-657,即使母亲轻度IDA，也会导致6个月婴儿罹患IDA,陈劲,龚波,沈丽敏等.sTfR与孕妇、新生儿、婴儿亚临床缺铁及缺铁性贫血前瞻性纵向研究.中国儿童保健杂志,2011,19(9);792-794,孕母缺铁对婴儿铁代谢有远期危害,母体铁代谢状况对胎儿肝铁贮存有明显影响 婴幼儿出生后12年内， Hb的70% 铁的40% 是胎儿时期从母体摄取的,陈劲,龚波,沈丽敏等.sTfR与孕妇、新生儿、婴儿亚临床缺铁及缺铁性贫血前瞻性纵向研究.中国儿童保健杂志,2011,19(9);792-794,孕妇轻度缺铁或轻度IDA，对胎儿铁代谢影响不显著，但也存在影响 孕妇中重度缺铁或IDA时，将严重影响胎儿铁代谢,陈劲,等.sTfR与孕妇、新生儿、婴儿亚临床缺铁及缺铁性贫血前瞻性纵向研究.中国儿童保健杂志,2011,19(9);792-794 柯雪琴 等. 孕母铁缺乏对新生儿铁水平的影响.儿童保健, 2007;33(22):4693-4695. 顾梅青,凌万里,陶黎梅.孕妇血与新生儿脐血血红蛋白、铁蛋白关系的研究.临床荟萃,2014,29(1);74-75,孕母缺铁有哪些危害和影响？,对孕妇和妊娠结局及方式的影响 对婴儿的影响 对儿童的影响 对遗传学的影响,铁缺性贫血对孕妇自身的影响,易发生妊娠期高血压，因妊高症导致情绪紧张. 由于心肌缺氧，分娩时易发生心力衰竭 对分娩、手术及失血的耐受力降低，因贫血、出血而死亡者,占孕产妇死亡的20%30% 抵抗力的下降，易并发产褥感染 更容易发生产后大出血 当血红蛋白低于100g/L ,发生子痫的孕妇超过正常孕妇的三倍 分泌的乳汁减少，乳汁含铁降低,1. Tichelli A, Socie G, Marsh J, et al. Outcome of pregnancy and disease course among women with aplastic anemia treated with immunosuppression. Ann Intern Med, 2002, 137:164-172. 2. 王立.孕妇缺铁性贫血用药研究进展.世界中西医结合杂志,2012,7(12);1094-1096,铁缺性贫血对妊娠结局和方式的影响,更容易发生流产，甚至死胎 早产发生率更高：国外研究发现早产率高于正常孕妇3倍（29.2% VS 9.2%） 易发生胎膜早破和产程异常延长 低体重儿出生率更高：新生儿出生体重明显低于正常孕妇（2933g VS 3159g） 多有缺血缺氧，故易发生胎儿宫内窘迫，导致剖宫产率增加,Tichelli A, Socie G, Marsh J, et al. Outcome of pregnancy and disease course among women with aplastic anemia treated with immunosuppression. Ann Intern Med, 2002, 137:164-172.,李秋球.缺铁性贫血与妊娠结局的关系探讨.医学检验,2013:90-93.,补铁可以降低早产和低体重儿出生风险,一项西班牙上千名孕妇参与补铁研究显示： 补铁可降低近半分娩低重婴儿的风险 补铁须持续2个月以上才能更有效降低分娩低出生体重婴儿风险 补充铁超过4个月时 分娩足月，但低出生体重婴儿的风险可降低60 分娩早产，且低出生体重婴儿的风险可降低73,Palam S, et al. Iron but not folic acid supplementation reduces the risk of low birthweight in pregnant women without anaemia: a case-control study. J Epidemiol Community Health 2008;62:120124.,孕母缺铁有哪些影响？,对孕妇和妊娠结局及方式的影响 对婴儿的影响 对儿童的影响 对遗传学的影响,缺铁对儿童发育和认知、行为重要性,合成血红蛋白氧气运输 合成肌红蛋白、ATP、DNA 保护细胞，防止其被氧化损伤 与人体中许多酶的活性有关 如：细胞色素C、单胺氧化酶、核糖核酸还原酶、琥珀酸脱氢酶等等。 辅助重要的酶在中枢神经系统多种递质的传递、代谢过程中起重要作用 如：多巴胺神经递质、5羟色氨、肾上腺素和 去甲肾上腺素等。 参与髓鞘的形成,缺铁是可怕的！,朱渝,邓建军,万朝敏.铁剂治疗对3岁以下缺铁性贫血患儿精神运动发育和认知功能改善效果评价.临床儿科杂志,2005,23(2);120-121,NIH铁缺乏持久性影响婴幼儿神经发育,Kay L, et al. Gestational and Lactational Iron Deciency Alters the Developing Striatal Metabolome and Associated Behaviors in Young Rats. J Nutr; 2007, 137( 4):1043-1049,不要让孩子输在缺铁上,NIH的研究结论： 孕期缺铁对子代的影响，无论出生后铁剂是否得到补充，其大脑发育已经形成，行为能力和记忆能力的缺陷终身存在，不能修复！,Kay L, et al. Gestational and Lactational Iron Deciency Alters the Developing Striatal Metabolome and Associated Behaviors in Young Rats. J Nutr; 2007, 137( 4):1043-1049 Lozoff B. Early iron deficiency has brain and behavior effects consistent with dopaminergic dysfunction. J Nutr.2011;141(4):740S-746S.,婴幼儿铁缺乏、缺铁性贫血将导致不可逆的发育障碍 听力、视力障碍 智力水平低 认知能力下降 学习能力下降 运动能力低 行为改变异常,缺铁性贫血对婴幼儿的危害,1. Oski FA, Honig AS. The effects of therapy on the developmental scores of iron-decient infants. J Pediatr. 1978;92:215. 2. Dallman PR, Siimes M, Manies EC. Brain iron: persistent deciency following short-term iron deprivation in the young rat. Br J Haematol. 1975;31:20915.,Lozoff, et al,Child Development, 1998;69(1): 24-36,IDA婴幼儿行为变化模式导致综合素质差,IDA婴幼儿智商显著降低,缺铁性贫血的儿童，其智商较正常儿童平均低9个点 我国研究报告，贫血儿童的运动和智能发展指数甚至较正常儿童低得更多,防治儿童营养性铁缺乏症参照方案. 中国小儿血液与肿瘤杂志.2006,11(11):46,智力和运动能力损伤无法逆转,我国儿童铁缺乏症患病情况仍相当严峻，显著高于发达国家水平 对于处于快速成长婴幼儿，由于对铁缺乏的承受和应变能力非常脆弱，会对智力和运动功能造成不可逆转的终生性损害 即使在发生贫血以前，铁缺乏就已经对机体多项功能造成危害，其重要性甚至超过缺铁性贫血本身,防治儿童营养性铁缺乏症参照方案. 中国小儿血液与肿瘤杂志.2006,11(11):46,缺铁婴儿的行为改变,发育测试中 恐惧 ,警觉,犹豫不决 不开心、紧张、易疲劳 兴趣少，不容易逗乐 玩耍过程中更粘母亲 在家中 (日常观察) 常需母亲抱在手中，易激惹 易睡, 不合群 (在玩耍场所等.),Oski FA, Honig AS. The effects of therapy on the developmental scores of iron-decient infants. J Pediatr. 1978;92:215. Lozoff, et al,Child Development, 1998;69(1): 24-36 刘梅兰,张建平.围产期铁缺乏与补铁.中华临床医师杂志（电子版）,2010,(5):540-542.,铁的吸收有调节机制，吸收的铁量在极高程度上受体内铁含量的影响，铁储量是影响铁吸收的主要因素 有研究表明铅吸收增多与铁缺乏症有关，这是由于铁缺乏患者铁的吸收增加，使得其它金属的吸收变得容易 缺铁在婴儿期铅中毒关系尤其重大，因为其影响认知功能,缺铁婴儿更容易铅中毒,徐龙,廖洪,蒋明等.儿童血铅水平与锌铁钙的关系.中国妇幼保健,2006,21(3);396-397 周静.微量元素对铅毒性的影响.国外医学：卫生学分册,1999,26(2);99-101,孕母缺铁有哪些影响？,对孕妇和妊娠结局及方式的影响 对婴儿的影响 对儿童的影响 对遗传学的影响,纠正了婴幼儿的缺铁性贫血，并不能彻底纠正其对行为变化的改变1 智力和运动能力的低下将持续伴随缺铁性贫血2,3,4 在曾患缺铁性贫血的11-14岁儿童中的长期调查，尽管在婴幼儿时期已经纠正了缺铁性贫血，但其学习能力还是受到损害5 留级 数学和写作能力下降 体育运动能力低下 立体记忆和回忆能力较低,1,Lozoff et al, Child Dev 1998;69:24-26 2,Lozoff et al, Pediatrics 1987; 79:981-95 3,Walter et al, Pediatrics 1989;84:7-17,4,Lozoff et al, Pediatrics 1996; 129:382-9 5,Lozoff et al, Pediatrics 2000; 105:E51,婴幼儿缺铁性贫血的危害延续到儿童及青春期,影响智商：缺铁性贫血儿童智商较正常儿童低9个点 影响情商：缺铁性贫血儿童情感表现较正常儿童淡漠或易怒，易兴奋；注意力不容易集中；犹豫不决，不容易开，兴趣少 影响健康和运动功能：缺铁性贫血儿童易疲劳，容易感染各种疾病；感染后治疗效果差；运动能力下降,儿童缺铁-不可忽视的问题,Oski FA, Honig AS. The effects of therapy on the developmental scores of iron-decient infants. J Pediatr. 1978;92:215. Lozoff, et al,Child Development, 1998;69(1): 24-36 防治儿童营养性铁缺乏症参照方案. 中国小儿血液与肿瘤杂志.2006,11(11):46 朱渝,邓建军,万朝敏.铁剂治疗对3岁以下缺铁性贫血患儿精神运动发育和认知功能改善效果评价.临床儿科杂志,2005,23(2);120-121 刘梅兰,张建平.围产期铁缺乏与补铁.中华临床医师杂志（电子版）,2010,(5):540-542.,WHO和卫生部认定 IDA 是：,WHO：IDA是全球四大营养性疾患之一 卫生部：IDA是卫生部重点防治的儿童四病之一,廖志勤,和强,江月明等.缺铁性贫血对婴幼儿智能行为发育的影响.广东微量元素科学,2003,10(8);56-58,孕母缺铁有哪些影响？,对孕妇和妊娠结局及方式的影响 对婴儿的影响 对儿童的影响 对遗传学的影响缺铁循环,母亲妊娠期铁缺乏造成缺铁循环,孕妇铁缺乏,少女铁缺乏,婴幼儿铁缺乏,刘梅兰,张建平.围产期铁缺乏与补铁.中华临床医师杂志（电子版）,2010,(5):540-542.,重视孕期补铁 重视母婴健康 重视宝宝未来 未来家庭幸福,=,=,=,中华医学会围产医学分会,我国首个关于妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南,我国妊娠合并IDA*的患病率,妊娠合并IDA患病率(%),IDA*：缺铁性贫血,中国儿童、孕妇、育龄妇女铁缺乏症流行病学调查协作组.中华血液学杂志,2004;25:653-657.,本指南的询证等级评价及推荐建议说明,中华医学会围产医学分会. 中华围产医学杂志.2014;17(7):498-501,妊娠合并贫血的定义,WHO(世界卫生组织)推荐，妊娠期血红蛋白(Hb)浓度110 g/L时， 可诊断为妊娠合并贫血1-3,推荐1-1：妊娠合并贫血是妊娠期Hb浓度110 g/L,1.WHO. Iron deficiency anemia: assessment, prevention and control . Geneva: World Health Organization, 2001 2. WHO. Worldwide prevalence of anemia 19932005 . Geneva: World Health Organization, 2008. 3. WHO. Hemoglobin concentrations for the diagnosis of anemia and assessment of severity . Geneva: World Health Organization, 2011,铁缺乏目前尚无统一的诊断标准,妊娠期铁缺乏和IDA的定义,推荐1-2：铁缺乏指血清铁蛋白浓度20 g/L,推荐1-3：妊娠期IDA是指妊娠期铁缺乏所致的贫血，Hb浓度110 g/L,1. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol. 2008;112:201-207 2. Milman N. Ann Hematol. 2008;87: 949-959. 3. Pavord S, et al. Br J Haematol. 2012; 156: 588-600. 4. Breymann C, et al. J Perinat Med, 2011, 39: 113-121.,缺铁性贫血的分期,骨髓铁 2-3 + 0-1+ 0 0 血清铁蛋白（g/I） 100 60 20 10 < 10 转铁蛋白饱和度（%） 35 15 30 < 15 < 15 红细胞 正常 正常 正常 小细胞低色素 铁吸收 正常 ,Recommended dietary intakes (RDI) of iron in humans, Victor Herbert, MD, JD, Am J Clin Nutr 1987;45:679-86.,妊娠期铁缺乏和IDA的临床表现,IDA的临床症状与贫血程度相关 疲劳最为常见，贫血严重者可出现脸色苍白、乏力、心悸、头晕、呼吸困难和烦躁等 Hb 下降之前储存铁即可耗尽，故尚未发生贫血时也可出现疲劳、易怒、注意力下降及脱发等铁缺乏的症状,中华医学会围产医学分会. 中华围产医学杂志.2014;17(7):498-501,妊娠期缺铁性贫血的表现多样,消化性溃疡、血便,乏力、疲倦、头晕、心悸伴苍白,精神行为异常、体力耐力下降、口炎舌炎、毛发皮肤干燥、指甲变平等,孕妇的表现,缺铁原发病表现,贫血一般表现,组织缺铁表现,李秋球.缺铁性贫血与妊娠结局的关系探讨.医学检验,2013:90-93.,妊娠期缺铁性贫血容易被忽视,除了上述的表现多样之外 轻度贫血往往症状不明显 一些贫血症状容易和妊娠反应等生理变化混淆 一旦出现明显的缺铁性贫血症状，往往已经出现严重的铁缺乏症,缺铁性贫血的概念和特点,体内贮存的铁消耗殆尽而不能满足正常红细胞生成的需要时发生的贫血。 特点：骨髓及其他组织中缺乏可染铁；血清铁蛋白及转铁蛋白饱和度降低；呈小细胞低色素性贫血。,63,IDA诊断方法归纳（1）,血液学检查 红细胞 血色素 红细胞计数 红细胞比积 网织红细胞百分比 MCV MCH 红细胞大小不均（体积差异） ,IDA诊断方法归纳（2）,铁代谢检查 血清铁浓度 总铁结合力 转铁蛋白饱和度 血清铁蛋白水平 血清转铁蛋白受体 ,IDA诊断方法归纳（3）,骨髓检查 细胞数增多 轻至中度红系增生 幼红细胞细胞质缺乏，有空泡或外形不规则。这种红细胞被称为小幼红细胞。 骨髓象示可染色铁缺乏,铁代谢的临床评价,生物化学、细胞学检查相结合判断铁代谢情况,妊娠期铁缺乏和IDA 的实验室检查(一),IDA患者中的Hb、平均红细胞体积(MCV)、平均红细胞血红蛋白含量(MCH)和平均细胞血红蛋白浓度(MCHC)均降低 血涂片表现为低色素小细胞,中华医学会围产医学分会. 中华围产医学杂志.2014;17(7):498-501,血清铁、总铁结合力(TIBC)和转铁蛋白饱和度 血清铁和TIBC易受近期铁摄入、昼夜变化以及其他因素如感染等影响 转铁蛋白饱和度也受血清铁昼夜变化和营养等影响 均不能准确反映组织铁储存水平 锌原卟啉 可溶性转铁蛋白受体 网织红细胞血红蛋白含量和网织红细胞计数 骨髓铁,妊娠期铁缺乏和IDA 的实验室检查(二),中华医学会围产医学分会. 中华围产医学杂志.2014;17(7):498-501,小细胞低色素的贫血患者，铁剂治疗试验同时具有诊断和治疗意义 治疗2周后Hb升高，提示为IDA,铁剂治疗试验,中华医学会围产医学分会. 中华围产医学杂志.2014;17(7):498-501,应进一步检查是否存在吸收障碍、依从性差、失血及叶酸缺乏症等情况，并转诊至上一级医疗机构 广东、广西、海南、湖南、湖北、四川、重庆等地中海贫血高发地区，应在首次产前检查时常规筛查地中海贫血,鉴别诊断,铁剂治疗无效者,中华医学会围产医学分会. 中华围产医学杂志.2014;17(7):498-501,常见贫血巨幼红细胞性贫血,病因：叶酸缺乏，通常见于不食用绿叶蔬菜或高蛋白食物的孕妇。 孕妇叶酸需要量：400ug/d 治疗：叶酸（1mg/d）、营养膳食和铁剂 VitB12缺乏极为罕见（胃大部切除术后、克隆氏病、回肠切除术后和小肠细菌过度生长）,常见贫血获得性溶血性贫血,自身免疫性溶血性贫血 妊娠诱发的溶血性贫血 阵发性睡眠性血红蛋白尿 其它：HELLP综合征,常见贫血再生障碍性贫血,贫血合并血小板减少，白血病减少，骨髓标记细胞减少 妊娠再生障碍性贫血：妊娠诱发 危险：出血和感染 处理：输血维持HCT在20。减少外阴切开防止撕裂出血。 根治性治疗：骨髓移植,指南推荐,推荐2-1：,推荐2-2：,推荐2-3：,小细胞低色素的贫血患者首选铁剂治疗试验， 治疗2 周后Hb 升高， 则提示为IDA。铁剂治疗无效者应进行鉴别诊断(推荐级别- B),铁剂治疗无效者，应进一步检查是否存在吸收障碍、依从性差、失血及叶酸缺乏症等情况，并转诊至上一级医疗机构( 推荐级别- A),广东、广西、海南、湖南、湖北、四川及重庆等地中海贫血高发地区，应在首次产前检查时常规筛查地中海贫血,中华医学会围产医学分会. 中华围产医学杂志.2014;17(7):498-501,指南推荐,推荐2-4：,推荐2-5：,推荐2-6：,有条件的医疗机构对所有孕妇检测血清铁蛋白,血红蛋白病的孕妇，应检测血清铁蛋白(推荐级别- B),检测C- 反应蛋白有助于鉴别诊断因感染造成的血清铁蛋白增高(推荐级别- B),中华医学会围产医学分会. 中华围产医学杂志.2014;17(7):498-501,妊娠期铁缺乏和IDA的处理一般原则,Hb恢复正常后，应继续口服铁剂36个月，或至产后3个月1,2,1. James DK, et al. St Louis: Elsevier(Saunders).2011;683-704 2. Cunningham FG, et al. Williams ObstetricsM.23rd ed. New York. 2010;1079-1103,富含铁的食物,妊娠期铁缺乏和IDA的处理饮食(一),孕妇膳食铁吸收率约为15%(1%40%)1,2 孕妇对铁的生理需求量比月经期高3倍，且妊娠进展增加，妊娠中晚期需摄入元素铁30 mg/d,1.WHO. Iron deficiency anemia: assessment, prevention and control . Geneva: World Health Organization.2001 2. Pabord S, et al. Br J Haematol,.2012;156:588-600.,妊娠期铁缺乏和IDA的处理饮食(二),通过饮食指导可增加铁摄入和铁吸收1 膳食铁中95% 为非血红素铁,1.Pabord S, et al. Br J Haematol, 2012;156:588-600.,妊娠期铁缺乏和IDA的处理口服铁剂,1.Pabord S, et al. Br J Haematol, 2012;156: 588-600. 2. Breymann C, et al. J Perinat Med, 2011;39:113-121. 3. Reveiz L, et al. Cochrane Database Syst Rev, 2011, 10: CD003094.,孕妇储存铁耗尽时，仅通过食物难以补充足够的铁，需要补充铁剂 口服补铁有效、价廉且安全 诊断明确的IDA 孕妇应补充元素铁100200 mg/d1-3 患血红蛋白病的孕妇如果血清铁蛋白<30 g/L，可予口服铁剂1,治疗诊断明确的IDA 孕妇应补充元素铁100200 mg/d，2周后复查Hb评估疗效：通常2周后Hb增加10 g/L，34周后增加20 g/L 血清铁蛋白30 g/L的非贫血孕妇应摄入元素铁60 mg/d，8周后评估疗效,口服铁剂的用法和副作用,口服铁剂的患者约有1/3出现剂量相关的不良反应 补充元素铁 200 mg/d 时容易出现恶心和上腹部不适等胃肠道症状1,1. Milman N. Ann Hematol, 2008, 87: 949-959.,孕期口服铁剂的选择标准,最佳口服铁剂的标准 1.具有与硫酸亚铁相同的吸收率 2.服用后口内无金属异味，且不使牙齿着色 3.对胃肠粘膜无腐蚀性 4.进入十二指肠时呈一种稳定的可溶状态，无铁离子存在 5.无恶心，呕吐，腹痛，腹泻，便秘等副作用 6.无毒或相对无毒 (H. C. Heinrich, 1969 年 瑞 士 缺 铁 性 疾 病 会 议),无机铁：硫酸亚铁、乳酸亚铁、葡萄糖酸亚铁、琥珀酸亚铁、富马酸亚铁 有机铁：多糖铁复合物 血红素铁：氯化血红素,口服药用铁剂的种类,张惠中.口服补铁剂多糖铁复合物.中国药师,2006,9(8);756-757 刘梅兰,张建平.围产期铁缺乏与补铁.中华临床医师杂志（电子版）,2010,(5):540-542.,常用的口服铁剂,建议进食前1h口服铁剂，与维生素C共同服用，以增加吸收率 避免与其他药物同时服用,中华医学会围产医学分会. 中华围产医学杂志.2014;17(7):498-501,常用口服铁剂,硫酸亚铁 0.3-0.6 tid 硫酸亚铁控释片（福乃得） 0.525mg qd 富马酸亚铁 0.2-0.4 tid 琥珀酸亚铁（速力菲） 0.1-0.2 tid 葡萄糖酸亚铁糖浆 0.3-0.6 tid 多糖铁复合物（力蜚能） 150mg bid/qd,常用口服铁剂特性比较,张惠中.口服补铁剂多糖铁复合物.中国药师,2006,9(8);756-757 福乃得、尤尼雪、速力菲、力蜚能产品说明书,口服补铁注意事项,铁剂与进餐同时或餐后服用可以减轻其副作用，但也减少吸收、维生素C有助于铁吸收，可以配伍应用 服用铁剂后，网织红细胞开始上升，于服用后710天左右达高峰，可用于早期疗效判断。 血红蛋白于多在治疗2周后开始上升，1 2个月后可恢复正常 血红蛋白完全正常后，仍需继续补充铁剂3 个月左右，以补足机体铁储备，防止复发,王吉耀主编. 出版社:复旦大学出版社内科学第八版,指南推荐,中华医学会围产医学分会. 中华围产医学杂志.2014;17(7):498-501,指南推荐,中华医学会围产医学分会. 中华围产医学杂志.2014;17(7):498-501,注射铁剂,Goonewardene M, Shehata M. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2012;26:3-24.,不能耐受口服铁剂、依从性不确定或口服铁剂无效者可选择注射铁剂1 注射铁剂可更快地提高Hb水平和恢复铁储存 注射铁剂的副作用主要为注射部位疼痛，头痛和头晕等 由于游离铁可能产生潜在的毒性反应，应强调在铁剂注射前检测血清铁蛋白水平以确诊铁缺乏,注射铁剂量根据下列公式计算：,注射铁剂的使用,随机对照试验结果表明，静脉注射铁剂能使Hb 水平快速并持续增长，其疗效优于口服硫酸亚铁1,2,总注射铁剂量(mg)= 体重(kg)（Hb目标值Hb实际值）(g/l) 0.24+贮存铁量(mg) 贮存铁量=500mg,1. Pavord S, et al. Br J Haematol. 2012; 156: 588-600. 2. Breymann C, et al. J Perinat Med, 2011, 39: 113-121.,常用的注射铁剂,目前认为蔗糖铁最安全 右旋糖酐铁可能出现严重不良反应1,2,1. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol. 2008;112:201-207 2. Reveiz L, et al. Cochrane Database Syst Rev, 2011, 10: CD003094.,指南推荐,推荐3-10：,推荐3-11：,推荐3-12：,不能耐受口服铁剂、依从性不确定或口服铁剂无效者，妊娠中期后可选择注射铁剂(推荐级别- A),注射铁剂的剂量取决于孕妇体重和Hb 水平，目标是使Hb 达到110 g/L(推荐级别- B),注射铁剂应在有处理过敏反应设施的医院，由有经验的医务人员操作,中华医学会围产医学分会. 中华围产医学杂志.2014;17(7):498-501,输血是治疗重度贫血的重要方法之一 Hb<70 g/L者建议输血；Hb在70100 g/L 之间，根据患者手术与否和心脏功能等因素，决定 是否输血 由于贫血孕妇对失血耐受性低，如产时出现明显失血应尽早输血 有出血高危因素者应在产前备血 所有输血均应获书面知情同意1-3,输血,推荐3-13：Hb<70 g/L，建议输浓缩红细胞 推荐3-14：Hb 在70100 g/L 之间，根据患者手术与否和心脏功能等因素，决定是否需要输浓缩红细胞；输血同时可口服或注射铁剂,1. James DK, et al. St Louis: Elsevier(Saunders).2011;683-704 2. Pavord S, et al. Br J Haematol. 2012; 156: 588-600 3. Cunningham FG, et al. Williams ObstetricsM. 23rd ed. New York: McGrow-Hill, 20