2022年2022年护理记录单书写规范持续改进记录表 .pdf

XX 市人民医院1 护理记录单书写规范持续改进记录表科室：急诊综合病房2016 年改进目标提高护理记录单书写规范率预期目标1、规范科内护理记录单书写，提高护理文件书写质量，使护理记录单体现客观、真实、准确、及时、完整，并具有专科特色。确保护理质量安全。2、预期目标：护理记录单书写规范率达95% 。2016 年 06 月 01 日至 06 月 30 日，共抽查急诊综合病房住院病名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 4 页 - - - - - - - - - XX 市人民医院2 监测状态例病例 150份，其中护理记录单规范记录数为112 份，不规范记录数为 38 份，未按规范记录的主要包括以下几方面：病情观察及护理措施，出入量记录， BP 、P、R、SP02、意识、瞳孔、管路。护理记录单规范记录率仅达74.7% 。整改前调查时间病情观察及护理措施出入量BP 、 P、 R 、SP02意识瞳孔管路2016 年6 月17 份1 份3 份5 份5 份8 份原因分析不关心病人病情思想不重视有依赖心理责任心不强未及时评价不主动学习主动观察意识弱未合理利用时间工作习惯差无动态观察容易涂改容易损坏未讲解清楚学习能力低年轻护士多重抄率大工作能力低工作经历少专科知识储备少形式单一老年患者依从性差培训不够持续性差病情变化快专科书学规范未细化要求病种复杂工作繁忙书写不规范表达不清工作量大为什么护理记录单书写规范率低人料环法名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 4 页 - - - - - - - - - XX 市人民医院3 整改措施1、 切实落实责任制， 提高护士法律意识。2、根据病例书写规范制定专科护理记录单书写标准。3、 加强培训，提高护理记录单书写能力。4、制定考核制度。1、对护士进行教育督导，必要时采取一对一教育，增强其法律意识，提高工作责任心。2、制定符合本专科护理记录单书写的统一标准。3、对于本科病人， 有病情变化或特殊治疗，需持续评估和评价时，要在护理记录单上有所体现。如：有机磷农药中毒使用阿托品时，需持续评估阿托品化的表现并记录。4、科室进行集中培训， 互相交流 。5、对于学习能力较差的护士， 采用大带小，优扶弱，互助方法，帮助其提高专科知识。6、对护士进行考核，并加大奖惩力度，考核护士专科知识，形式多样化，采取口头、书面、问卷等多种形式，如：晨会对患者病情进行提问考核。7、对考核不过关的人员，分析原因，进行再次培训考核。1、通过落实各项措施，现科室护理记录单书写规范率达达到预期目标。2、护理记录单书写仍有字迹潦草的现象，进入下一个循环。DA1.情况的督查。1、 科室全体护士对规范书写护理记录单的意识增强。2、 急诊综合病房护理记录单书写规范率达 95%，达到预期目标。但仍个别护士字迹潦草，与预期目标仍有差距。CP 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 4 页 - - - - - - - - - XX 市人民医院4 整改后2016年 07 月 1 日至 07 月 31 日，共抽查急诊综合病房住院病例150 份，其中护理记录单规范记录数为143 份，不规范记录数为6 份，主要还是病情观察及护理措施方面。病人的意识记录方面仍有个例不规范记录。出入量、BP 、P、R、SP02、瞳孔、管路等不规范记录现象已不存在。总体护理文件书写规范率已达95%。调查时间病情观察及护理措施出入量BP 、 P、 R、SP02意识瞳孔管路2016 年7 月6 份0 份0 份1 份0 份0 份持续改进前后名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 4 页 - - - - - - - - -