2022年2022年零售药房认证各类表格 .pdf

职工花名册姓名性别岗位职务职称文化程度参加工作时间从事药品经营时间档案编号备注制表时间： 2016年 10 月名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 28 页 - - - - - - - - - 药房职工档案建档时间：编号：姓名性别出生年月籍贯户口所在地文化程度毕业学校（试用期 )上岗时间：岗位：正式上岗后的经历何年何月至何年何月所在部门、岗位、职务职 称备 注名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 28 页 - - - - - - - - - 药房卫生检查记录检查日期：编号：检查项目检查结果整改措施药房外部环境地面物放污染源药房内部环境地面柜台货架门窗下水道防虫、 防鼠措施仓库地面货位人员卫生工作服胸卡个人卫生检查人员：检查结果合格者打 “ ” ，不合格者打 “ ” 。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 28 页 - - - - - - - - - 质量信息收集、分类、处理表序号类别信息名称信息来源信息处理监督执行人名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 28 页 - - - - - - - - - 药品质量查询记录通用名称商品名称剂型规格有效期批准文号生产批号供货单位生产企业查询方式查询时间被查询单位被查询人查询人被查询人电话查询原因查询结果处理意见质量管理员：年月日有关岗位落实情况名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 28 页 - - - - - - - - - 质量事故报告表报告人报告时间报告部门事故理由：处理情况质管员意见：负责人：年月日经理意见：负责人：年月日处理情况：质管员：年月日名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 6 页，共 28 页 - - - - - - - - - 培 训 计 划起草人：日期：审核人：日期：批准人：日期：序号培训内容培训对象培训时间学时培训部名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 7 页，共 28 页 - - - - - - - - - 员工培训教育档案编号：姓 名性别出生年月入职时间部门职位工号职称专业从业年限文化程度所在岗位培训编号培训日期组织单位培训地点培训题目课时授课方式考核方式考核成绩备注名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 8 页，共 28 页 - - - - - - - - - 员工健康档案编号：建档时间：姓名性别出生年月任职时间部门岗位员工号检查日期检查单位检查项目检查结果采取措施录入人：名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 9 页，共 28 页 - - - - - - - - - 首营企业审批表编号：填表日期：企业名称类别药品生产企业药品经营企业拟供品种详细地址邮政编码E-mail 传真联系人联系电话许可证许可证名称许可证号企业名称负责人经营方式有效期至许可范围企业地址发证机关发证日期营业执照企业名称注册号法定代表人经济性质注册资金经营范围经营方式企业地址发照机关质量认证书与编号有效期限采购员意见日期：质量信誉实地考察结论考察人：日期：质管员意见审核结论：质管员：日期：审批意见同意作为合格供货方不同意作为合格供货方经理：日期：名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 10 页，共 28 页 - - - - - - - - - 首营品种审批表编号：药品编号通用名称商品名称规格单位生产企业药品性能、质量、用途、疗效等情况批准文号质量标准认证时间装箱规格有效期GMP 证书号储存条件正常出厂价采购价批发价零售价申请原因申请人：日期：采购员意见签字：日期：质管员意见签字：日期：经理审批意见同意进货不同意进货负责人签字：日期：注：附药品生产许可证、营业执照、批准文件、质量标准、出厂检验报告书、样品、价格批文、 GMP 证书及临床总结报告等资料。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 11 页，共 28 页 - - - - - - - - - 药品购进、验收记录序号购货日期供货企业通用名称商品名称剂型规格单位生产企业合格证批准文号生产批号有效期进货数量进价进价合计采购员验收日期包装情况外观质量储存条件验收结论质量状况实收数量验收员签名备注保管员意见及签名：年月日说明： 1、用此表按程序记录可代替药品购进记录、 药品验收记录和入库通知单 。程序为：现有采购员填至“ 采购员 ” 项，再由验收员填写 “ 验收日期 ” 以后的项目，如果 “ 实收数量 ” 与购进数量不同，需在 “ 备注” 栏内注明拒收原因，验收完成后交保管员。此表可复写 2 至 3 份，由各岗位留存，以代替药品购进记录、 药品验收记录和入库通知单 。2、如购进非整件包装无合格证，合格证项填“”注：此表可放大后使用。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 12 页，共 28 页 - - - - - - - - - 中药饮片购进验收记录购货日期供货单位药品名称产地规格单位进货数量饮片加工厂生产批号购进价格采购员验收日期合格证外观质量包装情况包装标签储存条件验收结论验收员签名备注名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 13 页，共 28 页 - - - - - - - - - 中药饮片装斗复核记录序号上斗日期品名规格产地生产厂家生产日期生产批号上斗批号上斗人（签字）复核人（签字）名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 14 页，共 28 页 - - - - - - - - - 库存药品质量验收记录编号：检查日期：货号货位通用名称商品名称规格生产企业批号有效期至单位数量质量状况养护措施处理结果养护员（签字）进库达一个季度之上的药品方可列入养护之列。（企业可自定）*如库存检查药品没有质量问题，在质量情况一栏之中，只填写“ 正常” 二字即可。*数量栏填写库存实数。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 15 页，共 28 页 - - - - - - - - - 中药饮片在库养护记录表编号：养护日期：序号中药品片品名规格数量生产日期生产批号生产企业养护措施养护员名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 16 页，共 28 页 - - - - - - - - - 陈列药品按月质量检查记录编号：检查日期：序号通用名称商品名称生产企业规格批号有效期至现有数量外观质量其他质量问题处理方法处理结果检查人备注名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 17 页，共 28 页 - - - - - - - - - 近效期药品催销表编号：填报日期：序号通用名称商品名称生产企业规格批号单位数量进价金额小计供货企业有效期至催销措施催销结果仓库负责人：保管员：注：本表一式四联：（1）保管员存根； (2)采购员； （3）质管员；（4）企业负责人名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 18 页，共 28 页 - - - - - - - - - 药品陈列 /储存环境温湿度记录表货区：表号：适宜温湿度范围：适宜相对湿度范围：% 年月日期上 午下 午温度相对湿度% 调控措施采取措施后记录员温度相对湿度% 调控措施采取措施后记录员温度湿度% 温度湿度% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 19 页，共 28 页 - - - - - - - - - 设施设备一览表编号：序号设备编号设施设备名称规格型号生产厂家购臵价格购臵日期启用日期配臵地点用途使用与维护负责人名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 20 页，共 28 页 - - - - - - - - - 不合格药品台账编号：日期通用名称商品名称生产企业批号有效期至规格单位数量不合格原因不合格项目检验单号采购人处理意见处理情况负责人保管员：养护员：名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 21 页，共 28 页 - - - - - - - - - 不合格药品报告表编号：通用名称商品名称剂型英文名或汉语拼音规格生产企业有效期至质量标准批准文号产品批号出厂检验报告书号生产日期供货企业购进日期进货数量验收人员验收日期不合格情况不合格情况发现地点不合格情况发现日期不合格项目质量检查、验收员签名：日期：质量管理意见签名：日期：经理审批意见签名：日期：名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 22 页，共 28 页 - - - - - - - - - 不合格药品报损审批表编号：报告时间：通用名称商品名称规格注册商标单位单价数量金额批号有效期至供货企业不合格原因（附检验报告） ：保管员签字：采购员意见：签字：日期：质管员意见：签字：日期：财会人员意见：签字：日期：经理签署意见：签字：日期：名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 23 页，共 28 页 - - - - - - - - - 报损药品销毁记录编号：日期通用名称商品名称规格单位生产企业批号数量批准人：见证人：经手人：销毁方式：销毁地点：销毁时间：名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 24 页，共 28 页 - - - - - - - - - 合格供货方档案表编号：建档时间：企业名称地址法定代表人联系电话邮编营业执照许可证生产经营范围经营方式企业概况年产值获得主要荣誉技术人员数产品概况主要产品：质量概况：质量保证质量机构名称质量认证情况质量管理与制度情况（按 GMP 或 GSP管理）质量负责人姓名性别文化程度职务技术职工质量工作年限综合评价审核以上这些资料符合规定，可以列入合格供货方档案。质管员：年 月 日经理：年 月 日注：1、重要的供货方（如：首营企业、本企业经营品种量值较大的企业等）应根据质量能力调查审核情况建立档案。 （填本表）2、如果未通过质量体系、产品认证的，应索要其他有关证书复印件。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 25 页，共 28 页 - - - - - - - - - 处方药调配销售记录编号：记录：序号日期购药人处方药名称批号数量审方药师调配人员处方开据单位处方医师姓名名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 26 页，共 28 页 - - - - - - - - - 药品拆零登记表编号：通用名称剂 型批号商品名称规 格有效期至批准文号生产企业拆零日期拆零日期经办人购药人住址或电话名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 27 页，共 28 页 - - - - - - - - - 药品不良反应报告企业名称：电话：报告日期：患者姓名：性别：男 女出生日期：年 月 日民族：体重（ kg） 国家药品不良反应：有 无 不详病历号 /门诊号工作单位或住址：电话：既往药品不良反应情况： 有 无不详原患疾病：不良反应名称：不良反应发生时间：不良反应的表现：（包括临床检验）不良反应处理情况：不良反应的结果：治愈好转 有后遗症表现：死亡直接原因死亡时间：年月日对原患疾病的影响：不明显病程延长病情加重导致后遗症导致死亡关联性评价省级 ADR 监测机构：肯定很可能可能不大可能未评价无法评价签名：国家 ADR 监测中心：肯定很可能可能不大可能未评价无法评价签名：商品名称国际非专利名生产企业批号剂型进货渠道生产日期怀疑引起不良反应的药品并用药品曾在国内、外发生的不良反应情况（包括报刊杂志报道情况）国内：国外：其他：报告人单位：职务：报告人签字：名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 28 页，共 28 页 - - - - - - - - -