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急性肺损伤的诊治现状和进展2009-05-05 10:14:58 张劲松急性肺损伤的诊治现状和进展张劲松急性肺损伤 (acute lung injury，ALI) 是各种直接和间接致伤因素导致的肺泡上皮细胞及毛细血管内皮细胞损伤，造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全。以肺容积减少、 肺顺应性降低、通气 /血流比例失调为病理生理特征，临床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学上表现为非均一性的渗出性病变, 其发展至严重阶段（氧合指数200）被称为急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS ）。1 ALI 的病因和流行病学临床多种疾病均可引起ALI ，从是否原发于肺可分为肺内因素（直接损伤）和肺外因素（间接损伤）（表1）。根据1994 年欧美联席会议提出的ALI/ARDS 诊断标准 ,2005 年美国ALI,ARDS发病率分别在每年79/10 万和 59/10 万。病因不同,ARDS发病率也不同。严重感染时ALI/ARDS 发病率可高达25%50% ，大量输血可达40% ，多发性创伤达到11%25% 。同时存在2个或 3 个危险因素时，ALI/ARDS 发病率进一步升高。另外，危险因素持续作用时间越长，ALI/ARDS 的发病率越高，危险因素持续24、48 及 72h 时， ARDS 患病率分别为76%,85% 和 93%. 虽然不同研究对ALI/ARDS 病死率的报道差异较大(1572%) ，总体来说目前ARDS 的病死率仍较高。对 1994-2006 年国际上正式发表的72 个 ARDS 临床研究进行荟萃分析，11426 例 ALI/ARDS病人的病死率为43% 。我国上海市15 家成人 ICU 2001 年 3 月至 2002 年 3月 ARDS 病死率也高达68.5%。近来， Ritesh A等的荟萃分析，提示肺内因素与肺外因素所致的ALI 在病死率上无差异。表 1 急性肺损伤的病因直接损伤间接损伤肺炎严重脓毒症胃食管反流大量输血淹溺休克脂肪和羊水栓塞胰腺炎肺挫伤水杨酸盐 / 麻醉药过量肺泡出血烟雾和有毒气体吸入再灌注损伤 ( 栓子清除术 ) 作者单位： 210029 南京，南京医科大学第一附属医院急诊科 ALI 的诊断目前， ALI 的诊断仍沿用1994 年欧美联席会议提出的标准:(1) 急性起病 , 存在致病因素;(2) 氧合指数 (PaO2/Fi02)300mmHg(1mmHg=0.133kPa) 不参考呼气末正压 (PEEP，positive end expiratory pressure)水平 ;(3) 正位 X线胸片显示双肺均有斑片状阴影;(4) 肺动脉嵌顿压18mmHg ，或无左心房压力增高的临床证据。随着ALI 研究和认识的加深,该诊断标准仍有不足的名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 3 页 - - - - - - - - - 之处， 氧合指数不是排除PEEP 的数值 , 有些病人使用合适的PEEP, 氧分压达到满意的数值, 而排除了 ALI ； 目前 ALI 作为诊断多用于研究需要，有报道临床书面诊断使用ALI 较低，仅为 20-48%；此外，欧美联席会议提出的诊断标准中，ALI 的氧合指数 (PaO2/Fi02)300mmHg ，ARDS 的氧合指数200mmHg, 约有 25% 的 ALI 患者氧合指数在200mmHg 至 300 mmHg之间，这其中有20%-50%的患者在七天内进展为ARDS ，如何界定此类患者仍使临床困惑。 ALI 的治疗.1 原发病治疗控制原发病，遏制其诱导的全身失控性炎症反应，是预防和治疗ALI/ARDS 的必要措施。.2 呼吸支持治疗.2.1 氧疗 ALI/ARDS 病人氧疗的目的是改善低氧血症，使动脉血氧分压(PaO2) 达到 60 一 80mmHg 。可使用鼻导管、文丘里面罩、纯氧面罩等, 由于 ALI/ARDS 病人存在呼吸窘迫, 呼吸频率增快，单纯的氧疗早期可以纠正缺氧, 但难以纠正呼吸窘迫。根据病情需要，必要时应早期给予机械通气。.2.2无创呼吸机 :无创机械通气(noninvasive ventilation，NIV) 在治疗慢性阻塞性肺疾病和心源性肺水肿导致的急性呼吸衰竭的疗效是肯定，但是NIV 在急性低氧性呼吸衰竭中的应用却存在很多争议。迄今为止，尚无足够的资料显示NIV 可以做为ALI/ARDS 导致的急性低氧性呼吸衰竭的常规治疗方法。当ALI/ARDS 病人神志清楚、血流动力学稳定，并能够得到严密监测和随时可行气管插管时，可以尝试NIV 治疗，为治疗原发病争取时间。一旦出现意识不清, 血流动力学不稳, 低氧血症难以纠正, 应及时果断的给予有创的机械通气。.2.3有创通气 : 由于病因不同、 病变严重程度及病程的差异，每一个ALI/ARDS 病人都应个案化的治疗。总的治疗原则: 保护性的通气， 即潮气量6ml/kg( 理想体重 ) 、 平台压（Pplat ） 7.20-7.25。当病人存在难以纠正的低氧血症时，可给予PEEP ，手法肺复张及俯卧位通气，但临床研究提示这些措施均不能降低死亡率。PEEP:PEEP 是 ALI/ARDS 治疗中不可缺少的一部分，其作用是使萎陷的肺泡复张, 减少肺内分流, 能明显地改善氧合。副作用是低血压, 加重肺泡的过度膨胀，导致气胸等。多项大型临床研究证实 : 预防性的给予PEEP,不能预防急性肺损伤的发生。给予多大的PEEP ，对病人是最合适的，仍是值得探的问题。一项临床研究将病人随机分为较大的PEEP （ 12 24cmH2O ）组和较小的PEEP （524cmH2O ）组，高PEEP组氧合得到改善，表现为氧合指数升高，但病人的死亡率、机械通气时间、肺外器官衰竭数量两组均没有差异。目前有两种方法给予PEEP ：静态P-V 曲线下拐点压力 +2cmH2O, 使用FiO2-PEEP 关联表（表2），使得病人血气分析PaO260mmHg,FiO20.6,所使用的最小PEEP 。表 2 FiO2-PEEP 关联表FiO2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 PEEP 5 5-8 8-10 10 10-14 14 14-18 18-22 手法复张： ALI/ARDS 病因不同，对肺复张手法的反应也不同，一般认为，肺外源性的ALI/ARDS 对肺复张手法的反应优于肺内源性的ALI/ARDS。ALI/ARDS 病程也影响肺复张手法的效应，早期 ALI/ARDS 肺复张效果较好。同时由于存在气胸，低血压等副作用，应在有经验的医师指导下进行。俯卧位通气 : 俯卧位通气可改善氧合，但这种改善常常是一过性。不建议普遍地对ALI 病人使用俯卧位通气，只有常规机械通气治疗无效的重度ALI/ARDS 病人，若无禁忌证，可考虑采用名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 3 页 - - - - - - - - - 俯卧位通气。镇静和保留自主呼吸: 机械通气病人应考虑使用镇静镇痛剂，以缓解焦虑、躁动, 疼痛，减少过度的氧耗。合适的镇静状态、适当的镇痛是保证病人安全和舒适的基本环节。机械通气时应用镇静剂应先制定镇静方案，实施每日唤醒。应尽量避免长期使用肌松药，减少膈肌功能不全和VAP的发生。在循环功能稳定、人机协调性较好的情况下，ALI/ARDS 病人机械通气时有必要保留自主呼吸。脱机及体位：ALI/ARDS 病人给予半卧位，能降低呼吸机相关性感染，降低反流误吸几率，增加膈肌的功能。ALI/ARDS 机械通气病人约有2/3 机械通气时间是用来脱机的，一旦病人导致ALI/ARDS 的病因得到去除，PEEP8cmH2O 和 FiO250 ，血流动力学稳定，存在自主呼吸时，可进入程序性脱机。4.3 液体管理 : 毛细血管通透性增加及肺水增加是ALI/ARDS 的病理生理表现。动物实验证实，减少肺水有助于改善氧合和肺的顺应性.2006 年 ARDSnet 完成的不同ALI/ARDS 液体管理策略的研究显示，限制性液体管理与非限制性液体管理组死亡率无明显差异，限制性液体管理组病人, 氧合指数明显改善，肺损伤评分明显降低， ICU 住院时间明显缩短。危重病人常存在低蛋白血症 , 血浆胶体渗透压参与到水肿发生机制。因此对于严重低蛋白血症病(ALB14d 应用糖皮质激素会明显增加病死率。目前的研究可见，对于ALI 病人不宜常规应用糖皮质激素治疗。但对于过敏原因导致的ALI 病人，早期应用糖皮质激素经验性治疗可能有效。此外感染性休克并发ALI 的病人，如合并有肾上腺皮质功能不全，可考虑应用替代剂量的糖皮质激素。4.5 其他治疗：目前临床上不断出现新的治疗方法，有些是抑制炎症因子，减轻炎症反应的，有些是改善氧合，纠正缺氧，有些是促进肺内液体的吸收。这些方法药物和方法有，酮康唑己酮可可碱、利索茶碱、抗氧化剂、集落细胞刺激因子、表面活性物质、液体通气、一氧化氮(NO)、活化蛋白C等，需要更深入的研究，进行大型的临床试验来验证。思考题：1 ALI 的诊断标准和存在不足。2 ALI 的氧疗和呼吸支持治疗。摘自 : 中华急诊医学杂志名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 3 页 - - - - - - - - -