2022年病历评比活动实施方案 .pdf

医院病历评比自评活动总结为贯彻 落实 市卫 生局 “转发 卫生 部办 公厅 关于 开展全 国三级综合 医院 病历质 量评 比活动 的通 知” 文件精 神， 根据 市卫生局的统 一部 署和要 求， 结合我 院实 际工 作，把 开展 “病 历质量自评” 活动 与我院 争创 “全国 百姓 放心 示范医 院” 和日 常检查工作结 合起 来，对 照标 准，查 找薄 弱环 节，围 绕“ 全市 医院病历质量 评比 活动” 这一 工作中 点， 制定 铜陵 县人 民医 院病历评比活动实施细则，严格自评标准，按照文件要求，认真完成此次活动。现将活动情况总结如下：一、工作部署此项自 评活 动由 医务 科牵头 组织 ，医 务科 借召 开医疗 质量管理委 员会 会议 之机， 在会 议上 宣读市 卫生 局“ 卫医 【2009】46 号”文件并传达文件精神。二、组织实施1、成立了由医院一把手任组长，二位业务副院长任副组长，相关职 能科 室负责 人为 成员的 病历 质量 评比领 导小 组； 成立了由总支 书记 任组长 ，医 务科、 护理 部、 科室负 责人 为成 员的病历质量评比专家小组。2、8 月 15 日上午，由医务科随机抽取每科室1-7 月份每月归档病历及8 月份运行病历各一份，交由自评专家组进行综合评定和打分，并要求各科室对病历书写存在的不足进行整改。三、病历存在的不足此次评定标准依据2008 年全省“病历质量管理研讨班”住院病历 书写 质量评 估标 准进行 评定 ，本 次评定 按照 “住 院病历评估标 准” 中住院 病历 终末质 量评 估部 分，先 用单 项否 决的方法进行 筛选 ，如病 历中 存在单 项否 决所 列项目 之一 者， 为不合格病历 ，同 时出现 二个 单项否 决所 列项 目为丙 级病 历。 经单项否决筛 选合 格的病 历， 根据评 分标 准找 出病历 书写 中存 在的缺陷和问题，予以扣分，扣分25 分为不合格病历。由于医院已经名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 4 页 - - - - - - - - - 2 对临床 科室 医务人 员进 行了培 训， 并根 据此标 准进 行过 多次检查和反 馈， 此次评 定未 出现单 项否 决病 历和不 合格 病历 。但仍然存在部分缺陷和不足需要医院改进。主要表现如下：1、病案首页：个别病案欠整洁，有涂改。2、入院记录：个别专科检查较简单，不详细；体格检查记录有缺 陷， 具有鉴 别诊 断阴性 体征 记录 不全； 初步 诊断 书写有缺陷；个别病历书写有缺项等。3、病程记录：个别病情变化时无分析；个别检查结果异常分析未记录；个别病历治疗中改变药物、治疗方式说明不详细；上级医 师查 房时未 能体 现教学 意识 ；有 会诊单 ，但 未见 会诊医嘱；有 出院 当天出 院记 录，但 无出 院前 一天记 录； 个别 病历中未见上级医师同意出院意见；部分存在不规范书写等。4、出院记录：个别病历出院医嘱书写内容不全。5、辅助检查及医嘱：书写有漏项及医嘱有涂改。6、书写基本要求：一份病案顺序有误；部分病案整洁度不好；字迹潦草、不易辨认等。上述情 况为 本次 我院 病历质 量自 我评 定中 发现 的缺陷 ，医院针对 上述 个别缺 陷， 近期将 再次 组织 人员进 行检 查， 要求临床科室 医务 人员努 力克 服习惯 性书 写的 不足， 进一 步规 范医院病历书 写行 为，提 高医 院病历 质量 ，完 善病历 管理 制度 ，保障患者安全。附： 1、 住院病历书写质量评估标准 2、 铜陵县人民医院病历评比活动实施细则铜陵县人民医院二 00 九年八月十七日名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 4 页 - - - - - - - - - 3 铜陵县人民医院病历评比活动实施细则根据卫生部办公厅2009 年“医疗质量万里行”活动方案，加强医疗机构内涵建设的要求，我市将于8 月 17 日-20 日将开展全市医疗机构病历质量竞赛评比活动，根据院领导指示， 我院于 8月 15 日上午组织开展全院病历自评活动，结合铜陵市卫生局卫医【2009】46 号文件精神，制定如下实施细则。一、活动目的为进一步规范病历书写行为，提高病历质量，查找存在的问题和薄弱环节并及时改进，总结经验，完善病历质量管理制度，迎接市病历质量综合评比。二、成立组织成立铜陵县人民医院病历质量评比领导小组，组成如下：组长：槐玉昌副组长：苏义胜胡洪翔成员：彭志伟盛益平刘梅生方世汉主要职责：负责病历评比活动的领导、组织、安排、协调等工作。成立铜陵县人民医院病历质量评比专家组，组成如下：组长：苏义胜成员：彭志伟盛益平刘梅生钟能华朱良颢王万平查东升钱春如宋志刚卜必胜王义珍储舒主要职责：在院领导小组的指导下，具体负责医院病历质量评比和参评工作。三、病历评比标准卫生部病历书写基本规范 （试行） 、安徽省病历书写规范 （修名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 4 页 - - - - - - - - - 4 订版） 四、参评要求1、病历由医务科室随机抽取参加评比。2、2009 年 1-7 月份归档病历每月各一份。3、8 月份运行病历一份。4、内一科、内二科、外一科抽取的归档病历中需要抽取一份死亡病历。5、质量评比由专家组成员进行综合评定，结果予以公示并报市卫生局。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 4 页 - - - - - - - - -