儿科-病例分析.doc
精品文档,仅供学习与交流,如有侵权请联系网站删除病例分析 1、病例分析: (5分)何XX,女,11岁。主诉:浮肿、尿少7天。现病史:患儿于3周前因受凉后咳嗽、伴发热(38+)、咽痛,当地医院诊为“急性扁桃体炎”,肌注青霉素及其他口服药,三天后热退。4+天前晨起家人发现患儿眼睑浮肿,逐日加剧,手、脚亦肿,尿量较平时减少,约1天2次,每次约一小酒杯,尿如茶色,但无尿频尿急及尿痛,起病后无头昏头痛,无皮疹及紫癜史,否认肝炎病史。平素体健,否认家族有肾炎病史。体查:T 37,P 96次/分,BP 20/12kpa,Wt 48kg,R 22次/分,急性病容,嗜睡、较疲倦,呼吸尚平顺,能平卧,全身皮肤无黄染、眼睑明显浮肿,眼裂变细。咽充血+、扁桃体0、心律整,心率70次/分,心音有力,心尖部SM 00/0柔和,无明显传导。双肺呼吸音清晰。腹稍胀,肝肋下仅及,质软,无触痛,腹水征(-),双下肢肿胀,胫前压之无凹陷。入院两小时后突然头痛,视物模糊,随即抽搐一次,测BP 20/14kpa。化验:尿常规:蛋白+,RBC+、WBC+、透明管型+。抗“O” 1:833,血C3 0.1g/L,C4 0.3 g/L,血Na 138mmol/L,K+ 6.0mmol/L,Cl 108mmol/L,CO2 16mmol/L,BUN 25.7mmol/L,Glu 6.0mmol/L,Cr 186mol/L,TP 65g/L, AST 70U ,ALT 58U,入院次日尿量150ml。根据上述资料1. 请作出本病例的诊断(20分 ),诊断依据(7.5分 )和鉴别诊断(7分 )2. 写出本病例的长期医嘱(8分 )和临时医嘱(7.5分 )。二、病例分析: (5分)诊断 1. 急性肾小球肾炎(10分)2. 急性肾功能不全(5分)3. 高血压脑病 (5分)4肝损害查因 (1分)诊断依据:学龄期儿童及前驱感染病史 (1分)茶色尿,尿量,< 250ml/m2.d (1分)紧张性浮肿,BP (1分)尿改变:以RBC为主 (1分)化验检查:血补体C3 (1分)化验检查:BUN22 mmol/L,Cr,血K+ (1分)嗜睡、头痛、视力,BP抽一次 (1.5分)鉴别诊断:1. 狼疮性肾炎 (3分)狼疮肾炎:支持点:可有急性肾炎同样临床经过;女性学龄儿常见。需行SLE的相关化验检查来鉴别: 如:ANA阳性、DNA抗体阳性,双链DNA抗体阳性,平滑肌抗体阳性,补体C3、C4降低。必要时肾活检。目前不能排除。 2. 慢性肾炎的急性发作: (2.5分)不支持点:无过去肾脏病史及慢性贫血史;需作进一步检查肾功能(包括小球、小管功能)及其追踪肾功能恢复/进展情况鉴别。 3. 急进性肾炎: (1.5分)不能完全排除:需追踪肾功能在2 3周后是否能在保守治疗后尿量增加而逐渐恢复,必要时通过肾活检鉴别长期医嘱:1. 按急性肾炎肾衰竭护理(级) (0.5分 ) 2. 暂禁食 (0.5分)3记尿量/日 (1 分) 4. 测BP tid (1 分) 5. 记出入量/日 (1 分)6. PG 40万Ü im Bid(AST) (1 分) 7. Persantin 25mg tid (1分) 8. Vit B1 10mg tid (1分) 9. Nifedipine 10mg tid (吞下含服) (1 分)临时医嘱:1. 书面重病通知 (0.5分) 2. 三大常规 (0.5分) 3. 血生化11项 (0.5分) 4. 24小时尿蛋白定量及尿Cr测定 (0.5分) 5. DNA及双链DNA (0.5分) 6双肾B超 (1分) 7心电监护:BP (1分) 8吸O2 (0.3分) 9安定 10mg im st (0.4分 ) 10Lasix 6080mg iv 慢 (0.5分)10%GS 20ml 11硝普钠 25mg (1分)5%GS 500ml iv drip P 慢滴 (每分钟0.5ml/分钟) (或利血平0.35mg m st)视尿量及肾功能进展,K+波动及BP变化不断调控治疗方案 (1分)二、病例分析: (5分)病儿男性,6日龄,因皮肤黄染3天,加重伴吃奶减少、嗜睡1天入院。患儿系第1孕第1产足月顺产,体重3.0kg,自然啼哭,母乳喂养,生后第3天开始有黄染。但进食和二便正常,昨起皮肤黄染明显加深,巩膜亦见黄。吃奶渐减少、嗜睡、呕吐3次,量中,大便稀56次黄色,量不多,无粘液。尿减少。体查:T 37.8,R 42次/分,P 158次/分,头围34cm,体重2.9kg。成熟儿外貌,反应差,哭声小,全身皮肤明显黄染,延及足底,巩膜中至重度黄染,颈部见3个脓疱疹。前囟平,咽不红,心肺(-),腹不胀,脐干,肝肋下2.5cm,脾肋下1.5cm,质均软,肠鸣音活跃,四肢较凉,肌张力下降,拥抱反射减弱。1 相关检查2 处理原则2、病例分析: (5分)一、可能的诊断 (共14 分)1新生儿高胆红素血症 (4分)2新生儿脓皮病 (2分)3新生儿败血症 (6分)4核黄疸初期可能 (2分)二、诊断依据 (18分) 1生后第六天呈突然加重的中-重度黄疸支持病理性黄疸 (2.5分) 2颈部皮肤见脓疱疹 (2.5分) 3有感染灶和感染中毒症状:体温升高,吃奶差,呕吐,反应差,嗜睡,肢凉,黄疸 (每项1分,共7分)4黄疸突然加深,波及全身反应差,吃奶少,嗜睡,肌张力下降,拥抱反射减弱 (每项1分,共6分)三、相关检查 (8分) 1血常规,血直、间接胆红素,G6PD,血培养 + 药敏,CRP (每项0.5分,共3分) 2脓疱液培养+药敏 (2分) 3. 血培养 + 药敏 (3分)四、处理原则 (10分)光疗,密切注意黄疸消长,必要时换血 (2分)补碱、碱化血液 (1分)补白蛋白,减少游离胆红素 (1分)联合用抗生素 (2分)皮肤局部治疗 (2分)部分静脉营养 (2分)二、病例分析: (5分) 患儿女,11月。因呕吐4天,腹泻3天于2001年11月入院。 患儿4天前受凉后出现频繁呕吐,当天出现低热,于附近诊所治疗,给予抗菌素、止吐药等,第二天呕吐停止,仍发热,开始出现腹泻,每日7-8次,蛋花汤样,昨日加剧,每天十余次,伴尿少,今为进一步诊治收住院。患儿纳差、烦躁喜哭,口渴喜饮。体检:发育营养尚可,体重7.5kg,神倦,哭时泪少,呼吸不促,皮肤弹性差,眼眶明显凹陷,咽红(+),双扁桃体度大,双肺呼吸音粗,心脏检查未见异常,腹部稍膨隆,肝脾不大,肠鸣音明显亢进。试分析上述病例最可能的:1. 诊断(12分)2. 诊断依据(18分)3. 提出第一天的补液方案(20分)。二、病例分析: (5分)1最可能的诊断:婴儿肠炎(轮状病毒肠炎)(8分)伴中度脱水(4分)2诊断依据:(共18分,每点2分)秋冬季节;呕吐后腹泻;大便呈蛋花汤样(轮状病毒肠炎);尿少;口渴喜饮;神倦;烦躁啼哭;皮肤弹性差;眼眶凹陷(中度脱水)。3 第一天的补液:按照中度脱水,补液120-150ml/kg,分两个阶段补充(4分)第一阶段(8-12小时)补充累积损失量50-100ml/kg(或总量的1/2),补液性质为1/2张含钠液,一般为2:3:1含钠液,主要通过静脉补充,速度10ml/kg.h(8分);第二阶段(后12-16小时)补充总量的1/2,主要用口服补充,一般用口服补液盐。如需静脉补充,按5ml/kg.h(8分)。二、病例分析: (5分)患儿,男性,2岁,因"发热咳嗽5天,气促2天,抽搐1天"入院。 个人史,既往史,家族史,无特殊。 查体:神志不清,浅昏迷。T:38,R:55次/分,P:135次/分,wt:13kg。呼吸促,可见鼻翼扇动,三凹征(+)。颈抵抗。前囟已闭。双肺呼吸音粗,可闻中小水泡音。心率135次/分。律齐,各瓣膜区未闻病理性杂音。腹软,肝右肋下1.5cm,质软,脾左肋下未及。肠鸣音活跃。四肢肌张力增高。双膝反射亢进,双侧Barbinski征(+)。 血常规:4.0×1012/L,Hb:110g/L,WBC:8.0×109/L,淋巴细胞:75%,中性分叶细胞:25%,PLT:180×109/L。血型:"O"型。 脑脊液检查: 压力:30KPa。 常规:色清,蛋白定性:阴性,WBC:5×108/L,RBC:O 生化:蛋白:0.3g/L,糖:3.5mmol/L,氯化物:112mmol/L。 胸片:双肺纹理增粗,双下肺可见斑点状阴影。 试写出本例的诊断,鉴别诊断及诊断依据,治疗原则。二、病例分析: (5分)1诊断:支气管肺炎(10分) 2诊断依据:(16分) 支气管肺炎 发热、咳嗽5天,气促2天(2分) R80次/分、三凹征(+)、鼻翼扇动、双肺可闻及中小水泡音(2分) 胸片结果提示肺炎(2分) 神经系统的表现 抽搐一次(2分) 神志不清、浅昏迷;颈抵抗;四肢肌张力增高;膝反射亢进;双Babinskin征(+)(4分) 脑脊液压力增高,细胞数正常,蛋白、糖、氯化物正常(4分) 3鉴别诊断:(12分) 支气管炎(2分) 支气管异物合并肺部感染(2分) 肺结核(2分) 化脓性脑膜炎(2分) 结核性脑膜炎(2分) 病毒性脑膜炎(2分)写出上述疾病的支持点、不支持点及结论 4治疗:(12分)行三大常规、胸片、PPD皮试等检查助诊。(2分)一般治疗:保持室内空气流通及一定的温度、湿度;保持呼吸道通畅,清除分泌物。(2分)病原治疗:予抗生素静滴治疗及/或抗病毒治疗(病毒唑)(4分) 对症治疗:吸氧,镇静,纠正水、电解质酸碱平衡紊乱。 脑水肿的 治疗(4分)二、病例分析: (5分) 患儿曹倩B,男,2天,因“身目黄染1天,嗜睡1天,抽搐2次”入院。起病后无发热、气促、口吐泡沫。G1P1,足月顺产,母血型:“O”型。 PE:T 37,R 40次/分,P 120次/分,Wt 3kg。嗜睡,呼吸尚顺,双侧巩膜重度黄染,全身皮肤中度黄染,面色稍苍白,前囟2×2cm2,平,稍紧张,心肺无异常。腹软,肝右肋下2cm,质中,脾左肋下未及。脐干洁。四肢肌张力下降,拥抱、握持反射未引出,吸吮反射存在。实验室检查:血常规:Hb 130g/L,RBC 3.5×1012/L,WBC 15×109/L,PLT 150×109/L,Ret:0.015。血型:A型;肝功能:AST15u/L,ALT30u/L,总胆红素536umol/L,直胆10umol/L,间胆526umol/L。 试写出本例最可能的诊断、诊断依据及治疗原则。二、病例分析: (5分)1诊断:ABO溶血症(6分)并胆红素脑病(4分) 2诊断依据:20分(每小点2分) 1)ABO溶血症 黄疸出现早,生后1天出现;黄疸程度重,总胆536ummol/L、以间胆升高为主;母血型0型,患儿为A型;贫血(面色、血象);肝肿大;皮肤重度黄染; 2)胆红素脑病 嗜睡1天,抽搐2次;总胆536ummol/L,大于342ummol/L;前囟稍紧张、肌张力下降;拥抱、握持反射未引出; 3治疗原则:20分 1)产前处理(2分) 2)新生儿处理: 降低胆红素含量:光疗、换血疗法(每点4分) 药物治疗:白蛋白、纠正酸中毒、肝酶诱导剂(每点2分) 其他治疗:纠正缺氧、防治低血糖、低体温,禁用磺胺类药物等(每 点1分)二、病例分析(50分)患儿,男,7个月,咳嗽一周余,3天前起咳嗽加重伴发热,体温波动于37.538.3,半天来突然烦躁、气促急诊入院。个人史:出生体重3kg,母乳喂养,从未添加辅食,未服鱼肝油及钙片。3个月抬头,现不会独坐,未出牙。已接种卡介苗。过去史;一向体健。家族史:无特殊。体查:T 37.5,P 185次/分,R 65次/分,体重8kg,头围44cm,神倦,烦躁不安,面色苍灰,明显喘憋。方颅,前囟2.5×2.5cm。鼻扇,口周发绀。轻度漏斗胸,肋缘外翻,心率185次/分,律整,心音低钝,无杂音,双肺可闻多量喘鸣音及中小水泡音,呼气延长。肝右肋下3.5cm,质软,边略钝,脾未扪及。入院后床边胸片示双肺纹理增粗,可见小斑片状阴影多处。轻度肺气肿。根据上述资料1 提出本病的诊断(可能的病原学诊断)及诊断依据2 列出主要的鉴别诊断病种3 列出本例的主要处理原则病例分析:1诊断:支气管肺炎(呼吸道合胞病毒可能大)并心力衰竭 (3分)(病原学诊断0.5分,心衰1分)维生素D缺乏性佝偻病 (2分) 诊断依据支气管肺炎依据 (共7分)7个月婴儿 (1分)咳嗽、发热、气促 (2分)体检:口周发绀,鼻扇,明显喘憋,双肺闻多量喘鸣音及中小水泡音,呼气延长 (3分)X线胸片:双肺可见小斑片状阴影多处,轻度肺气肿 (1分)心力衰竭依据(共6分)HR>180次/分,心音低钝 (2.5分)呼吸增快>60次/分 (1分)突然烦躁不安,面色苍灰,口周发绀 (1.5分)肝脏增大>2cm,边钝 (1分)佝偻病依据 (共5分)有佝偻病体征,方颅,轻度漏斗胸,肋缘外翻 (2分)喂养不当,未添加辅食,未服鱼肝油及钙片,生长快,7个月8kg (8分)Vit D相对不足 (2分)7个月未能独坐 (1分)2主要的鉴别诊断病种: (每种1分,共6分)支气管炎 喘息性支气管炎 腺病毒肺炎婴幼儿哮喘 支气管异物 肺结核3处理原则 (共19分)积极控制感染:选用合适的抗生素或抗病毒药 (3分)心衰治疗:吸氧、镇静、强心、利尿、心管扩张药 (5分)对症治疗:止咳、化痰、平喘 (1分)应用皮质激素 (1分)保持呼吸道通畅 (1分)注意水电解质平衡,补液不宜过多过快 (1分)加强护理、改善营养 (1分)使用Vit D及钙剂、多晒太阳 (1分)诊断检查:鼻咽、气管分泌物、血等检测病原体 (1分) 血BWC总数及分类 (1分) 胸片、心电图、必要时血气分析 (1分) PPD试验、血电解质检查 (2分)二、病例分析: (5分)黄XX,女,5岁。主诉:反复浮肿1+月,加剧伴咳4天,呕吐2天。现病史:患儿于1+月前起咳嗽,头晕伴低热,呕吐,无腹泻,在当地住院诊为“支炎”、“胃炎”,经补液对症处理未见好转,3天后发现颜面浮肿,尿量减少(不详),当地查尿Rt:蛋白+,给予predinison 10mg tid ×6天,尿蛋白(-),肿消,即减量20mg qd,3天后改为10mg qd×3天,停服。继用中药及戒盐/低盐饮食。4天前,出现发热咳嗽,颜面出现浮肿,尿量明显减少(不详),伴频呕吐,进食即呕,伴阵发性脐周隐痛当地治疗无好转,我院就诊,急诊收入院。起病来无皮疹,无关节痛,无脱发;1+月来纳差,精神差,无尿频,尿痛史,无肉眼血尿史。既往史、家族史、个人史:无特殊。体检:T 37.5,R 120次/分,R 26次/分,BP 11/6 kpa,Wt 17kg,嗜睡,疲乏,呼吸平顺、营养状况中等,颜面浮肿,双下肢轻度凹陷浮肿,无皮疹,浅表淋巴结不大,咽充血+,双扁桃体0肿大,充血+,双肺呼吸音粗,未闻罗音,心律整,心音尚有力,腹稍胀,腹软,全腹有不固定轻压痛,无包块,肝肋下2-cm,质软,脾未及,移动性浊音(±),脊柱四肢无畸形,四肢肌力稍差,膝反射正常,巴氏征(-)。化验:生化 Na:118mmol/L, K 3.5mmol/L,CO2 24mmol/L,Glu 2.5mmol/LBUN 19.4 mmol/L,Cr 183mol/L,Ca+ 0.9 mmol/L,OSM 273mosm/L尿Rt:蛋白+,RBC±,透明管型+, PH 5.0 d 1.025Rt:WBC 16.2×109/L,Hb 87g/L, Pt 310×109/L24h尿蛋白定量3.0 g/d血C3 0.94g/L,IgG 3.19g/L,IgM 3.20g/L,ALT 11u/L, Alb 17g/L, 胆固醇(Chol) 30.9mmol/L,甘油三酯(TG) 8.5mmol/L。依据以上病例及资料请作以下回答:1. 写出诊断(20分) 2. 诊断依据(10分)3. 鉴别诊断依据(7.5分)4. 解释低钠血症(2.5分)原因。5. 列出本例的治疗原则(10分)。诊断:1. 肾病综合征(单纯型) (9分,单纯型含3分) 2. 低钠血症,注意低血容量休克 (2.5分) 3. 肾前性肾衰竭 (3.5分) 4. 低钙血症 (2分) 5. 上呼吸道炎 (1分) 6. 贫血 (1 分) 7. 原发性腹膜炎待排 (1 分)依据:1. 反复浮肿1+月,伴尿少 (1分) 2尿蛋白+,且定量3g/d (1分) 3颜面、四肢浮肿,呈凹陷性;腹水征(±) (1分) 4血Alb、(17g/L),Chol 30.9,TG (1分) 5激素治疗、一周尿蛋白转阴,激素治疗不规则 (1分) 6戒盐饮食,胃纳差,呕吐反复,血Na+ 118mmol/L (1分) 7血钙:0.9mmol/L (1分) 8Hb 87g/L,胃纳差一个月,进食少 (1分) 9咳嗽、发热、上呼吸道感染 (1分) 10脐周不固定压痛,WBC (1分)鉴别诊断:1 急性肾小球肾炎 (2.5分)支持点:有浮肿、尿少、有前驱感染史,有尿改变,肾功能异常不支持点:C3不低,前驱感染史短,蛋白尿定量高,且有血胆固醇,Alb持续降低,激素治疗有改善。可排除2继发性肾小球疾病 (2.5分)乙肝相关肾炎:HBeAg(-) HBsAg(-)可排除紫癜性肾炎:无皮疹、无关节痛史,可排除狼疮肾炎:C3不低,IgG不高,年龄较小。必要时可检查ANA,DNA及ds-DNA等抗体排除。3慢性肾炎急性发作 (2.5分)支持点:尿改变及肾衰竭,有贫血, 不支持点:尿比重不低、血压不高,病史短。 可继续观察RF治疗反应,以便排除。低钠血症的原因: (2.5分)1. 戒盐/低盐饮食时间长达一个月左右 2胃口差,进食少 3反复呕吐、电解质排出消耗多 4利尿剂的应用,使尿排出电解质 治疗原则 1按肾综,肾衰竭I级护理 (1分)2记出入量/日 (0.5分)3监测血压 (0.5分)4尿毒症饮食 (0.5分)5抗感染:选用原则:不损肾脏药物 (0.5分)6选用先扩容后利尿原则 (3分) 先扩容(生理盐水或高渗盐水),后利尿(低右 + 速尿/利尿合剂) (提高血钠至125mmol/L左右(血压正常即停用盐水,改从饮食中适量补充)7化验: (4分) 双肾B超,生化11项(监测肾功能和电解质) 肾综的相关化验(24h尿蛋白定量,血脂,血白蛋白等)尿常规二、 病例分析(50分)患儿,男,5个月,出生后1月因发热、流涕就诊时发现心脏杂音,近3个月曾患肺炎两次。平时吃奶数口后气促需停歇,无发绀,一向多汗。5天前受凉后发热,体温最高39,伴咳嗽,1天后咳嗽加剧伴气促,有痰声,吃奶差。G1P1,足月顺产,出生体重3kg,人工喂养,未加辅食,母孕2个月时曾感冒。体查:T 38.5,P 134次/分,R 50次/分,身长58cm,体重4.5kg(< X-2SD,但> X-3SD)。神清,呼吸呈点头状,鼻翼扇动,唇周轻度发绀,三凹征(+),双肺呼吸音粗,可闻中小水泡音多量,心率134次/分,律整,P2亢进无明显分裂,胸骨左缘34肋间可闻及40/60粗糙全收缩期返流性杂音,向四周广泛传导,L3、4可触及收缩期震颤。腹壁皮下脂肪菲薄,肝肋下1.5cm,四肢肌肉松驰,肌张力差。X线胸片示:双肺充血,肺纹理增多模糊,双下肺野见较多小斑片状阴影。肺动脉段膨隆,左心缘饱满。根据上述资料,请回答下列问题:1. 提出本病例最可能的诊断及诊断依据;2. 请列出主要的鉴别诊断病种;3. 请列出本例的处理原则。一、 病例(50分) 1诊断: 支气管肺炎 (4分)先天性心脏病(VSD?) (4分)中度营养不良 (2分) 诊断依据 (共21分) 支气管肺炎 (共9分)发热、咳嗽、气促 (3分)体检:呼吸呈点头状 (0.5分)鼻翼扇动(0.5分),三凹征(+)(0.5分),唇周轻度发绀,(0.5分) 双肺呼吸音粗,可闻中小水泡音多量(2分)X线胸片:双肺纹理增粗,双下肺野见较多小斑片状阴影 (2分)先天性心脏病(VSD?) (共8分)生后一个月发现心脏杂音 (1分)反复患肺炎两次 (1分)平时多汗,喂养困难,吃奶数口需停歇、气促 (1分)母孕2个月曾患感冒 (0.5分)个子瘦小,仅2个月龄体格, L3、4听诊40/60粗糙全收缩期杂音,向四周广泛传导,可触及收缩期震颤,P2 (体重1分,心体征2分)胸片:双肺充血,肺动脉段膨隆,左心缘饱满,提示左向右分流。 (1.5分)营养不良中度 (共4分)体重4.5kg,较正常低(< X-2SD,但> X-3SD),身长低下(应有6364cm),现仅58cm。 (2分)腹壁皮下脂肪明显变薄 (1分)四肢肌肉松驰,肌张力差 (0.5分)5个月,人工喂养,未添加辅食,有先心病史,易患肺炎 (0.5分)2鉴别诊断病种:(每种1分,共4分)支气管炎 支气管异物 肺结核 房间隔缺损3处理原则: (共15分)积极控制感染:选用合适的抗生素或抗病毒药; (3分)保持呼吸道通畅:必要时吸痰,使用祛痰剂; (2分)吸氧 (1分)加强护理,改善营养,逐步补给高蛋白,高热卡饮食,促进消化代谢 (3分)注意水电解质平衡,防止并发症,如心力衰竭等 (2分)择期手术治疗先天心 (1分)必要的化验、检查,如;病原学检查、血常规、胸片、心电图、心脏B超、生化八项等。 (3分)病儿,男性,8h,因气促逐渐加重2h入院。系第一胎,33周,顺产出生,羊水清,Apgar评分:1分钟7分,5分钟9分,体重2.5kg,已喂糖水,无呕吐,排柏油状便一次,量多。尿正常。2小时前发现气促,且逐渐加重,即转入本科,母孕后期无感染史,仅糖耐量异常。体查:T 36,R 66次/分,P 156次/分,头围32cm,体重2.2kg,反应一般,哭声低下,呼吸困难伴气较促,呼气呻吟,前囟平,面色欠红润,鼻扇,唇微绀,咽无充血,胸对称,胸骨上及肋间隙明显吸入性凹陷,乳结<0.4cm,心率156次/分,律整,无杂音,肺部听诊:肺呼吸音减弱但对称,无罗音,未闻及肠鸣音。腹平软,脐无渗血,肝肋下1.5 cm,质软,脾未及,肠鸣正常,男性外阴,双睾丸未下降,肢端较凉,足底纹理较少,指甲未达指尖。肌张力较低,拥抱反射较弱。1请作出本例可能诊断和鉴别诊断,其依据。2开医嘱诊断:(共8分)1. 新生儿肺透明膜病 (6分)2早产儿 (2分)依据:(共12分)1. 新生儿肺透明膜病 (10分,每项1分)33周早产出生,Apgar评分 7分,示有窒息史 生后6h左右出现呼吸困难且逐渐加重,呼气呻吟, R 66次 > 60次,有鼻扇,三凹征,呼吸音减弱,肺无罗音2早产儿 (2分,每项0.5分)33周出生,乳结<0.4cm,指甲未达指尖、睾丸未下降,足底纹理较少鉴别诊断:(共14分)1. 湿肺 (2分)支持点:出生短时间内出现气促,呼吸困难 (1分,每项0.5分) 不支持点:早产儿、顺产,肺呼吸音无改变,胸片可排除 (1.5分,每项0.5分)2B族溶血性链球菌肺炎 (2分)支持点:早产儿,出生后早期出现气促,呼吸困难 (1.5分,每项0.5分) 不支持点:母孕后期无感染史且羊水清 (0.5分) 3膈疝 (2分)支持点:生后短时间内发现气促、呼吸困难 (1分,每项0.5分) 不支持点:肺呼吸音对称,无肠鸣音 , (2.5分,每项0.5分)腹平,不凹,肠鸣正常 治疗原则:(共4分)纠正缺O2,有条件者辅助呼吸,CPAP或IPPV (1分)纠正酸中毒和水电解质紊乱 (1分)支持疗法,保暖、营养 (1分)抗生素应用,对症处理 (1分)医嘱(共12分)长期医嘱:(每项1分) 临时医嘱:(每项1分)1 新生儿重病护理(包括保暖) 1.三大常规,血生化,血气、必要时大小便常规2 插胃管 2. Vit K1 1mg iv st3 心电呼吸氧饱和度监测 3. 鼻饲奶15cc q3h × 1天4 吸氧 4. 5%GS 15cc iv5 Vit E 25mg qd 5% NaHCO3 6ml 6 5%GS 40cc 5. 对症处理辅酶A 50u iv dripATP 20mg qd7 5%GS 2 cc iv Augmemtin 62.5mg q12h女,10月,因呕吐、腹泻3天,尿少1天,无尿8小时于02年11月20日入院。患儿入院前3天无明显诱因出现呕吐,继而腹泻,排黄色蛋花汤样便,无粘液脓血,56次/天。次日呕吐止,但腹泻次数增多,粪便呈水样便,量多,每天十余次。入院前1天尿量明显减少,入院前8小时未排过小便,伴神疲,不思饮食。入院体检:T 36.8,P 136次/分,R 40次/分,wt 8.0kg。急性重病容,嗜睡,面色灰白,呼吸稍促,较深长,前囟及双眼眶深度凹陷,口唇呈樱桃红色,皮肤干燥,弹性差,四肢凉,皮肤见花纹状。脉搏细弱,心率136次/分,律整,心音较低钝,未闻杂音,双肺呼吸音稍粗,未闻罗音。腹稍凹陷,软,肝脾未及,肠鸣音亢进。双膝腱反射存在,无脑膜刺激征及病理性神经反射。实验室检查:大便常规WBC 01/HP,RBC 01/HP。血生化