科室缺陷分析鱼骨图.doc

精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 “清洗组缺陷”鱼骨图原因分析清洗间管道老化漏水致鞋袜浸湿防护设施简陋设备老化吹风机、烤箱、纯水机等设备故障工作量大，人员配置不足思想上不够重视清洗组缺陷普通器械清洗不到位特殊器械清洗不到位使用不正确，保养不及时清洗不彻底针刺伤缺乏专业培训人为破坏（非故意）防护面具易起雾气，不带洗涤时污水易溅入眼内手工擦拭器械时被指针或布巾钳扎伤回收物品混放，不小心而刺伤依赖学生清洗，自查不够严格“包装缺陷”鱼骨图原因分析忘记放，想补放但包已经开始消毒指示卡未放或多放包布破损包装不符合要求核对意识不强人员配置不足包装组缺陷未做到双核对对器械包不熟悉包布只打一层学生操作未做到放手不放眼打包时被其他事干扰打断超过使用次数；洗衣公司清洗问题物品、数量不符使用时发现器械不合格缺乏专业培训清洗成本高手术室包布未做到一用一清洗戴手套数指示卡容易出错检查不仔细，简化流程，尤其管腔器械没有使用专用用具检查器械上有污渍更新成本太高器械功能不良器械老化灵活度差器械功能检查欠缺“清点组缺陷”鱼骨图原因分析清洗间管道老化漏水致鞋袜浸湿手术室回收器械部分未作预处理科室初步处理差清点组缺陷思想上不重视，工作随性回收员工素质差难以管理回收不定时病房回收物品脏、乱、差，针头、刀片未处理并一并包裹送过来防护面具易起雾气，不带的话洗涤时污水易溅入眼内回收科室未填写或错填领料单致核对困难对初步处理不重视物品清点困难对器械包内物品不够熟悉手术器械少放、漏放、混放领料单丢失或无领料单致无法确认科室防护设施简陋领料单问题回收时间不定时致病房统计不及时医生无人监管/管理困难“灭菌发放组缺陷”鱼骨图原因分析机器故障 ，管道老化湿包灭菌发放组缺陷平时对机器缺乏保养、维护机器老化，超龄服务灭菌器经常出故障物品装载不符合规则监控班口头交接监测包已准备好后，但灭菌员忘记放了科室未写领料单专业知识缺乏，责任心不强工作人员对机器了解不够科室漏发、错发物品卸载未按规程操作，未冷却就取出；出锅将包放在冷台面上认为即将搬迁，将就使用使用的是非医用封口机环氧乙烷灭菌未放生物监测包纸塑包装袋封口处开裂ICU的气管套管一套东西太多，放置不方便未看清物品清点本的数量或科室回收人员将科室物品混放致无法清点、准确发放包装过大过紧手术室回收器械被水浸泡清洗方式不对器械生锈生锈严重器械依赖除锈剂，导致下一次生锈加重预处理差病房剪刀沾满络合碘，腐蚀大未清洗干净生锈器械未及时更换对初步处理不重视已使用器械存放时间过长未回收回收间隔时间长生锈器械污染其他器械无补充医生无人监管/管理困难未冷却就取出包装过大过紧湿包卸载未按规程操作出锅将包放在冷台面上物品装载不符合规则机器故障 ，管道老化质控员监管空缺认为即将搬迁，将就使用专业知识缺乏，责任心不强时间错开病房为方便科室手术需要制作【精品文档】第 7 页