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    妇科入院记录示例.doc

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    妇科入院记录示例.doc

    精品文档,仅供学习与交流,如有侵权请联系网站删除(4) 妇科入院记录示例 姓名:XXX 出生地:XXX省XXX市 性别:女 现住址:XXX市XXX 年龄:76岁 工作单位:无 婚姻:已婚 入院时间:2012-09-23 08:00 民族:汉族 记录时间:2012-09-23 12:02 职业:无 病史陈述者:患者本人 主诉:阴道脱出肿物半年,加重2个月。 现病史:平素月经规律,16 5/28-30 50岁,量中,无痛经,26年前自然绝经,绝境后阴道无异常出血及排液。半年前患者出现阴道脱出肿物,约红枣大小,平卧后可自行还纳,并感脱出肿物逐渐增大,饮食二便未见异常,未予诊治;近2个月来脱出肿物明显增大,用力屏气后脱出肿物约鹅蛋大小,长时间站立、行走及咳嗽、屏气等腹压增加后脱出明显,休息后块状物不能自行回缩,伴腹坠、行动时摩擦不适及排尿困难,用手还纳脱出物后排尿通畅,无尿急、尿痛及尿不尽感,无咳嗽、大小后溢尿,无腹痛及腰酸,无阴道异常出血及排液,无便秘。患者1周前就诊我院门诊,考虑为“盆底功能障碍性疾病”,建议手术治疗,予“戊酸雌二醇片”1mg1/日阴道上药,“一洗舒”坐浴1/日共1周,宫颈筛查TCT未见异常。患者现要求手术治疗,门诊以“子宫脱垂”、“阴道前后壁脱垂”收入院。 自发病以来,患者一般情况可,无发冷、发热.无恶心、呕吐,无头痛、头晕,无腹痛、腹胀,饮食、睡眠及大小便正常。 既往史:既往患“高血压”26年,高血压最高达160/80mmHg,近2年规律服药,“复方降压0号”1片1/日,血压控制平稳,具体不详。无头痛、头晕等自觉症状。否认肝炎、结核病史,无手术、外伤、输血及药物过敏史。预防接种史不详.系统回顾无特殊记载。 个人史:生于原籍,久居本地,未到过疫区及牧区,无烟酒等不良嗜好,无性病冶游史。 婚姻史:28岁结婚,配偶现患“高血压”、“帕金森病”,双方均为初婚。 月经史及生育史:平素月经规律,16 5/28-30 50岁,量中,无痛经,26年前自然绝经,绝经后无阴道异常出血及排液。4-0-1-3,子女均体健,末次生产于1969年,无产后出血及产褥感染病史,无新生儿窒息史。早孕人流时间不详。 家族史:家族中父母均去世,死因不详。否认家族中有肿瘤及遗传病史。 体格检查 T:36.2 P:68次/分 R:18次/分 BP:160/70mmHg 一般情况:发育正常,营养中等,神清语利,自动体位,查体合作。 皮肤及粘膜:全身皮肤及粘膜无黄染及出血点。 浅表淋巴结:周身浅表淋巴结未扪及肿大。 头部:头颅五官无畸形,双侧眼睑无浮肿,巩膜无黄染,结膜无充血,双侧瞳孔正大等圆对光反射灵敏,耳鼻无异常.口唇无紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。 颈部:颈对称.软,无抵抗,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。气管居中,甲状腺无肿大。 胸部:胸廓对称,无畸形,乳房发育正常,双侧呼吸活动度一致,语颤均等,双飞叩清音,肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心前区无隆起,心尖搏动不弥散,未触及震颤,心界不大。心率68次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,A2>P2. 腹部:腹软,肝脾未触及,其它详见专科情况。 直肠肛门:直肠肛门无异常.肛门无外痔。 脊柱:无畸形.活动自如, 四肢:无畸形,活动正常,四肢肌力肌张力正常。 神经系统:双侧肱二、肱三头肌反射正常,膝腱反射正常,无亢进,双侧Barbinski氏征阴性,Kernig氏征阴性。 专科情况 腹部:腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,无压痛、反跳痛及肌紧张感,移动性浊音阴性,肠鸣音正常存在。 阴道检查:老年外阴,阴道畅,粘膜无充血,分泌物不多,宫颈肥大,中度柱状上皮异位,用力屏气时阴道前壁呈球形全部脱出至阴道口外,宫颈及部分或宫体脱出阴道口外,部分阴道后壁脱出阴道口外,阴道前后壁表面无破溃,子宫小于正常,质中.活动,无压痛,双附件区未触及异常。 辅助检查 B超(XX院,2012-9-17.检查号XXX):绝经期子宫,子宫实性占位(0.8*0.4厘米,小型子宫肌瘤) TCT(2012-9-17检查号XXX):可见少量上皮细胞。未见上皮内病变及恶性细胞。 出院诊断: 初步诊断: 1.阴道前壁脱垂III度 1.阴道前壁脱垂III度 2.子宫脱垂II度重 2.子宫脱垂II度重 3.阴道后壁脱垂II度 3.阴道后壁脱垂II度 4.子宫平滑肌瘤 4.子宫平滑肌瘤 5.高血压病 5.高血压病上级医师审签:XXX医师签名:XXX 医师签名:XXX 2012-10-03 2012-19-23【精品文档】第 2 页

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