健康小屋调查表汇编.doc

Four short words sum up what has lifted most successful individuals above the crowd: a little bit more.-author-date健康小屋调查表汇编附表 2附表 2“健康小屋”现状调查问卷填表说明：本调查所涉及的“健康小屋”是指提供自助健康检测服务，引导大众养成自我管理健康意识的场所，凡符合该定义但未被称为“健康小屋”（例如健康加油站、自助检测点等）的场所均在调查范围之内。本调查旨在了解我国“健康小屋”建设现状，不作为任何评比的依据。纸质版调查问卷由每个“健康小屋”的负责人或知情者填写。选择题请在或内打,填空题请将答案填写在横线上。各区（县）行动办将本区（县）所有问卷审核后统一录入网报系统。（问卷编码由各区县行动办人员在录入时统一填写，编码共九位数，前六位为调查地点行政编码的前六位，如：北京市东城区的行政编码为 110101；后三位为本区县调查流水号，顺序为 001-999。请在每一份问卷的每一页都填写相同的问卷编码。）问卷编码：填表日期：_2016_年_1_月_28_日省/自治区/直辖市：_四川省_市/地区：_巴中市_区（县）：_南江县_街道（乡镇）：_正直镇中街3号_填表人姓名：_黄吉海_填表人单位：_四川省南江县正直中心卫生院_填表人联系方式：_15082719140_一、基本情况1.“健康小屋”场所名称(1)健康小屋 (2)健康加油站(3)自助检测点(4)其他，请注明:_2.“健康小屋”是否有标志？(1)是 (2)否（如选否，请转至第 4 题）问卷编码：3.“健康小屋”的标志是否有全民健康生活方式行动的图标？(1)是 (2)否4.投入使用（验收）时间：_2014_年_7_月5.每周的开放时间（多选题）:(1)周一 (2)周二 (3)周三 (4)周四(5)周五 (6)周六 (7)周日6.开放日每天的开放时间(24 小时制，填写平常工作日的开放时间，不考虑节假日等特殊情况的开放时间；如果为 24 小时开放，则填写 00:00-24:00)：_09_:_00_-_17_:_00_7.建设地点：(1)社区卫生服务中心/乡镇卫生院 (2)社区卫生服务站/村卫生室(3)医院等医疗机构 (4)机关单位/写字楼(5)街道/乡镇 (6)居委会/村委会(7)社区活动中心/文化广场 (8)体检机构(9)社会福利院/敬老院 (10)商业场所（商场药店等）(11)学校 (12)其他，请注明:_8.“健康小屋”所覆盖的常住人口数（万人）：_3.2_9.占地面积(m2 )：_15_10.空间是否独立？(1)独立的房间 (2)公共区域内（如门诊大厅等）相对独立的空间(3)无独立空间（与其他功能区共用空间）11.筹资方式（多选题）：(1)卫生行政部门出资 (2)疾控部门出资 (3)企业赞助(4) 医院等其他医疗机构出资 (5)其他，请注明：_12. 基础建设投入费用（单位：万元，无相应费用则填 0）：12.1 购置仪器设备：_6_12.2 信息系统等软件：_1_12.3 其他：_，请注明具体投入项目：_问卷编码：13. 2014 年日常运转投入（单位：万元，无相应费用则填 0）：13.1 人员工资：_0_13.2 房屋场地租金：_0_13.3 设备与系统维护：_0.1_13.4 耗材使用：_1.5_13.5 其他：_，请注明具体投入项目：_14健康小屋日常工作人员数量：（没有则填“0”）医生：_1_人 护士：_人 管理人员：_人其他工作人员：_人，请注明其职责_二、工作开展15是否有对健康小屋进行宣传？(1)是 (2)否（如选否，请转至第 17 题）16对健康小屋宣传的主要形式？（多选题）(1)宣传栏板报/海报 (2)派发宣传单/折页(3)居委会/社区发通知(4)医务人员或社区工作人员口头宣传(5)通过网络、手机等媒体宣传 (6)通过电视广播报纸等媒体宣传(7)其他，请注明：_17本小屋可检测的项目（多选题）：(1)身高 (2)体重 (3)腰围 (4)血压(5)血糖 (6)心血管功能 (7)骨密度 (8)人体成分分析(9)肺功能 (10)动脉硬化 (11)心电图 (12)中医体质辨析(13)血氧饱和度 (14)其他，请分别列出：_脂肪_18、上述可检测项目中，2014 年检测人数最多的五项依次为：(注：从上题前 13 个选项中选出五个，按照检测人数由多至少填写选项的编号，不足五项则按实际有的项目填写，不在上题前 13 项中项目请填写项目名称。）_2_、_4_、_5_、_3_、_1_19本健康小屋内是否悬挂各检测指标的正常值参考范围？(1)是 (2)否20是否有工作人员引导居民进行检测：(1)是 (2)否问卷编码：21检测结束后是否打印检测报告？(1)是 (2)否（如选否，请转至第 23 题）22.检测报告的主要内容包括哪些？（多选题）(1)检测结果 (2)健康风险评估 (3)健康生活方式指导意见(4)其他，请注明：_23本健康小屋的检测数据是否用于更新个人健康档案？(1)是 (2)否24是否对来健康小屋的居民开展健康教育？(1)是 (2)否（如选否，请转至第 26 题）25开展健康教育的形式有哪些？（多选题）(1)发放宣传资料 (2)面对面交流 (3)播放宣传视频(4)摆放宣传展板或海报 (5)其他，请注明:_26是否对来健康小屋的居民进行信息登记？(1)是 (2)否27本健康小屋是否有信息管理系统？(1)是 (2)否（如选否，请转至第 29 题）28信息管理系统所收集信息的共享范围:(1)本小屋信息系统独立 (2)区域内小屋信息系统互联(3)与其他信息系统互联292014 年全年使用本健康小屋的人次：_1000_30设备及使用情况：（该设备没人使用填“0”,无该仪器或不清楚使用情况则填“00”，表中没有的设备可在后面添加）设备名称 2014 年的使用人次(1)身高计 1000(8)人体成分分析 1000(2)体重称 1000(9)肺功能检测仪 0(3)腰围尺 1000(10)动脉硬化仪 0(4)血压器 1000(11)心电图机 0(5)血糖仪 500(12)中医体质辨析 0(6)心血管功能仪 0(13)血氧饱和度 0(7)骨密度仪 0问卷编码：三、管理维护31健康小屋是否有管理制度？(1)是 (2)否32是否对仪器设备进行日常的维护和校准？(1)是 (2)否（如选否，请转至第 33 题）33仪器设备的日常维护和校准的频次：(1)每月一次 (2)每季度一次 (3)每半年一次(4)每年一次 (5)不定期，发现问题再处理34卫生保障措施：（多选题）(1)仪器定期消毒 (2)一次性用品不重复使用(3)医疗垃圾按规定处理 (4)室内空间每天消毒(5)其他，请注明：_室内空间每周消毒一次_四、本健康小屋的特色和优势（100 字以内）_1、辖区居民的高血压、糖尿病等慢性疾病的早期发现和管理水平大大提高。 _2、提高了辖区群众慢性病知识知晓率和自我保健意识，促进群众掌握正确的健康生活方式及控制危险因素的技能。 _3、有利于规范辖区基本公共卫生医疗服务，有利于提高社区、农村居民的健康生活水平。_ _ 五、本健康小屋存在的主要问题（100 字以内）_1、如何结合慢性病防治，控制危险因素，提倡健康的生活方式，干预指导的设备没有，“健康小屋”成为了“体检小屋”。2、使用和维护设备要专人管理，群众无法单独参与完成，只能在医生的帮助指导下进行，这就大大增加了医生日常事务的工作量。 审核人：_ 曾正弟 审核时间：_2016_年_2_月_3 _日-