(三版)严重精神障碍患者随访服务记录表.doc

严重精神障碍患者随访服务记录表 姓 名： 编号-随访日期年 月 日本次随访形式1 门诊 2 家庭访视3 电话 若失访，原因1外出打工 2迁居他处 3走失 4连续3次未到访 5其他 如死亡，日期和原因死亡日期年 月 日死亡原因1躯体疾病 传染病和寄生虫病  肿瘤  心脏病  脑血管病 呼吸系统疾病  消化系统疾病  其他疾病  不详   2自杀3他杀 4意外5精神疾病相关并发症 6其他    危险性评估0（0级） 1（1级） 2（2级） 3（3级） 4（4级） 5（5级） 目前症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 /自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失 睡眠情况1良好 2一般 3较差 饮食情况1良好 2一般 3较差 社会功能情况个人生活料理1良好 2一般 3较差 家务劳动1良好 2一般 3较差 生产劳动及工作1良好 2一般 3较差 9此项不适用 学习能力 1良好 2一般 3较差 社会人际交往1良好 2一般 3较差 危险行为1 轻度滋事   次  2 肇事  次 3 肇祸  次        4 其他危害行为  次5 自伤 次 6 自杀未遂  次 7 无 两次随访期间关锁情况1 无关锁 2 关锁 3 关锁已解除 两次随访期间住院情况0 未住院 1 目前正在住院 2 曾住院，现未住院末次出院时间 年 月 日 实验室检查1 无 2 有 用药依从性1按医嘱规律用药 2间断用药 3不用药 4医嘱勿需用药 药物不良反应1无2有 9此项不适用 治疗效果1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 9此项不适用 是否转诊1否 2是 转诊原因： 转诊至机构及科室： 用药情况药物1：用法：每日(月) 次 每次剂量 mg药物2：用法：每日(月) 次 每次剂量 mg药物3：用法：每日(月) 次 每次剂量 mg用药指导药物1：用法：每日(月) 次 每次剂量 mg药物2：用法：每日(月) 次 每次剂量 mg药物3：用法：每日(月) 次 每次剂量 mg康复措施1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他 /本次随访分类1不稳定 2基本稳定 3稳定 下次随访日期 年月 日随访医生签名