药物引起的过敏性休克应急预案.doc

精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除药物引起的过敏性休克应急预案一、过敏反应预防措施1护理人员给患者应用药物前应询问患者是否有该药物过敏史，按要求做过敏试验，凡有过敏史者禁忌做该药物的过敏试验。2正确实施药物过敏试验，过敏试验药液现配现用。3皮试观察期间，嘱患者不可随意离开。注意观察患者有无异常不适反映，正确判断皮试结果，该药试验结果阳性患者或对该药有过敏史者，禁用此药。同时在该患者医嘱单、过敏史单、执行单上注明过敏药物名称，并告知患者及其家属。4经药物过敏试验后凡接受该药治疗的患者，停用此药3天以上，应重做过敏试验，方可再次用药。5抗生素类药物应配制后第一时间内使用。6凡第一次使用会引起过敏的药物时治疗盘内备肾上腺素1支、尼可刹米、洛贝林等药液。二、过敏性休克的紧急预案1患者一旦发生过敏性休克，立即停止药物，使患者平卧，就地抢救，并通知医生。2立即皮下注射0.1%肾上腺素1ml，若症状不缓解，遵医嘱每隔30分钟再次注射肾上腺素0.5mm，直至脱离危险。3吸氧，保持呼吸道通畅，必要时进行气管插管或气管切开。4建立静脉输液管路，补充血容量。遵医嘱使用升压药和抗组织胺药物。5若呼吸、心脏骤停，立即进行心肺复苏。6密切观察患者的意识和生命体征的变化。7做好抢救记录。三 处理流程图立即停药，使病人平卧立即皮下注射0.1%肾上腺素1ml，小儿剂量酌减给予氧气吸入，改善缺氧症状。喉头水肿引起窒息时，应尽快施行气管切开建立静脉通道，扩充血容量改除支气管痉挛或心肺复苏密切观察病情变化认真做好抢救记录并告知药液外渗性损伤应急预案一、预防措施1在光线充足的环境下，认真选择有弹性的血管进行穿刺。2选择合适的头皮针，针头无倒钩。3在针头穿入血管后继续往前推进0.5cm，确保针头在血管内。妥善固定针头。避免在关节活动处进针。4注射时加强观察，加强巡视，尽早发现以采取措施，及时处理，杜绝外渗性损伤，特别是坏死性损伤的发生。5推注药液不宜过快。一旦发现推药阻力增加，应检查穿刺局部有无肿胀，如发生药液外渗，应中止注射。拔针后局部按压。另选血管穿刺。二、处理流程化疗药或对局部有刺激的药物，宜进行局部封闭治疗，加强热敷、理疗，防止皮下组织坏死及静脉炎发生。血管收缩药外渗，可采用肾上腺素能拮抗剂酚妥拉明510mg容于20ml生理盐水中作局部浸润，以扩张血管；更换输液部位，同时给3%醋酸铅局部温热敷。因醋酸铅系金属性收敛药，低浓度时能使上皮细胞吸收水分，皮下组织致密，毛细血管和小血管的通透性减弱，从而减少渗出，并改善局部血液循环，减轻局部缺氧，增加组织营养，而促进其恢复。高渗药液外渗，应立即停止在该部位输液，并用0.25普鲁卡因520mg溶解透明质酸酶50250u，注射于渗液局部周围，因透明质酶有促进药物扩散、稀释吸收作用。药物外渗超过24h多不能恢复，局部皮肤由苍白转为暗红，对已产生的局部缺血，不能使用热敷，因局部热敷温度增高，代射加速，耗氧增加，加速坏死。抗肿瘤药物外渗者，应尽早抬高患肢，局部冰敷，使血管收缩并减少药物吸收。阳离子溶液外渗可用0.25%普鲁卡因510ml作局部浸润注射，可减少药物刺激，减轻疼痛。同时用3%醋酸铅和50%硫酸镁交替局部温热敷。输液发热反应应急预案输液发热反应应急预案一、预防措施1加强责任心，严格执行查对，认真检查药物及用具；禁止使用不合格的输液器具。2改进安瓿的割锯与消毒。采用安瓿锯痕后用消毒棉签消毒一次后折断，能达到无菌目的，且操作简便，省时省力。3改进加药的习惯进针方法。将加药时习惯的垂直进针改为斜角进针，针头斜面的反方向用力，可减少胶塞碎屑和其他杂质落入瓶中的机会；避免加药时使用大针头及多次穿刺瓶塞。4加强加药注射器使用的管理，加药注射器要严格执行一人一具，不得重复使用。5避免液体输入操作污染。静脉输液过程严格遵守操作规程及无菌技术原则。6过硬的穿刺技术及穿刺后的良好固定可避免反复穿刺静脉增加的污染。输液中经常巡视观察可避免输液速度过快而发生的热原反应。7合理用药注意药物配伍禁忌。多种药物联用尽量采用小包装溶液分类输入。两种以上药物配伍时，注意配伍禁忌，配制后要观察药液是否变色、沉淀，混浊。配制粉剂药品要充分振摇，使药物完全溶解方可使用。液体现用现配可避免毒性反应及溶液污染。二、处理流程减慢输液速度或停止输液，保持有效静脉通道保暖、肌肉注射异丙嗪物理降温、针刺合谷、内关执行医嘱、抗过敏药物或激素类药物保留剩余药物及用具认真观察病情变化、及时记录心理护理急性肺水肿应急预案一、预防措施1输液前认真评估病情、年龄、药物性质。2严格控制输液速度，尤其对老年、小儿、心脏病患者速度不宜过快，液量不宜过多。3详细告知不随意调节滴速。4经常巡视输液病人，避免体位或肢体改变而加快或减慢滴速。二、处理流程评估病情，通知医生停止输液，保留静脉通道端坐位，双腿下垂，四肢轮流扎止血带酒精湿化高流量吸氧心电监护镇静、强心、利尿、扩血管、平喘检测、记录静脉炎应急预案一、预防及处理1严格执行无菌技术操作原则，避免操作中局部消毒不严密或针头被污染。静脉穿刺力争一次成功，穿刺后针头要固定牢固，以防针头摆动引起静脉损伤而诱发静脉炎，对长期静脉输液者应有计划地更换输液部位，注意保护静脉。2一般情况下，严禁在瘫痪的肢体行静脉穿刺和补液。输液最好选用上肢静脉，因下肢静脉血流缓慢而易产生血栓和炎症，输入刺激性较强的药物时，应尽量选用粗血管。3输入非生理pH值药液时，适当加入缓冲剂，使pH尽量接近7.4为宜，输注氨基酸类或其他高渗药液时，应与其他液体混合输入，而且输入速度要慢，使其有充分稀释过程。4严格控制药物的浓度和输液速度。输注刺激性药物的浓度要适宜，且输注的速度要均匀而缓慢，因药物浓度过高或输液速度过快都易刺激血管引起静脉炎。5在输液过程中，要严格无菌技术操作规程，严防输液微粒进入血管。6严格掌握药物配伍禁忌，每瓶药液联合用药，以不超过23种为宜。7在使用外周静脉留置针期间，每日用TDP灯照射穿刺肢体2次，每次3Omin。输液过程中，持续热敷穿刺肢体，有助于血管壁创伤的修复，增强了病人局部的抗炎能力。8营养不良、免疫力低下的病人，应加强营养，增强机体对血管壁创伤的修复能力和对局部炎症抗炎能力。9尽量避免选择下肢静脉置留置针，如特殊情况或病情需要在下肢静脉穿刺，输液时可抬高下肢2030°，加快血液回流，缩短药物和液体在下肢静脉的滞留时间，减轻其对下肢静脉的刺激。10加强留置针留置期间的护理，针眼周围皮肤每日用碘酒、酒精消毒后针眼处再盖以酒精棉球和无菌纱布予以保护。连续输液者，应每日更换输液器1次。11如合并全身感染，应用抗生素治疗。二、处理流程评估、停止在患肢进行输液制动并抬高患肢局部湿热敷、可使用硫硫酸镁、中药等观察记录局部情况合并全身感染，应用抗生素治疗发生空气栓塞应急预案一、预防及处理1输液前认真检查输液器各连接是否紧密，有无松脱。2穿刺前排尽输液管及针头内空气。3输液过程中及时更换或添加药液，防止液体走空。4输液完成后及时拔针，加压输液，应有专人守护。二、处理流程头低足高左侧卧位告知患者及家属记录抢救过程观察生命体征使用相关药物高流量吸氧输血致非溶血性发热反应应急预案一、预防及处理1严格血库保养液和输血用具管理，用一次性输血器，可去除致热原。2输血前进行白细胞交叉配合试验，选用洗涤红细胞或用尼龙滤柱过滤血液移除大多数粒细胞和单核细胞，可以减少免疫反应所致的发热。3严格执行查对制度及无严格无菌技术操作4认真执行输血操作规程。5血液取回后在室温下存放30分钟再输入。6认真评估患者，提前进行干预。二、处理流程立即停止输血保留静脉通道保暖，肌肉注射异丙秦物理降温、针刺合谷、内关执行医嘱、抗过敏药物或激素类药物观察生命体征、及时记录输血性过敏反应应急预案一、预防及处理1勿选用有过敏史的献血员。2献血者在采血前4小时内不宜吃高蛋白、高脂肪饮食，宜食用少量清淡饮食或糖水。3既往有输血过敏史者应尽量避免输血，若因病情需要须输血时，应输注洗涤红细胞或冰冻红细胞，输血前半小时口服抗组胺药或使用类固醇类药物。4输血前详细询问患者的过敏史，了解患者的过敏原，寻找对该过敏原无接触史的供血者。5病人仅表现为局限性皮肤搔痒、荨麻疹或红斑时，可减慢输血速度，不必停止输血，口服抗组胺药如苯海拉明25mg， 继续观察。二、处理流程保持呼吸道通畅，高流量吸氧根据医嘱给予0.1%肾上腺素0.51m1皮下注射抗过敏药物、激素心电监护严密观察生命体征 记录过程及抢救经过溶血反应应急预案一、预防及处理1认真做好血型鉴定和交叉配血试验。2加强工作责任心，严格核对病人和供血者姓名、血袋号和配血报告有无错误，采用同型输血。                      3取血时要轻拿轻放，运送血液时不要剧烈震荡；严格观察储血冰箱温度，并详细记录，严格执行血液保存规则，不可采用变质血液。4一旦怀疑发生溶血，应立即停止输血，维持静脉通路，及时报告医生。5溶血反应发生后，立即抽取受血者静脉血加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆色泽，若呈粉红色，可协助诊断，同时测定血浆游离血红蛋白量。6核对受血者与供血者姓名和AB0血型、Rh血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重做AB0血型、Rh血型、不规则抗体及交叉配血试验。7抽取血袋中血液做细菌学检验，以排除细菌污染反应。8维持静脉输液，以备抢救时静脉给药。9口服或静脉滴注碳酸氢钠以碱化尿液，防止或减少血红蛋白结晶阻塞肾小管。10双侧腰部封闭，并用热水袋热敷双侧肾区或双肾超短波透热疗法，以解除肾血管痉挛，保护肾脏。11严密观察生命体征和尿量、尿色的变化并记录。同时做尿血红蛋白测定。对少尿、无尿者，按急性肾功能衰竭护理。如出现休克症状，给予抗休克治疗。二、处理流程停止输血，维持静脉通路，及时报告医生立即抽取受血者静脉血加肝素抗凝剂送检再次核对受血者与供血者姓名和血型抽取血袋中血液做细菌学检验静脉滴注碳酸氢钠以碱化尿液双侧腰部封闭，热水袋热敷双侧肾区严密观察生命体征和尿量做好记录注：发生休克或急性肾功能衰竭的按相应的处理晕针或晕血应急预案一、预防及处理1要消除患者的焦虑紧张情绪和害怕心理，进行心理疏导，做好解释工作，有陪伴者可在患者旁边扶持协助，给患者以心理安慰，教会病人放松技巧，尽可能做到身心放松，减轻疼痛与不适。2与患者交谈，了解患者的基本情况，分散患者的注意力。3协助患者取适当体位、姿势，以利机体放松，尤其是易发生晕针或晕血患者可采取平卧位。4熟练掌握操作技术，操作应轻柔、准确，做到一针见血，减少刺激。5注意观察病情变化，发现晕针或晕血时及时处理。6发生晕针或晕血时，立即将患者抬到空气流通处或吸氧。坐位患者立即改为平卧位，以增加脑部供血，指压或针灸人中、合谷穴。口服热开水或热糖水，适当保暖，数分钟后即可自行缓解。老年人或有心脏病患者，防止发生心绞痛，心肌梗死或脑部疾病等意外。二、处理流程立即将患者抬到空气流通处或吸氧平卧位指压或针灸人中、合谷穴口服热开水或热糖水，适当保暖老年人或有心脏病患者，防止发生心绞痛，心肌梗死或脑部疾病等意外误抽动脉血应急预案一、预防及处理1准确掌握股静脉的解剖位置，股静脉在股动脉内侧约0.5cm处。2正确的穿刺方法：洗手后用消毒液消毒手指，于股三角区扪股动脉搏动或找髂前上棘和耻骨结节联线中点的方法作股动脉定位，并用手指加以固定;右手持注射器，针头和皮肤呈直角或45度角，在股动脉内侧0.5cm处刺入，见抽出暗红色血，示已达股静脉。3如抽出为鲜红色血液，即提示穿入股动脉，应立即拔出针头，紧压穿刺处510分钟，直至无出血为止，再重新穿刺抽血。二、处理流程立即拔出针头加压按压10分钟观察穿刺部位告知家属及患者口腔护理窒息的应急预案 一、预防及处理1操作前清点棉球的数量、每次擦洗时只能夹一个棉球，以免遗漏棉球在口腔，操作结束后，再次核对棉球的数量，认真检查口腔内有无遗留物。2对于清醒病人，操作前询问其有无假牙；昏迷病人，操作前仔细检查牙齿有无松、脱，假牙是否活动等。如为活动假牙，操作前取下存放于有标记的冷水杯中。3对于兴奋、躁动、行为紊乱的病人尽量在其较安静的情况下进行口腔护理，操作时，最好取坐位；昏迷、吞咽功能障碍的病人，应采取侧卧位，棉球不宜过湿以防误吸。夹取棉球最好使用弯止血钳，不易松脱。4如病人出现窒息，应及时处理。迅速有效清除吸入的异物，及时解除呼吸道梗阻。采用一抠、二转、三压、四吸的方法。一抠即用中、示指从病人口腔中抠出或用血管钳取出异物，这是最迅速有效的办法。二转即将病人倒转180°，头面部向下，用手拍击背部，利用重力作用使异物滑落。三压是让病人仰卧，用拳向上推压其腹部，或让病人站立或坐位，从身后将其拦腰抱住，一手握拳顶住其上腹部，另一手握住此拳，以快速向上的冲力反复冲压腹部，利用空气压力将异物冲出喉部，如果让腹部对准椅背或桌角用力向上挤压，效果更佳；但应注意避免腹腔内脏器，尤其是肝脏挤压伤。四吸即利用吸引器负压吸出阻塞的痰液或液体物质。5如果异物已进入气管，病人出现呛咳或呼吸受阻，先用粗针头在环状软骨下12cm处刺入气管，以争取时间行气管插管，在纤维支气管镜下取出异物，必要时行气管切开术解除呼吸困难。二、处理流程迅速有效清除吸入的异物 报告值班医生及护士长根据评估进行处理气管插管或切开观察生命征并记录手术中急性大出血的应急预案及流程1、患者仰卧，搬动宜轻，双下肢抬高20°30°，或头和躯干抬高10°20°，以增加回心血量和减轻呼吸负担。2、保持呼吸道通畅，昏迷患者及时清除呼吸道血块、异物和分泌物，必要时插管，吸氧4L/min。3、迅速建立12条静脉通道，尽快补充液体。妥善固定，防止输液管脱落，若穿刺困难，应立即协助医生静脉切开或深静脉插管，输液应先快后慢，避免过快，过多引起心力衰竭和肺水肿等并发症。4、迅速、准确执行医嘱，按医嘱给药，对于口头医嘱应重复两遍后确认无误方可用药，用药后将空安瓿或药瓶与医生再次查对1次。5、严格三查八对制度，落实无菌技术操作规程。6、注意保暖，保持室温在2226，以降低患者的新陈代谢率。7、迅速准备心要的急救器材，如吸引器、除颤器、静脉穿刺（切开）包、导尿包、复腔穿刺包，发现故障，应迅速协助排除。8、手术过程中应掌握好输液速度，补液太慢、太少，不易纠正休克。9、固定患者，上好约束带，防止坠床。10、及时抽取血液标本送各种化验检查。11、认真、详细做好各种抢救记录。发现大失血保持呼吸道通畅，清除各种阻塞物、吸氧通知主管医生取正确体位迅速建立1-2条静脉通路，必要时深V穿刺或切开遵医嘱实施各种抢救措施观察生命体征做好抢救护理记录手术中患者呼吸心跳骤停的应急预案1、预防措施及主要准备（1）护理人员遵守各项规章制度，坚守岗位，对高危患者有预见性，及早发现病情变化，尽快采取急救措施。（2）急救药品、物品做到“五定一及时”，完好率100%，以备使用。（3）护理人员熟练掌握心肺复苏技术，常用急救仪器的使用。2、应急流程图通知麻醉、手术医生发现心跳、呼吸骤停就地徒手心肺复苏遵医嘱实施各种抢救措施措施复苏有效继续治疗，如抢救无效，应等家属认可后，再撤去抢救仪器、物品、行尸体料理安抚家属做好病情，抢救护理记录麻醉意外、护理配合应急预案1、预防措施及主要准备（1）护理人员遵守各项规章制度，坚守岗位，遵医嘱给药时严密观察病人各项生命体征指标，及早发现病情变化，尽快采取急救措施。（2）急救药品、物品做到“五定一及时”，完好率100%以备使用。（3）护理人员熟练掌握心肺复苏技术，常用急救仪器的使用。2、应急流程图发现麻醉意外通知麻醉医生、科领导、护士长遵医嘱实施各种抢救措施立即停药密切观察各项生命体征的变化做好病情、抢救护理记录术中意外损伤的应急预案1、预防措施及主要准备（1）护理人员遵守各项规章制度，坚守岗位，及早发现病情变化，尽快采取应急措施。（2）护理人员熟练掌握急救技术2、应急流程图立即报告医生、科领导发现意外损伤遵医嘱实施各项抢救措施做好病情、抢救护理记录使用呼吸机过程中突遇断电的应急预案及程序应急预案一、 值班护士应熟知本病房、本班次使用呼吸机患者的病情。二、 住院患者使用呼吸机过程中，如果突然遇到意外停电、跳闸等紧急情况时，医护人员应采取补救措施，以保护患者使用呼吸机的安全。三、 部分呼吸机本身带有蓄电池，再平时应定期充电，使蓄电池始终处于饱和状态，以保证在出现突发情况时能够正常运行。护理人员应定期观察呼吸机电池充电情况，呼吸机能否正常以及患者生命体征有无变化。四、 呼吸机不能正常工作时，护士应立即停止应用呼吸机，迅速将简易呼吸器与患者呼吸道相连，用人工呼吸的方法套住患者呼吸，如果患者自主呼吸良好，应给予鼻导管吸氧；严密观察患者的呼吸、面色、意识等情况。五、 突然断电时，护士应携带简易呼吸器到患者床前，同时通知值班医生，观察患者面色、呼吸、意识及呼吸机工作情况。六、 立即与有关部门联系，总务科、医务部、护理部、医院总值班等，迅速采取各种措施，尽快恢复通电。七、 停电期间，本病区医生、护士不得离开患者，以便随时处理紧急情况。八、 护理人员应遵医嘱给予患者药物治疗。九、 遵医嘱根据患者情况调整呼吸机参数。来电后，重新将呼吸机与患者呼吸道连接。十、 护理人员将停电经过及患者生命体征准确记录于护理记录单中。程序突然停电使用简易呼吸器通知值班医生调整患者呼吸观察病情变化立即连系有关部门尽快恢复通电随时处理紧急情况遵医嘱给药来电后重新调整、应用呼吸准确记录2012-6-手术中输血、输液严重反应的应急预案1、预防措施及主要准备（1）了解患者有无药物过敏史，确认过敏试验结果，如术中需要输血者，应查看定血型单。（2）严格“三查八对一注意”及无菌技术操作。（3）检查药品质量（或血制品质量），查看澄明度，瓶塞等输入药液现用现配。（4）掌握配伍禁忌，合理安排输液顺序，根据病情调整输液。（5）输血过多者，及时更换输血器。（6）急救药品、物品做到“五定一及时”。2、应急流程图患者出现输血或输液反应立即停止输血或输液，立即更换液体及输血（液）器、保留静脉通道报告医生、护士长、遵医嘱实施各种抢救护理措施查对换下的血制品或换下的液体的名称及批号、输血器批号、保留并封存记录患者生命体征及抢救护理过程及时报告医务处、护理部、药剂科、血库、消毒供应室、4小时内填写书面报告封存输液器和药液分别送消毒供应室和药剂科，同时取相同批号的液体，输液器送检，血制品送化验室术中患者突然严重缺氧的应急预案 1、预防措施及主要准备（1）护理人员遵守各项规章制度，坚守岗位，对高危患者有预见性，及早发现病情变化，尽快采取急救措施。（2）急救药品、物品做到“五定一及时”，完好率100%，以备使用。（3）护理人员熟练掌握心肺复苏技术、常用急救仪器的使用。2、应急流程图通知麻醉、手术医生发现缺氧立即清除口鼻分泌物给氧遵医嘱实施各种抢救措施做好病情，抢救护理记录预防再次发生导管脱落的应急预案与处理程序一、导管脱落的预防1、凡手术患者置有氧气管、胃管、导尿管、气管插管等各种引流管，巡回护士应认真检查导管的位置、置入深度，并做好标记。2、导管固定要求牢固、稳定、松紧适宜。3、固定时留有足够的长度，便于手术体位摆放的需要。二、导管脱落的应急预案1、如发生导管脱落，应立即妥善处理，并告知医生。2、导管脱落处如有渗血、渗液现象，应用无菌纱布按压伤口。3、渗血、渗液较多时要监测患者的生命体征。4、准备用物重新置管或者配合医生重新置管。5、做好各项记录。三、导管脱落的应急处理程序发生导管脱落立即通知医生及时妥善处理（必要时备用物并配合医生重新置管）安抚患者情绪，及时观察、记录生命体征手术室突然停水护理应急预案及流程一、预防措施及主要任务1、手术室备有储水设备2、现供电及供水系统有故障时，立即报告电、水工及时处理二、应急流程手术室突然停水及时通知水电值班人员（15012277897）、查找停水原因，尽快维修，并报告科领导领导启用储备水确保手术室工作正常运转突发事件人员及物品调配应急预案一、 预防措施：1、 日间手术室随时备有一台手术床，用于急症手术。2、 如无手术床，先暂缓折期手术，进行急诊手术。二、 处理流程：突发事件现场指挥（日班：护士长 夜班：单板护士）通知行政值班物品调配人员调配备班3备班2次日手术物品库房库存物品供应室备班1护士长库房其他人员迎接病人，准备急诊手术 2012-5-4手术患者跌倒或坠床的应急案1.预防措施 1）、接送患者的平车经常检查，维修、保持良好的性能。2）、运送患者时，应推病人头侧，利于观察病人有无不良反应。3）、搬运患者动作应轻柔，接送患者拐弯时要注意保护好病人的头部，肢体。4）、病人在等待手术时，应系好约束带。小儿、神志不清者接到手术间后要有专人护理。5)术中放置体位应符合人体各个部位生理功能，术中用约束带固定肢体，固定时防损伤。6）、麻醉清醒不全，神志不清者必须有麻醉师或医生在场。患者跌倒或坠床2、处理流程护理安全日讨论24小时内填写意外事间报告单上报护士长、科护士长、护理部安置患者生命体征有无外伤立即通知医生当班护士评估观察有无不适、对症处理职业暴露应急预案近心端至远端挤压排血尽早用药上报防保科，做底线测定填写职业暴露情况登记单消毒液擦洗消毒流动水冲洗干净配合防保科做好定期检测医疗设备意外事件应急预案1.预防措施 1）医疗设备定期检查，定期保养 2）一旦发现医疗设备损坏，及时维修登记医疗设备出现意外2处理预案：通知设备科维修，尽早排除故障（电话：3320319）调用备用设备，无备用设备调动手术房间，尽可能减少对手术的影响立即停止使用，关闭设备及其电源，保护患者安全检查患者有无因设备意外造成伤害，发现伤害及时处理，并按院部医疗不良事件报告制度报告专科负责人及设备器械保管员在相应的仪器设备使用登记本及器械维修本上登记记录 2012-4-4【精品文档】第 19 页