医院检验申请单.doc

*医院检验申请单姓名： 性别： 年龄： 岁科别： 科门诊号/住院号： 床号： 床临床诊断： 送检标本： 送检医生： 执行护士： 送检日期： 年 月 日（注：请在所需项目前打“”）或其它处注明临床血液检验： 1、血常规 2、ABO血型+Rh血型鉴定 3、凝血酶原时间测定（PT） 4、凝血4项（PT、APTT、TT、FIB） 5、交叉配血实验（盐水法、聚凝胺法）临床体液检验： 1、尿常规11项+镜检 2、尿绒毛膜促性腺激素（HCG）定性 3、大便常规+隐血（OB） 4、白带常规 5、细菌性阴道病检测（BV） 6、前列腺液常规（EPS） 7、精液分析（动态、形态）检测 8、沙眼衣原体抗原检测 其他：*医院检验申请单姓名： 性别： 年龄： 岁科别： 科门诊号/住院号： 床号： 床临床诊断： 送检标本： 送检医生： 执行护士： 送检日期： 年 月 日（注：请在所需项目前打“”）或其它处注明生化检验： 1、肝功能15项（ALT、AST、AST/ALT、GGT、ALP、CHE、TBA、AFU、 TP、ALB、GLB、A/G、TBIL、DBIL、IBIL） 2、肝功能12项（ALT、AST、AST/ALT、GGT、ALP、TP、ALB、GLB、 A/G、TBIL、DBIL、IBIL） 3、肾功能4项（UREA、Cr、UA、CYS-C） 4、血糖 5、心肌4项（CK、CK-MB、LDH、HBDH） 6、血脂4项（TG、CHOL、HDL-C、LDL-C） 7、血脂6项（TG、CHOL、HDL-C、LDL-C、APOA1、APOB） 8、电解质4项（K、Na、C1、Ca） 9、风湿4项（ASO、RF、CRP、ESR） 10、血沉 11、C反应蛋白 12、淀粉酶 13、胆碱酯酶 其他：*医院检验申请单姓名： 性别： 年龄： 岁科别： 科门诊号/住院号： 床号： 床临床诊断： 送检标本： 送检医生： 执行护士： 送检日期： 年 月 日（注：请在所需项目前打“”）或其它处注明常规免疫： 1、乙肝两对半 2、丙肝抗体（HCV） 3、梅毒（TRUST/RPR）抗体试验 4、梅毒抗体（TPPA） 5、人类免疫病毒（HIV1/2）抗体筛查 6、结合分枝杆菌IgG（TB）检验化学发光免疫： 1、甲状腺功能5项（T3、T4、TSH、FT3、FT4） 2、肿瘤标志物（单项）：AFP、CEA、CA-153、CA-199、CA-125、 TPSA、FPSA 3、性激素6项：FSH、LH、E2、P、PRL、P 4、-HCG 5、胰激素：InS、C-P 6、心肌标志物：CTNI、MYOB 7、不孕7项（ASA-IgM、ACA-IgM、EM-IgM、AOA-IgM、TA-IgM、 HCG-IgM、ZP-IgM） 8、优生5项（CMV-IgM、TOXO-IgM、HSV-IAb、HSV-IIAb、RUVAb）微生物： 细菌培养+药敏：支原体+药敏 其他：