过敏性休克的护理查房.doc

精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除急诊科9月护理查房时间：2017.9.12 17：00地点：急诊科护士站主题：过敏性休克病人的急救与护理病例介绍： 吴某某，男，52岁，因在村卫生站输抗生素时突发头晕、乏力、大汗淋漓，上卫生间晕倒，呼吸困难，左小腿有挫裂伤、出血，立即拨打xx卫生院电话，该院前往救治，予抗过敏、抗休克等处理后，病员症状缓解，于9月6号16：50分要求转入我院，我科前往接回入院。入院评估： T36.5 P77次/分 R20次/分 BP113/86mmHg 病员神志清楚，轮椅推入病房，营养中等，二便正常。护理问题：l 组织灌注量不足 与有效循环血量减少有关 l 气体交换受损 与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变、肺组织灌流量不足、肺水肿有关 l 活动无耐力 与高热、有效循环血量的不足、镇静剂的使用、气体交换障碍等有关 l 体温过高 与感染、组织灌注不足等有关l 潜在并发症 多脏器功能衰竭（MODS）等护理目标：l 体液维持平衡，各种循环得到改善 l 微循环改善，呼吸道通畅，呼吸平稳，血气分析结果维持在正常范围 机体逐渐恢复体力，得到明显改善 l 体温维持正常，感染发生后被及时发现和处理，未发生其他并发症 护理措施：1. 取休克体位，以增加回心血量，同时做好保暖工作。 补充血容量：快速建立两条及以上的静脉通路，连续监测血压、尿量等，补充白蛋白，血浆，血小板，人工胶体等2. 用药护理：使用血管活性药物，并严密监测生命体征变化，严防药液外渗。3. 纠正酸碱平衡失调，及时监测血常规、凝血谱、血气、生化、电解质等变化，控制血糖，根据结果进行相应处理4. 观察病情变化：定时监测生命体征，SPO2、意识、口唇色泽、肢端皮肤颜色、温度及尿量、进出量等的变化。5. 监测呼吸功能:密切观察病人的呼吸频率、节律、深浅度及面唇色泽变化，异常情况时及时报告医生，积极做好抢救准备6. 心理护理：由于病人及其家属对病情的发展过程不了解，对突发的病情变化情绪极度紧张和恐惧，医护人员要注意病人的心理变化和不满情绪以及对治疗措施产生怀疑。此时应积极进行有效的语言沟通，耐心向病人及家属做好解释工作，减轻病人的焦虑、恐惧感。健康教育：让病人了解病情变化和过敏性休克的发生经过，向病人详细讲解有关自身原因的发病知识以及药物在治疗中可能出现的副反应，使病人提高对过敏性休克的重视和预防。在平时疾病治疗中应注意观察和了解病情突变的先兆表现，并记住对某类药物的过敏史及发生过敏性休克时的注意事项和简单的处理方法，向病人多做健康宣传，指导病人做好对疾病的预防工作主持人提问：1、什么是过敏性休克？xxx答（护士）：过敏性休克是外界某些抗原性物质进入已致敏的机体后，通过免疫机制在短时间内触发的一种严重的全身性过敏性反应，多突然发生且严重程度剧烈，若不及时处理，常可危及生命。昆虫刺伤及服用某些药品（特别是含青霉素的药品）是最常引发过敏性休克的原因，某些食物（如花生、贝类、蛋和牛奶）也会引起严重过敏性反应。2、过敏性休克的临床表现？xxx答（护师）：一是休克表现，出汗、面色苍白、脉速而弱，四肢湿冷、发绀，烦躁不安、意识不清或完全丧失，血压迅速下降乃至测不出，脉搏消失，最终导致心跳停止；二是在休克出现之前或同时，伴有一些过敏相关的症状。3、发生过敏的紧急处理措施？xx答（主管护师）：1、 立即停药，就地抢救 病员采取休克卧位，给以氧气吸入并保温。在病员为脱离危险前不宜搬动；并密切观察病员的体温、脉搏、呼吸、血压及瞳孔变化。2、 保持呼吸道通畅 高流量吸氧，可给予可拉明、洛贝林等呼吸兴奋剂，必要时施行人工呼吸；急性喉头水肿窒息时，可行气管切开术；如出现呼吸停止时，应立即进行口对口人工呼吸，并准备插入气管导管控制呼吸，或借助人工呼吸机被动呼吸。3、 给予抗过敏药物 立即皮下注射肾上腺素0.51.0ml，小儿酌减。症状如不缓解，可每2030分钟皮下或静脉注射0.5ml，直至脱离危险。地塞米松510mg+氢化可的松200mg加5%葡萄糖液100ml静推或加入510葡萄糖液500ml内静滴。 抗组织胺类药物：选用异丙嗪2550mg4、抗休克治疗补充血容量，纠正酸中毒。可给予低分子右糖酐500ml或4%碳酸氢钠加入5%葡萄糖液内静滴，仍不回升，须立即静脉输入510%葡萄糖液200ml，内加入去甲肾上腺素12ml，或多吧胺20mg。根据血压调节滴速，一般每分钟3040滴（小儿酌减）5、 心脏骤停时 立即行心肺复苏护士长发言： 药物过敏反应常突然发生，患者无思想准备，一旦发生，常措手不及，甚至造成严重后果。因此，在临床护理工作中要引起重视和警惕，尤其是在输液时，要做好以下几项防范工作：用药前应详细询问患者有无药物过敏史。配备必要的防治药物过敏的药物和设备，包括肾上腺素、地塞米松、氧气等。加强用药后观察，尤其是用药后的20min内，因为很多严重的过敏反应均发生于药物注射后515min，一旦发生过敏反应，应立即停药，应连同输液器同时撤换，以消除过敏原。【精品文档】第 5 页