神经外科icu护理病历.doc

科别：神经外科 病区：重症室 床号：09 住院号：0001149033 一般资料姓名:杨培霞 性别：女 年龄：60岁 职业：离退休人员籍贯：陕西省西安市 婚姻状况：已婚 工作单位及住址：陕西省西安市未央区 电话：1809176656 户口地址：陕西省西安市未央区 电话：1809176656 联系人：宋彬 与患者关系：配偶 联系人电话：1809176656入院时间：2014-04-20 17:35入院方式：病历书写时间：2014-04-20 18:24 病史叙述者：本人及家属 可靠程度：可靠 主管医生：刘昊 主管护士：吕欣欣医疗诊断：蛛网膜下腔出血 病史主诉： 突发意识不清伴恶心呕吐3小时。现病史：患者无恶心，呕吐，无双侧肢体无力，无发作性四肢抽搐，无X眼视力下降。在外院就诊检查时CT,MRI检查提示：蛛网膜下腔出血，给予诊治过程及方案，效果不佳。今为行进一步诊治，特来我院，门诊以“蛛网膜下腔出血”之诊断收住，起病以来，患者神志清，精神可，饮食正常，睡眠正常，大便正常，小便正常，体重无变化。既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑 血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过 敏史，预防接种不详。家族史：父母健在，兄弟姐妹健在，否认家族性遗传病史。个人史：生于陕西省西安市，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、 矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质 接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒嗜好。 体格检查一般检查：患者发育正常，营养良好，神志清，查体合作。头颅无畸形、 压痛、包块、无颜面及眼睑浮肿，双侧瞳孔等大等圆直径约3.5mm，对光反射灵敏，眼球运动自如，无震颤。双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰。四肢肌力、肌张力无异常。生理反射正常存在，病理反射未引出。神经系统检查：皮肤划痕试验阴性，Hornor征阴性，大小便机能正常，肛门括约肌正常。辅助检查：头颅CT示蛛网膜下腔出血，左侧脑室体旁腔隙性脑梗塞术前：体温36.5；脉搏80次/分；呼吸18次/分；血压120/80mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径=3.5mm，对光反射灵敏。双肺呼吸运动一致，叩诊呈清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。术前检查血常规以及其他术前常规检查。术后： 护理计划日期护理诊断及诊断依据护理目标护理措施评价签名2014-04-22有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关病人伤口未发生感染，未发生压疮1. 伤口定期消毒，包扎2. 2小时翻身、拍背1次，避免局部组织长时间受压3. 保持床单位清洁，避免潮湿等不良刺激4. 静脉输注刺激性药品时做好静脉保护病人伤口无感染，无压疮及静脉炎2014-04-21有误吸的危险 与全麻后患者喉部不适有关在病人完全吞咽自如前不发生误吸1. 评估引起病人误吸的因素。2. 设专人护理，随时观察患者呼吸、面色。3. 去枕平卧，头偏向一侧4. 床头备好吸痰设备及物品，准备好抢救物品如口咽通气道及气管插管5. 遵医嘱持续低流量吸氧病人完全吞咽自如前未发生误吸2014-04-22潜在并发症：脑水肿、脑疝、蛛网膜下隙出血等病人未发生并发症或出现并发症能够被及时发现和处理1. 评估病人引起脑水肿的危险因素2. 随时观察患者意识瞳孔变化，密切观察生命体征，观察患者头痛程度性质3. 观察头部伤口渗血渗液情况，及硬膜外引流量、颜色、性质，有异常及时报告医生。4. 翻身动作轻柔。可根据情况抬高床头。病人术后24小时未发生颅内血肿、脑水肿等症状。2014-04-22潜在并发症：感染 与术后脑室引流有关。护士在病人引流期间及时发现颅内感染的征象，通知医生。1. 评估引起术后感染的危险因素。2. 体温检测，每日四次3. 保持病室清洁，定期消毒4. 禁止家属探视5. 随时观察引流是否通畅，引流液的性状6. 枕下铺无菌巾，定期更换7. 妥善固定引流管，防止滑脱和引流液逆流，保持引流管接口处清洁无污染8. 遵医嘱给予抗生素。病人在引流期间无感染 护理病程记录2014-04-21 患者于今日急诊在全麻下行幕上开颅动脉瘤夹闭术，麻醉未醒，麻醉插管固定良好通气畅，呼吸机辅助呼吸以simv模式，潮气量500ml， 呼吸频率为14次/分，氧浓度为50；头部伤口包扎好，无渗出， 辅料干燥，一根硬膜外颅脑引流通畅。给予四肢约束性保护，体温 37.0 脉搏62次/分 血压145/83mmHg。遵医嘱禁食，德巴金21ml/h 泵入，给予降压脱水止血抗感染治疗，持续颅内压监测。患者意识 变浅，通知医生，继续观察病情变化。自主呼吸恢复，试脱呼吸机， 观察，呼吸平稳。嘱密切观察。2014-04-22 体温37.2 脉搏72次/分 血压143/73mmHg 呼吸20次/分 头部包扎好，无渗出，硬膜外引流管固定好，引流畅，呈血性，给予吸氧3L/min，心电监护示：窦性心律齐。经口进食无呛咳。全身多处擦伤已结痂，双上肢给予保护性约束，德巴金21ml/h泵入，嘱密切观察病情。 健康宣教1. 休息 遵医嘱休息，每天休息十小时以上，可适量运动，如散步2. 饮食 建立合理的饮食制度，营养均衡，补充蛋白质，低盐饮食。多吃蔬菜水果，预防便秘。忌辛辣刺激性食物。3. 伤口护理 愈合时发痒忌抓挠，伤口愈合后一个月后洗头，每日可用酒精擦拭伤口，保持伤口部位清洁干燥。4. 心理护理 保持乐观心态，对于消极情绪予以安慰。5. 复查 3个月后做影像学检查，如有头痛等异常情况随时复诊。