2022年内科复习护理学重点 .pdf

名师精编优秀资料呼吸系统上呼吸道由鼻，咽，喉构成。黄绿色浓痰常为感染的表现；铁锈色可见于肺炎球菌肺炎，粉红色泡沫痰提示急性肺水肿。临床上讲咯血分为痰中带血、少量咯血（每天 500ml或 1 次300ml）咯血的并发症：窒息、失血性休克、肺不张、肺部感染等。咯血病人易发生窒息的情形：极度衰竭无力咳嗽者急性大咯血情绪高度紧张的病人，因极度紧张可致声门紧闭或支气管平滑肌痉挛应用镇静剂或镇咳药使咳嗽反射受到严重抑制者。以咽喉炎为主要表现的上呼吸道感染的五种类型：急性病毒性咽炎、 急性病毒性喉炎、 急性疱疹性咽峡炎、急性咽结膜炎、急性咽- 扁桃体炎。胸腔穿刺术的穿刺部位：一般在肩胛线或腋后线第78 肋间隙或腋前线第5 肋间隙。气胸者取患侧锁骨中线第 2 肋间隙或第45 肋间隙进针。我国重症肺炎的标准：意识障碍呼吸频率30 次/ 分 PaO260mmHg、PaO2/FiO2300, 需要机械通气治疗血压 =50% 尿量 20ml/h或1000 微克（不宜超过2000） ；2 肾上腺受体激动剂为控制哮喘急性发作的首选药物；茶碱类具有舒张支气管平滑肌的作用，并具有强心、利尿、扩张管动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸机的作用，仍为目前控制哮喘症状的有效药物。护理诊断：气体交换受损、清理呼吸道无效、活动无耐力、焦虑、潜在并发症：呼吸衰竭、纵膈气肿等慢性支气管炎临床表现：以咳嗽咳痰为主要症状，每年发病持续3 个月，连续两年或两年以上。一般为白色粘液和浆液泡沫性痰，偶见痰中带血，清晨排痰较多。慢性阻塞性肺疾病病因：吸烟为主要发病因素临床表现：慢性咳嗽，晨间明显，咳痰，清晨排痰较多，一般为白色粘液或浆液性泡沫痰，偶可带血丝，急性发作期痰液量增多，可有脓性痰；气喘或呼吸困难早期在劳累时出现，主角加重，以致在日常活动或休息中也感气促，是COPD 的典型标志；喘息和胸闷。视诊有桶状胸，呼吸变浅、频率增加，严重者可有缩唇呼吸等。触诊语颤减弱。叩诊呈过清音，心浊音界缩小，肺下界和心浊音界下降。听诊两肺呼吸音减弱、呼气延长，部分病人可闻及湿罗音或干啰音。慢性肺源性心脏病病因：肺动脉高压的形成肺血管阻力增高的功能性因素缺氧、二氧化碳潴留和呼吸性酸中毒导致肺血管收缩痉挛。缺氧是形成肺动脉高压的最重要因素。临床表现：（一）肺、心功能代偿期： 咳嗽咳痰、 气促，活动后可有心悸、 呼吸困难、 乏力和活动耐力下降。急性感染时可加重上述表现；可有不同程度的发绀和肺气肿体征，偶有干湿性啰音， 心音遥远。有右心室肥厚的体征，部分病人可有颈静脉充盈。（二）肺、新功能失代偿期：1）呼吸衰竭：呼吸困难加重，夜间为甚，常有头痛、失眠、食欲下降、白天嗜睡，甚至出现表情淡漠、神志恍惚、谵妄等肺性脑病的表现；明显发绀、球结膜充血、水肿，严重时出现颅内压增高的表现，腱反射减弱或消失，出现病理反射。可出现皮肤潮红、多汗。 2）右心衰竭：明显气促、心悸、食欲不振、腹胀、恶心等；发绀更明显，颈静脉怒张，心率加快，可出现心律失常，剑突下闻及收缩期杂音，甚至出现舒张期杂音。肝大有压痛，肝静脉回流征阳性，下肢水肿，严重可出现腹水。少数病人可出现水肿及全心衰竭表现。治疗要点： 1）控制感染参考痰细菌培养及药敏试验选择抗生素2）氧疗 3）控制心力衰竭慢性肺心病病人一般积极控制感染。选用利尿剂原则上选作用轻的利尿剂，短期、小剂量服用。选用正性肌力药物选用作用快排泄快的洋地黄类药物，剂量宜小，一般为常规量的1/2 或 2/3 。选用血管扩张药可使肺动脉扩张，减低肺动脉高压。呼吸衰竭分类：按动脉血气分析结果分：型：只有缺氧，不伴( 或很轻 )CO2；潴留型：缺氧伴CO2潴留，慢性呼衰的常见类型按起病缓急分：急性呼衰：如急性呼吸窘迫综合征(ARDS)；慢性呼衰：以COPD 最常见，分代偿、失代偿精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页，共 11 页名师精编优秀资料按发病机制分：泵衰竭、肺衰竭临床表现：呼吸困难，呼吸频率增加，严重时可出现呼吸困难，辅助呼吸肌活动增加，可出现三凹征；发绀。二氧化碳潴留者出现体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗、血压升高；慢性呼竭并发肺心病时可出现体循环淤血等右心衰表现。治疗要点：保持呼吸道通畅；氧疗；急性呼吸窘迫综合征临床表现： 常受到发病因素攻击后1248 小时内突然出现进行性呼吸困难、发绀， 常伴烦躁、 焦虑、出汗，病人常感胸廓金束，严总憋气， 即呼吸窘迫， 不能被氧疗所改善，也不能用其他肺心病所解释，出现水样痰和小量咯血。早期多无阳性体征或闻及少量细湿罗音；后期闻及水泡有音及管状呼吸音。诊断要点：低氧血症，氧气指数=300 时为 ALI,=180 =110 治疗要点：降低并稳定血压于正常范围，预防靶器官损害，预防急症和亚急症发生。目前主张：一般控制血压 140/90mmHg ； 65 岁以上老年150mmHg ；合并肾病/ 糖尿病 / 冠心病 130/80mmHg ；脑卒中后140/90mmHg 。非药物治疗： 1）控制体重2）减少食物中钠盐的摄入量3）减少食物中饱和脂肪酸的含量和脂肪总量4）戒烟，限酒 5）适当运动6) 减少精神压力，保持心理平衡药物治疗：降压药的适用：范围高危、很高危或3 级高血压立即开始；确诊的2 级高血压考虑开始； 1 级高血压在生活方式干预数周后，血压仍140/90mmHg时，应该开始用药护理：观察副作用：用药前后测量血压。噻嗪类和袢利尿剂 防止低钾血症； -blockers 可抑制心缩、减慢传导；CCB 头痛、面部潮红、心动过速；ACEI 干咳、血管性水肿注意事项：从小剂量开始，遵医嘱调整剂量，降压不宜过快过低；起床不宜过快过猛肥厚型心肌病临床表现：劳力性呼吸困难，胸痛、心悸、心律失常，严重者并发心力衰竭、心脏性猝死。体征：主要体征有心脏轻度增大。梗阻型病人在胸骨左缘第3、4 肋间可听到喷射性收缩期杂音，心尖部也精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页，共 11 页名师精编优秀资料可闻及吹风样收缩期杂音。感染性心内膜炎临床表现：周围体征瘀点；指( 趾) 甲下线状出血；亚急性者：Roth 斑； Osler结节；急性者： Janeway 损害诊断要点：杜克 (Duke) 诊断标准：主要标准： 2 次血培养阳性，病原菌完全一致超声心动图发现赘生物脓肿 或人工瓣膜裂开次要标准：基础心脏病或静脉滥用药物史；发热T38；血管栓塞细菌性动脉瘤颅内出血结膜瘀点 Janeway 损害；免疫反应，肾炎 Osler结节 Roth斑 RF(+) ；血培养 (+) ；超声心动图发现心内膜炎。判断： 2 项主要或 1 项主要 +3 项次要或 5 项次要治疗要点：抗微生物药物治疗：用药原则早期、大剂量、静脉、长疗程( 至少 6-8 周) 。病原不明：根据经验用药；分离出病原体时根据药敏选择药物。经验性治疗急性：有效的广谱抗生素；亚急性：以青霉素为首选。心包疾病心包穿刺术中配合：嘱病人勿剧烈咳嗽或深呼吸；抽液量不超过300ml/ 次，首次不超过100ml。若抽出新鲜血液，应立即停止，观察面色生命征心电变化，有无心脏压塞。消化系统名词解释腹泻：指排便次数多于平日习惯的频率，粪质稀薄。急性胃炎：指多种病因引起的胃黏膜急性炎症。复合性溃疡：指胃和十二指肠同时存在溃疡，多数十二指肠DU发生先于胃溃疡GU. 穿透性溃疡：消化性溃疡穿透胃和肠壁全层，被邻近组织或器官所阻隔，未与腹腔想通，而粘连穿透入邻近器官或形成包裹，称为穿透性溃疡或包裹性溃疡。肝性脑病 : 过去称肝性昏迷， 指严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能异常和动脉循环血液动力学改变为特征的一组临床综合征。亚临床肝癌：起病隐匿，早期缺乏典型症状，经AFP普查检出的早期病例无任何症状和体征，称为亚临床肝癌。急性胰腺炎：指多种病因导致胰酶在胰腺内被激活引起胰腺组织自身消化水肿，出血甚至坏死的炎症反应。上消化道出血：指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胰胆等病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。急性胃炎应激因素：严重疾病、手术、大面积烧伤、药物等慢性胃炎病因与发病机制：幽门螺杆菌感染是慢性胃炎的主要病因。治疗要点：根除幽门螺杆菌，适用于：伴有胃黏膜糜烂、萎缩及肠化生、异型增长；有消化不良症状者；有胃癌家族史。消化性溃疡确认幽门螺杆菌感染是消化性溃疡的主要原因类型：十二指肠溃疡、胃溃疡临床表现：典型特征：慢性（病史可达数年或数十年）、周期性、节律性（与进食有关，最有意义）精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 8 页，共 11 页名师精编优秀资料胃溃疡 GU 十二指肠溃疡DU 疼痛时间饭后 0.5-1 小时至下次餐前，夜间痛少饭后 2-3 小时至下次餐后，常有午夜疼痛疼痛部位剑突下正中或偏左上腹正中或偏右疼痛性质烧灼感、痉挛感饥饿感、烧灼感疼痛规律进食疼痛缓解进食缓解疼痛常见部位胃角或胃窦、胃小弯十二指肠球部发病年龄中老年青壮年特殊类型的消化性溃疡：1)无症状性溃疡2）老年消化性溃疡3）复合性溃疡指胃与十二指肠闭锁溃疡同时存在， 多数 DU发生先于 GU ， 其临床症状并无特意性，但幽门梗阻的发生率较单独DU或 GU高。4）幽门管溃疡常伴胃酸分泌过高，主要表现为， 餐后立即出现较为剧烈而无节律性的中上腹疼痛，易出现幽门梗阻、穿孔、出血等并发症。5）球后溃疡指发生于十二指肠球部以下的溃疡，多位于十二指肠乳头的尽端，夜间痛，呈放射性痛，并发大量出血。并发症：上消化道出血：最常见的并发症。诱因：感染、劳累、紧张、饮酒、服NASIDs。出血量较多呕血、黑便；出血前症状加重； 出血后症状减轻。出血量判断5ml大便隐血阳性50ml柏油样黑便胃内积血量 250ml 出现呕血400ml全身症状1000 ml 休克穿孔： 1）前壁穿孔：呈急性弥漫性腹膜炎，突发上腹至全腹弥漫性剧烈持续腹痛，卷曲卧位，全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张；肝浊音界消失，X线腹透：膈下游离气体2）后壁穿孔：形成穿透性溃疡，疼痛节律消失，呈持续疼痛；制酸药不能有效缓解。幽门梗阻：主要有DU或幽门管溃疡引起。表现为疼痛节律消失，呈持续胀痛餐后加重，伴恶心呕吐，吐后症状暂缓解；可呕吐宿食可致失水、低氯低钾性碱中毒；特征性体征：胃型、胃蠕动波、振水音。癌变：见于少数胃溃疡，十二指肠溃疡一般不会。对长期慢性胃溃疡，年龄45 岁以上，溃疡顽固不愈 警惕癌变可能疼痛持久、失去节律性，出现厌食消瘦、大便隐血持续阳性（内镜 + 活检，可明确）。实验室及其他检查：胃镜和胃黏膜组织检查、X线钡餐检查、幽门螺杆菌检查、粪便隐血试验诊断要点：据慢性、周期性、节律性上腹痛病史，结合进食或抗酸药缓解的特点，可做出初步诊断。胃镜检查是确诊手段，X线钡餐发现龛影也有诊断价值。胃黏膜活检有助于区分良、恶性溃疡。治疗要点：治疗目的：消除病因、缓解症状、促进溃疡愈合、防止复发、防治并发症降低对黏膜侵袭：H2RA 、PPI、抗酸药、抗胆碱药增强黏膜防御：胶体次枸橼酸铋、硫糖铝、前列腺素根除幽门螺杆菌Hp：三联疗法铋剂或强抑酸剂 + 两种抗菌药肠结核临床表现： 腹痛多位于右下腹或脐周，间接性发作。 常为痉挛性阵痛伴腹鸣，于进餐后加重； 腹泻和便秘，腹泻是溃疡性肠结核的主要表现之一，每天排便24 次，粪便呈糊状或稀水状，不含粘液或脓血；出现肺结核的临床表现；病人可呈慢性病容、消瘦、苍白。并发症见于晚期病人，常有肠梗阻、管瘘形成。诊断要点：有下列各点应考虑本病1）青壮年病人有肠外结核，特别是肺结核2）临床表现有腹痛、腹泻、右下腹压痛、原因不明的肠梗阻，伴有发热、盗汗等结核毒血症状3）X线呗剂造影有肠结核征象4）结核菌素试验阳性结核性腹膜炎类型：渗出性、粘连性、干酪性临床表现：腹痛、腹泻与便秘、腹胀治疗要点：氨基水杨酸 SASP时治疗本病的常用药物，适用于轻型、中型或重型经糖皮质激素治疗已有缓解者；糖皮质激素；免疫抑制剂；手术治疗。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 9 页，共 11 页名师精编优秀资料用药护理： 应用 SASP时，病人可出现恶心、 呕吐、皮疹、粒细胞及再生障碍性贫血等。应嘱病人餐后服药，服药期间定期复查血象。克罗恩病临床表现：腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成和肠梗阻为特点。肝硬化病因：病毒性肝炎在我国最常见临床表现：肝硬化的病程发展通常比较缓慢，可隐伏35 年。临床上根据是否出现腹水、上消化道出血或肝性脑病等并发症，分为代偿期和失代偿期肝硬化。临床表现：代偿期肝硬化：早期无症状或症状轻，以乏力、食欲不振、低热为主要表现。失代偿期肝硬化：肝功能减退的临床表现1） 全身症状：消瘦乏力、精神不振、肝病面容、不规则低热，舌质绛红光剥，夜盲，浮肿；2）消化道症状：食欲不振、腹胀、恶心呕吐；黄疸：半数有轻度黄疸，少数为中、重度；3）出血倾向和贫血：鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜、胃肠出血，不同程度贫血；4）内分泌紊乱：雌激素、雄激素男：性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落、乳房发育；女：月经失调、闭经、不孕。蜘蛛痣、肝掌，醛固酮、抗利尿激素增多：尿量减少、浮肿，促进和加重腹水形成，肾上腺皮质功能减损，面部( 尤其眼眶周围 ) 和其他暴露部位可见皮肤色素沉着。门静脉高压的临床表现三大表现：脾肿大、侧支循环建立开放、腹水（腹水形成：晚期肝硬化最突出表现）。并发症： 上消化道最常见；感染 自发细菌性腹膜炎时腹腔内无脏器穿孔时腹膜炎急性细菌性感染；肝性脑病时晚期肝硬化最严重的并发症，也是肝硬化病人最常见的死亡原因；肝肾综合征时肝硬化终末期最常见的严重并发症之一。实验室检查肝功能试验：失代偿期血清胆红素转氨酶活性，以ALT 为主；严重时AST/ALT1 血清白蛋白， 球蛋白， A/G 倒置 凝血酶原延长， 注射 VitK 不能纠正纤维化指标：血清型前胶原肽、型胶原、 透明质酸。 腹水：漏出液并发自发性腹膜炎时，介于漏出液、 渗出液之间，细菌培养可阳性。诊断要点：病史：病毒性肝炎、酗酒、吸血虫病或者家族遗传疾病史。临床表现：代偿期、失代偿期肝功能减退、门脉高压。辅助检查：肝功能、影像学、活检。治疗要点腹水治疗：1）限制钠和水的摄入2） 利尿剂是目前临床上应用最广泛的治疗腹水的方法3）提高血浆胶体渗透压4）难治性腹水使用其他方法。整体护理措施：休息与活动：休息可减轻肝脏负担，有助于肝细胞修复，改善腹水和水肿，充足睡眠可增加糖原和蛋白质合成，代偿期可参加轻工作，失代偿期应卧床休息饮食：高热量、高蛋白、高维生素、易消化。以碳水化合物为主，补充维生素，尤其脂溶性维生素和VitK ；戒绝烟酒；避免刺激性强、粗纤维多、较硬食物。皮肤护理：皮肤干燥、浮肿、黄疸时皮肤瘙痒；长期卧床加强一般护理，防止褥疮；勤沐浴，注意水温，避免刺激性皂类、沐浴液，合理止痒，避免搔抓病情观察：观察腹水消长、疗效，观察饮食，观察水肿，液体出入量，监测电解质、酸碱平衡，防范肝性脑病、肝肾综合征。用药护理： 尽量少用药， 用必需的药。 肝纤维化是可逆的，抗纤维化治疗有意义。长期使用螺内酯时，可引起乳房肿胀，注意水、电解质、酸碱平衡；秋水仙碱：注意胃肠反应、粒细胞减少心理护理健康指导：疾病指导说明防治病毒性肝炎的重要性生活指导合理安排活动强度，保证充足睡眠，制定合理饮食计划及营养搭配，严格限禁烟酒，避免粗糙食物，防止便秘。定期门诊复查。原发性肝癌转移途径：肝癌可经血行转移、淋巴转移、种植转移造成癌细胞扩散临床表现：肝区疼痛最常见精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 10 页，共 11 页名师精编优秀资料并发症：肝性脑病。常为肝癌终末期最严重的并发症，约1/3 病人因此死亡。肝性脑病病因：各种肝硬化临床表现：分四期：一期 ( 前驱期 ) ：轻度性格改变、行为失常，可有扑翼样震颤，脑电图多正常二期 ( 昏迷前期 ) ：意识错乱、睡眠障碍、行为失常，定向力和理解力减退，明显神经体征，扑翼样震颤存在，脑电图异常三期 ( 昏睡期 ) ：昏睡和神经错乱、幻觉、锥体束征(+) ，扑翼样震颤可引出，脑电图异常四期 ( 昏迷期 ) ：昏迷逐渐加深，扑翼样震颤(-) ，脑电图明显异常治疗要点：减少肠内氮源性物质的生产和吸收：灌肠和倒泄、抑制肠道细菌生长、乳果糖或乳梨醇、益生菌制剂。急性胰腺炎病因：胆石症和弹道疾病临床表现：腹痛、恶心、呕吐、腹胀、低血压或休克、水电解质紊乱及酸碱平衡紊乱。重症急性胰腺炎体征：水肿型：较少，上腹中度压痛，与剧烈腹痛主诉不相称，无腹肌紧张与反跳痛；坏死型：上腹显著压痛、肌紧张、反跳痛。胁腹皮肤呈灰紫色斑Grey-Turner征；脐周皮肤青紫Cullen征胸腹水，血性或褐色，淀粉酶异常增高。实验室检查：淀粉酶测定：血清淀粉酶：起病后6-12h 开始上升， 48h 后下降，历时3-5d ，超过正常值3倍(500 U)可确诊。淀粉酶升高程度与病情严重性不一致，其他急腹症也可升高，消化性溃疡穿孔、胆石症胆囊炎、肠梗阻等，但不超过500U。上消化道出血病因：上胃肠道疾病、门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂或门静脉高压性胃病、上胃肠道邻近器官或组织的疾病。临床表现：呕血和黑便是上消化道出血的特征性表现。诊断要点出血病因的诊断：消化性溃疡、急性胃黏膜损伤、食管胃底静脉曲张破裂出血、胃癌治疗要点：非曲张静脉上消化道大量出血的止血措施：药物止血：制酸药 H2RA( 西咪替丁雷尼替丁 ) 、 PPI( 奥美拉唑 ) ；内镜下止血：激光、高频电、微波、热探头、局部喷药；适于活动性出血、血管暴露的溃疡。手术治疗、介入治疗继续或再次出血的判断（重点背出）：观察出现下列迹象，提示有活动性出血或再次出血。1）反复呕血，颜色鲜红2）黑便次数多且稀薄，色红，肠鸣音亢进3）周围循环衰竭，经补液输血未改善，或再恶化，血压波动、中心静脉压不稳定4）血红蛋白浓度（Hb ）红细胞计数（RBC ） 血细胞比容（ Hct ）不断，网织红细胞计数（Ret ）持续 5）补液足、尿量正常时，BUN持续或再次 6）门静脉高压，出血后脾脏缩小；如不见脾恢复肿大，提示出血未止腹腔穿刺术选择穿刺点：左髂前上嵴与脐连线中外 1/3 相交处；脐与耻骨联合连线中点上方1cm 稍偏左或偏右1-1.5cm处；侧卧位脐水平线与腋前线或腋中线相交处。护理措施：术前：告知穿刺目的与注意事项，测量腹围、脉搏、血压，术前排尿术中： 观察有无头晕、 恶心、 心悸、气短、苍白等， 放液速度不过快， 量不过多， 不超过 3000ml 术后：卧床休息8-12 小时，测腹围、血压，观察有无面色、脉搏变化，有无渗液、渗血，有无腹膜刺激征象。精选学习资料 - 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