2022年克罗恩病临床路径表单 .pdf

克罗恩病临床路径表单适用对象：第一诊断为克罗恩病（ICD-10 ： K50 ）行单肠段切除吻合术（ICD-9-CM-3 ： 45. 62/45. 72-45. 8）患者姓名： _ 性别：年龄：门诊号：_ 住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日 标准住院日：9? 18天时间住院第 1 天住院第 2 天手术前日主要诊疗工作询问病史和体格检查完成首次病程记录、住院病历开具实验室检查单评估有无急性并发症（如大出血、穿孔等）营养筛查与评估上级医师查房上级医师查房完成术前准备与术前评估口完成必要的相关科室会诊根据各项检查检验结果，进行术前讨论，确定治疗方案上级医师查房并确定下一步诊疗计划，完成上级医师查房记录，疑难病例需要全科讨论改善一般情况，完善术前准备请相应科室会诊向患者及家属交待围术期注意事项、签署各种医疗文书重点医嘱长期医嘱普通外科护理常规二级护理饮食（根据患者病情）必要时5-ASA 制剂、激素或免疫抑制剂营养治疗药物（视评估情况）对症处理临时医嘱 血常规 +血型、尿常规、大便常规+隐血肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查心电图、胸部正位片红细胞沉降率、C反应蛋白必要时 行肠 镜（ 包括 消化 内镜 检查） 、腹部超声 、消化 道根剂造影、CT、 MRI 必要时行肺功能测定和超声心动图排除肠结核检查如PPD试 验等长期医嘱患者既往基础用药营养治疗药物其它相关治疗临时医嘱相关专科医师的会诊单复查有异常的检查及化验长期医嘱普通外科护理常规二级护理饮食（视情况）必要时5-ASA 制剂、激素或免疫抑制剂对症处理营养治疗药物临时医嘱既往基础用药拟明日在硬膜外麻醉或全身麻醉下行病变肠段切除吻合术术前或术中留置胃管、尿管常规皮肤准备术前麻醉辅助药预防性抗菌药物必要时行肠道准备药物过敏试验主要护理工作环境介绍、护理评估制定护理计划静脉取血（明晨取血）指导患者到相关科室进行检查营养筛查与评估营养治疗护理（遵医嘱）饮食、心理、生活指导服药指导造口的宣教饮食、心理指导静脉抽血术前指导营养治疗护理饮食、心理指导静脉抽血术前指导术前准备：备皮、肠道准备等告知患者及家属术前流程及注意事项术前手术物品准备造口的宣教营养治疗护理精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页，共 5 页病情变异记录口无口有，原因：1. 2. 口无口有，原因：1. 2. 口无口有，原因：1. 2. 护士签名医师签名精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页，共 5 页时间住院第 4? 7 天（手术日）住院第 5? 8天（术后第1 天）术前与术中术后主 要诊 疗工 作送患者入手术室麻醉准备，监测生命体征施行手术保持各引流管通畅必要时冰冻病理检查完成术后各项处理住院医师完成常规病程记录书写口完成手术记录、麻醉记录和术后当天的病程记录（常规情况术后24 小时内）向患者及家属交代病情及术后注意事项上级医师查房监测术后病情，修订监测和治疗方案完成常规病程记录再次营养筛查与评估重点医嘱长期医嘱今日在硬膜外麻醉或（和）全身麻醉下行病变肠段切除吻合术 一级护理禁食临时医嘱：手术切开前30min 使用 抗菌药物液体治疗相应治疗（视情况）长期医嘱外科术后护理常规和肠外痿术后护理常规 一级护理禁食相关监护合理氧治疗记 24 小时出入量口胃肠减压记量腹腔引流记量尿管接袋记量患者既往基础用药临时医嘱液体治疗及纠正水电解质失衡抗菌药物：手术时间长或污染重，可加用营养治疗药物根据病情变化施行相关治疗长期医嘱今日在硬膜外麻醉或全身麻醉下行病变肠段切除吻合术 一级护理相应监护和氧治疗记 24 小时出入量口记录相关引流量饮食指导营养治疗药物（视评估情况）临时医嘱相关检验复查引流管管理和引流记量必要时造口记量必要时抗菌药物必要时制酸剂必要时生长抑素液体治疗其他特殊医嘱主要 护理 工作术晨按医嘱清洁肠道、留置胃管、尿管术前注射麻醉用药（酌情）指导术前注射麻醉用药后注意事项术前护理、饮食指导安排陪送患者入手术室心理支持指导和协助体位与活动 生活护理（一级护理）饮食指导密切观察患者病情变化观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况管道护理及指导记录 24 小时出入量疼痛护理皮肤护理营养治疗护理伤口和造口护理心理支持（患者及家属）康复指导（运动指导）指导体位和活动生活护理（一级护理）密切观察患者病情变化观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况管道护理及指导记录 24 小时出入量疼痛护理皮肤护理营养治疗护理治疗护理造口护理（必要时）心理支持（患者及家属）病情 变异 记录口无口有，原因：1. 2. 口无口有，原因：1. 2. 口无口有，原因：1. 2. 护士 签名精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页，共 5 页医师 签名精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页，共 5 页时间住院第 6? 9 天（术后第2天）住院第7? 13 天 （术后第3? 6天）住院第 10? 18 天（术后第7? 11 天，出院日）主 要 诊疗 工 作上级医师查房监测术后恢复情况根据病情变化修订观察指标和治疗措施完成病历书写根据胃肠功能恢复情况指导、减少补液上级医师查房监测术后恢复情况根据病情变化修订观察指标和治疗措施完成病历书写根据胃肠功能恢复情况指导、减少补液上级医师查房口手术效果、术后并发症、伤口愈合评估明确是否出院通知患者及其家属出院向患者及其家属交待出院后注意事项，预约复诊日期及拆线日期完成出院记录、病案首页、出院证明书将出院小结的副本交给患者或其家属重点 医 嘱长期医嘱二级或三级护理饮食指导、液体治疗（鼓励早期恢复饮食、减少输液）营养治疗药物记录相关引流量临时医嘱引流管和伤口处理（视情况）复查必要检验（视病情）长期医嘱二级或三级护理饮食指导、液体治疗（鼓励早期恢复饮食、减少输液）营养治疗药物记录相关引流量临时医嘱引流管和伤口处理（视情况）复查必要检验（视病情）临时医嘱根据患者全身状况决定检查项目再次营养筛查与评估拆线、换药出院带药主要护理 工作观察病情变化和康复情况指导体位与活动协助生活护理协助指导饮食营养治疗护理伤口和造口护理（视病情）观察病情变化和康复情况指导体位与活动协助生活护理协助指导饮食营养治疗护理伤口和造口护理（视病情）出院指导办理出院手续复诊时间服药指导康复指导疾病知识及后续治疗造口护理指导营养、防护等健康宣教病情变异 记录口无口有，原因：1. 2. 口无口有，原因：1. 2. 口无口有，原因：1. 2. 护士签名医师签名精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页，共 5 页