4.3 蛋白质-能量营养不良3.pdf
第一讲第一讲 营营 养养 性性 疾疾 病病 （nutritional diseases) 同学们好！这节课我们来学习儿童常同学们好！这节课我们来学习儿童常 见的一种营养性疾病见的一种营养性疾病- 蛋白质蛋白质-能量营养不良能量营养不良 蛋白蛋白质质-能量能量营养不良营养不良 （protein-energy malnutrition, PEM） 是由于缺乏能量和是由于缺乏能量和（或或）蛋白质所致的一种营养蛋白质所致的一种营养 缺乏症缺乏症，主要见于岁以下婴幼儿主要见于岁以下婴幼儿，特征为体重特征为体重 不增不增、体重下降体重下降、渐进性消瘦或水肿渐进性消瘦或水肿、皮下脂肪皮下脂肪 减少或消失减少或消失，常伴有全身各组织脏器不同程度的常伴有全身各组织脏器不同程度的 功能低下及新陈代谢失常和多种营养素的缺乏功能低下及新陈代谢失常和多种营养素的缺乏。 PEM l消瘦型消瘦型能能由能量由能量、蛋白蛋白质质、各种各种营养营养素全面缺素全面缺 乏所致乏所致 （marasmus) l浮浮肿型肿型能量能量接近需要接近需要，而蛋白而蛋白质严重缺质严重缺乏所乏所 致的致的恶恶性性营养不良非洲称营养不良非洲称“夸希奥科夸希奥科 (kwashiokor） 虚胖虚胖，营养不良水营养不良水肿肿 营养不良营养不良 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 (%) 5岁以下儿童岁以下儿童 中中、重重度营养度营养 不不良良的的比比重重(%) 流行病学流行病学 20092009年年，儿基会发布的儿基会发布的世界儿童状况世界儿童状况的报的报告告 指出指出，全球全球8080% %的的慢性营养不良儿童生活慢性营养不良儿童生活在在2424个个国国 家家，其其中在中在中国中国，患有营养不良病症的五岁以下患有营养不良病症的五岁以下 儿童人口的绝对数儿童人口的绝对数字仍高达字仍高达12501250万万，仅次于印度仅次于印度 ，居全世界第二位居全世界第二位。因此因此，在我国在我国，营养不良仍营养不良仍 是威胁儿童健康的重大问题是威胁儿童健康的重大问题！ 一、物一、物质匮乏质匮乏/喂养喂养不当不当（原（原发性）发性） 婴幼婴幼儿生儿生长发育迅速长发育迅速，对各种营养的对各种营养的需要需要量量增增 加，加，如如由于食物供由于食物供应不足，营养摄入不足，或应不足，营养摄入不足，或 喂养不当如喂养不当如只只喂淀粉，缺少蛋白喂淀粉，缺少蛋白质、脂肪质、脂肪；或；或 母乳喂养儿母乳喂养儿不及不及时添加时添加辅辅食食等；等； 导致儿童营养不良的主要病因是什么？导致儿童营养不良的主要病因是什么？ 二、疾病影响（二、疾病影响（继发性继发性) 急慢性疾病：急性感染、迁延性腹泻急慢性疾病：急性感染、迁延性腹泻 、 慢性慢性肾衰竭，严重食物过敏等。肾衰竭，严重食物过敏等。 先天性疾病：如唇裂、腭裂、幽先天性疾病：如唇裂、腭裂、幽门肥大性门肥大性 狭窄等先天性畸形；先心狭窄等先天性畸形；先心；先天性甲状腺功；先天性甲状腺功 能低下症等。能低下症等。 病病 因因 病病 理理 生生 理理 一、新一、新陈代谢异常陈代谢异常 1. 糖代糖代谢谢：糖原不足，血糖糖原不足，血糖偏偏低低 2. 脂肪代脂肪代谢谢： 由于由于脂脂肪大量消耗肪大量消耗，致代，致代谢性酸中谢性酸中毒毒 3. 蛋白蛋白质代谢质代谢： 总总蛋白、白蛋白减少蛋白、白蛋白减少， 分分别别<40g/L、<20g/L时时, 便可便可发生发生低低蛋蛋白白性性水水肿肿 4. 水、水、电解电解质：质： 细胞外液容量增加，低渗性细胞外液容量增加，低渗性脱水、酸中脱水、酸中 毒、低毒、低钾血症、低钙血症钾血症、低钙血症 病病 理理 生生 理理 二、二、组织器官功能障碍组织器官功能障碍 1. 消化：消化液、消化：消化液、酶酶 、活性、活性 、蠕、蠕动动 、 菌群失菌群失调调消化功能低下，易消化功能低下，易发生腹发生腹泻泻 2. 循循环：心肌收缩力环：心肌收缩力 ，心搏量，心搏量 ，BP ， 脉搏脉搏细细 3. 肾脏：浓缩功能肾脏：浓缩功能 ，尿量，尿量而尿而尿比重比重 病病 理理 生生 理理 二、二、组织器官功能障碍组织器官功能障碍 1. 消消化化 2. 循循环环 3. 肾肾脏脏 4. 中枢神中枢神经系经系统：统：更更为严重的是为严重的是，长期严长期严 重的重的营养不良可造成对儿童发育中的大脑的营养不良可造成对儿童发育中的大脑的 不可逆性不可逆性损伤损伤! 脑的发育在婴儿期最快，而脑的发育在婴儿期最快，而脑细胞的增殖是一脑细胞的增殖是一 次性成熟的，错过这个机会则无法再获得补偿次性成熟的，错过这个机会则无法再获得补偿 。所以如果此期发生营养不良，就会干扰增殖所以如果此期发生营养不良，就会干扰增殖 细胞的数目，即使日后去除病因也难以恢复，细胞的数目，即使日后去除病因也难以恢复， 可造成永久性脑功能障碍，引起智力低下等。可造成永久性脑功能障碍，引起智力低下等。 三、免疫功能三、免疫功能 此外，此外，营养不良可导致患儿非特异性营养不良可导致患儿非特异性 和特异性和特异性免疫功能的全面低下，患儿免疫功能的全面低下，患儿 极易并极易并发各种感染发各种感染 临床表现临床表现 营养不良患儿早期临床表现为营养不良患儿早期临床表现为体体重不重不增增，随随营营 养不良加重养不良加重，体重逐体重逐渐下降渐下降，皮皮下脂肪减下脂肪减少少至至 消失；消失；皮下脂肪消耗皮下脂肪消耗顺序顺序为为：腹部：腹部躯干躯干臀臀 部部四肢四肢面部面部 患儿肌肉松弛患儿肌肉松弛、肌肌张力张力 、皮肤皮肤苍白苍白、干干燥燥 可伴有可伴有贫血贫血、维生素维生素A和和锌缺乏等多种营养缺锌缺乏等多种营养缺 乏的症状表乏的症状表现现，当蛋白当蛋白质严重缺乏时质严重缺乏时，还可出还可出 现现面部面部、下肢下肢及至全身的及至全身的营养不良性浮肿营养不良性浮肿。 临床表现临床表现 患儿亦患儿亦表表现现出出各器官功能低下的症状，各器官功能低下的症状，常常见食欲不见食欲不 振，消化不良等，振，消化不良等，尤其尤其婴儿腹泻可迁延不愈婴儿腹泻可迁延不愈，易易继继 发各种感染发各种感染，加重，加重营养不良，从而形成恶性循环。营养不良，从而形成恶性循环。 还可有智力和认知水平下降还可有智力和认知水平下降 ，反，反应迟钝，精神萎靡应迟钝，精神萎靡 等：等：特特别是见于生后别是见于生后2年内的年内的严重营养不良患者。严重营养不良患者。 营养不良初期，身高通常不受影响，但随病情加重营养不良初期，身高通常不受影响，但随病情加重 ，骨骼生，骨骼生长减慢，患儿身高亦低于正常。长减慢，患儿身高亦低于正常。 实验室检查实验室检查 血常血常规：规：Hb下下降，呈小降，呈小细胞低色素性贫细胞低色素性贫 血血 维生素和微量元素：维生素和微量元素：多数有多数有VitA、B和和锌锌 、铁等铁等元素的缺乏元素的缺乏 实验室检查实验室检查 l血血浆白蛋白：浆白蛋白：3034g/L为可疑；为可疑；2529g/L 可作可作为诊断依据；为诊断依据；<25g/L则可确诊则可确诊。 血清前白蛋白：被血清前白蛋白：被认为是早期诊断的灵敏、认为是早期诊断的灵敏、 可靠的指可靠的指标。标。正常水平正常水平为为150296 mg/L 。 100150 mg/L轻度缺乏；轻度缺乏；50100 mg/L为中为中 度；度；<50 mg/L为重度缺乏。为重度缺乏。 营养不良的诊断营养不良的诊断 主要依据小儿的年龄及喂养史主要依据小儿的年龄及喂养史、体重下降体重下降、皮下皮下 脂肪减少脂肪减少、全身各系统功能紊乱及其它营养素缺全身各系统功能紊乱及其它营养素缺 乏的临床症状和体征乏的临床症状和体征，并结合实验室检查并结合实验室检查 诊断营养不良的诊断营养不良的基本体格测量指标基本体格测量指标 为为体重体重和和身长身长，这点很重要这点很重要！ l体重低体重低下下(underweight)(underweight) l生长迟缓生长迟缓（stuntingstunting） l消瘦消瘦（wastingwasting） 根据体重和身长的测量值根据体重和身长的测量值，并与同年龄同性并与同年龄同性 别儿童的正常参考值相对照别儿童的正常参考值相对照，通常可将通常可将5岁以岁以 下儿童的营养不良分为以下三型：下儿童的营养不良分为以下三型： l体重低下体重低下（underweightunderweight） ：年龄的体重：年龄的体重 （W/AW/A）低）低于均数减于均数减2 2个标准差为中度，减个标准差为中度，减3 3个个 标准差为重标准差为重度度 l生长迟缓生长迟缓（stuntingstunting） l消瘦消瘦（wastingwasting） 轻度的营养不良往往要依靠对体格生长轻度的营养不良往往要依靠对体格生长 趋势的纵向观察，以及实验室检测结果作出趋势的纵向观察，以及实验室检测结果作出 判断判断。 分型和分度分型和分度 营养不良的治疗营养不良的治疗 患儿一旦被诊断为营养不良，需立即接受治疗，治患儿一旦被诊断为营养不良，需立即接受治疗，治 疗措施主要包括：疗措施主要包括：去除病因，调整饮食，改善营养，去除病因，调整饮食，改善营养， 促进消化，及治疗各种并发症等促进消化，及治疗各种并发症等。 其中最重要的步骤是：其中最重要的步骤是：调整饮食，纠正能量和蛋白调整饮食，纠正能量和蛋白 质的摄质的摄入不入不足。足。 患儿每天能量和蛋白质的摄入量患儿每天能量和蛋白质的摄入量主要取决于胃肠道主要取决于胃肠道 功能的耐受情况功能的耐受情况 营养不良的治疗营养不良的治疗 轻轻度度 ：补补充足够的能量和蛋白质。充足够的能量和蛋白质。 中、重度中、重度 原则原则: : 由少增由少增多、循序渐进多、循序渐进 步骤步骤: : 根据目前身长查出理想体重根据目前身长查出理想体重 从能量从能量404060Kcal/Kg60Kcal/Kg和蛋白和蛋白质质1g1gkgkg开始开始 逐渐增加逐渐增加能量至能量至120120- -150Kcal/Kg150Kcal/Kg, , 蛋白质至蛋白质至3 3 4g4gkgkg 待体重接近正常后再回复到推荐量水待体重接近正常后再回复到推荐量水平平 营养不良的预防营养不良的预防 u原发性原发性，主要在于宣主要在于宣传传科学喂养的科学喂养的知识知识和方法和方法 u继发性则应通过继发性则应通过改进环境卫生改进环境卫生，加加强预防接种强预防接种 等等手段防止感染性疾手段防止感染性疾病和病和传染病的发传染病的发生生 u已发生的患儿要争取已发生的患儿要争取早期诊早期诊断和治断和治疗疗，防止其防止其 发展加发展加重重 u特别是要定期对儿童的生长发育进行监测特别是要定期对儿童的生长发育进行监测，并推广应并推广应 用用生长发育监测图生长发育监测图，包括让父母亲自己使用包括让父母亲自己使用，一旦发现一旦发现 体重增长缓慢或不增体重增长缓慢或不增，应尽快查明原因应尽快查明原因，及时予以纠正及时予以纠正! ! 蛋白蛋白质质-能量能量营营养不良养不良 熟悉熟悉营养不良的病因营养不良的病因 熟熟悉悉营养不良的病理生理及其临营养不良的病理生理及其临床表床表现现 掌掌握握营养不良的治疗及其预营养不良的治疗及其预防方法防方法
