2022年单病种临床路径表单改 .pdf

急性单纯性阑尾炎临床路径评分表适用对象： 第一诊断为 急性单纯性阑尾炎（ICD10：K35）行急诊阑尾切除术（ ICD9CM-3：47.1）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：7天时间住院第 1 天（急诊手术）住院第 2 天（术后第1 天）住院第 3 天（术后第2 天）主要诊疗工作询问病史，体格检查书写病历上级医师、术者查房制定治疗方案完善相关检查和术前准备交代病情、签署手术知情同意书通知手术室，急诊手术上级医师查房汇总辅助检查结果完成术后第1 天病程记录观察肠功能恢复情况观察切口情况切口换药完成术后第2 天病程记录重点医嘱长期医嘱：级护理临时医嘱：术前禁食水急查血、尿常规（如门诊未查）急查凝血功能肝肾功能感染性疾病筛查心电图胸透或者胸部X 光片、腹部立位 X 光片长期医嘱：级护理术后半流食长期医嘱：级护理术后半流食临时医嘱：根据患者情况决定检查项目主要护理工作入院评估：一般情况、营养状况、心理变化等术前准备术前宣教观察患者病情变化嘱患者下床活动以利于肠功能恢复观察患者一般状况，切口情况患者下床活动有利于肠功能恢复，观察患者是否排气饮食指导病情变异记录无有，原因：1. 2. 无 有，原因：1. 2. 无有，原因：1. 2. 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 25 页 - - - - - - - - - 时间住院第 4 天（术后第 3 天）住院第 5 天（术后第 4 天）住院第 6-7 天（术后第 5-6 天）主要诊疗工作上级医师查房复查血常规及相关生化指标完成术后第3 天病程记录观察患者切口有无血肿，渗血进食情况及一般生命体征观察切口情况， 有无感染检查及分析化验结果检查切口愈合情况与换药确定患者出院时间向患者交代出院注意事项、复查日期和拆线日期开具出院诊断书完成出院记录通知出院处重点医嘱长期医嘱：级护理半流食临时医嘱：复查血常规及相关指标长期医嘱：级护理普食临时医嘱：通知出院主要护理工作观察患者一般状况及切口情况鼓励患者下床活动，促进肠功能恢复观察患者一般状况及切口情况鼓励患者下床活动，促进肠功能恢复协助患者办理出院手续出院指导病情变异记录无有，原因：1. 2. 无 有，原因：1. 2. 无有，原因：1. 2. 评分人：评分时间：得分：附评分标准：1、主要诊疗工作和重点医嘱共46 项内容，质控总分85 分，平均每项1.85 分。2、主要护理工作14 项内容，质控总分10 分，平均每项0.71 分。3、病情变异记录质控总分5 分，有病情变异而无记录的不得分。4、满分 100 分，小于 90 分为不合格。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 25 页 - - - - - - - - - 计划性剖宫产临床路径评分表适用对象： 第一诊断为首选治疗方案符合： 子宫下段剖宫产术者（手术编码 ICD-9-CM-3：74.1）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：9 天时间住院第 1 天住院第 2 天（手术日）主要诊疗工作询问孕期情况、既往病史与体格检查完成产科入院记录常规辅助检查上级医师查房与分娩方式评估确定诊断和手术时间完成上级医师查房记录、术前小结签署“手术知情同意书”签署“输血知情同意书”完成麻醉科“麻醉知情同意书”完成“术前准备”向孕妇及家属交代术前注意事项手术（剖宫产术）完成手术记录上级医师查房完成手术日病程记录和上级医师查房向孕妇及家属交代术后注意事项确定有无手术并发症确定有无麻醉并发症（麻醉科医师随访）重点医嘱长期医嘱：产科常规护理级护理普食听胎心 1 次/4-6 小时胎心监护1-2 次/日临时医嘱：血常规、尿常规凝血功能孕期未查的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等感染性疾病筛查胎儿超声及脐带血流检查拟明日上午时在硬膜外或腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术明晨禁食水明晨留置尿管常规备皮抗菌药物皮试必要时配血、备血长期医嘱：剖宫产术后常规护理级护理禁食水 12 小时后流食测血压： 1 次/15 分钟， 2 小时血压平稳后，改为每日两次。观察宫底及阴道出血情况尿管引流接无菌袋会阴擦洗2/日乳房护理静脉输液1 次/日抗菌药物缩宫素剖宫产新生儿护理常规：新生儿抚触1/日新生儿油浴1/日脐部护理临时医嘱 :低流量吸氧（术后）维生素 K1 5mg im 注射卡介苗及乙肝疫苗主要护理工作 入院介绍（介绍病房环境、设施和设备） 入院护理评估 静脉取血 指导孕妇到相关科室行超声等检查 术前患者准备（术前沐浴、更衣、备皮）术前物品准备术前心理护理提醒孕妇明晨禁食水 为新生儿注射卡介苗及乙肝疫苗随时观察产妇情况帮助产妇早开奶、早吸吮术后心理护理及生活护理 健康教育包括饮食等指导产妇术后活动夜间巡视病情变异记录无有，原因：1. 2. 无 有，原因：1. 2. 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 25 页 - - - - - - - - - 时间住院第 3 天（术后第1 日）住院第 4 日（术后第2 日）主要诊疗工作医师查房，进行手术及手术切评估，确定有无手术并发症及手术切口感染儿科医师查房完成日常病程记录完成上级医师查房记录腹部切口换药（必要时）医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染完成日常病程记录和上级医师查房记录腹部切口换药（必要时）重点医嘱长期医嘱：剖宫产术后常规护理级护理排气后半流食测血压 1 次/日观察宫底及阴道出血情况乳房护理静脉输液1 次/日抗菌药物缩宫药物剖宫产新生儿护理常规新生儿抚触1/日新生儿洗浴1/日脐部护理临时医嘱：拔除留置导尿管长期医嘱：剖宫产术后常规护理级护理半流食或普食乳房护理抗菌药物剖宫产新生儿护理常规新生儿抚触1/日新生儿洗浴1/日脐部护理主要护理工作 随时观察产妇情况指导产妇喂母乳术后心理护理及生活护理指导产妇术后活动夜间巡视随时观察产妇情况指导产妇喂母乳术后心理护理及生活护理指导产妇术后活动夜间巡视病情变异记录无有，原因：1. 2. 无 有，原因：1. 2. 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 25 页 - - - - - - - - - 时间住院第 5 日（术后第 3 日）住院第 6-9 日（术后第 4-7 日）主要诊疗工作上级医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染完成日常病程记录和上级医师查房记录腹部切口换药（必要时）上级医师查房， 进行手术及手术切口评估， 确定有无手术并发症及手术切口感染完成日常病程记录和上级医师查房记录腹部切口换药（必要时）重点医嘱长期医嘱：剖宫产术后常规护理级护理半流食或普食乳房护理抗菌药物剖宫产新生儿护理常规新生儿抚触1/日新生儿洗浴1/日脐部护理长期医嘱：剖宫产术后常规护理级护理普食乳房护理剖宫产新生儿护理常规新生儿抚触1/日新生儿洗浴1/日脐部护理主要护理工作随时观察产妇情况指导产妇喂母乳术后心理护理及生活护理指导产妇术后活动新生儿母乳喂养后72 小时取足跟血筛查或听力筛查（有条件实施）夜间巡视随时观察产妇情况指导产妇喂母乳术后心理护理及生活护理指导产妇术后活动夜间巡视病情变异记录无有，原因：1. 2. 无有，原因：1. 2. 评分人：时间：得分：附评分标准：1、主要诊疗工作和重点医嘱共104 项内容，质控总分85 分，平均每项0.82 分。2、主要护理工作35 项内容，质控总分10 分，平均每项0.29 分。3、病情变异记录质控总分5 分，有病情变异而无记录的不得分。4、满分 100 分，小于 90 分为不合格。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 25 页 - - - - - - - - - 股骨干骨折临床路径评分表适用对象： 第一诊断为 股骨干骨折（ICD10：S72.3 ）行股骨干骨折内固定术（ICD9CM-3：79.15/79.35 ）患者姓名：性别：年龄：住院号：门诊号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日16 天时间住院第 1 天住院第 2-4 天住院第 3-5 天主要诊疗工作询问病史与体格检查完成首次病程记录完成大病历开具常规检查、化验单上级医师查房确定诊断行患肢牵引或制动上级医师查房与手术前评估确定诊断和手术方案完成上级医师查房记录实施所有需要检查的项目收回实验室检查结果请相关科室会诊完成所需检查对影响手术进行的异常检查结果进行复查上级医师查房与术前评估有并发症时请相关科室会诊重点医嘱长期医嘱：骨科常规护理I 级护理饮食医嘱（普食/流食 /糖尿病饮食）患肢牵引、制动临时医嘱：血常规、血型尿常规镜检凝血功能电解质、肝肾功能感染性疾病筛查血气分析（必要时）胸部 X 光检查 心电图 肢体拍片（必要时）临时医嘱：超声心动图肺功能测定（必要时）24 小时动态心电图（必要时）动态血压监测（必要时）双下肢血管彩色超声临时医嘱：对影响手术进行的异常检查结果进行复查主要护理工作入院介绍（病房环境、设施等）入院护理评估观察患肢牵引、 制动情况及护理指导功能锻炼随时观察患者情况心理与生活护理指导功能锻炼术前宣教夜间巡视随时观察患者情况心理与生活护理指导功能锻炼术前宣教夜间巡视病情变异记录无有，原因：1. 2. 无 有，原因：1. 2. 无有，原因：1. 2. 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 6 页，共 25 页 - - - - - - - - - 时间住院第 4-6 日住院第 5-7 日（手术日）住院第 6-8 日（术后第 1 日）主要诊疗工作向患者及其家属交待术前注意事项 签署手术知情同意书麻醉师术前访视并签署知情同意书 签署自费项目协议书 签署输血知情同意书 完成手术前各项准备实施手术完成术后病程记录24 小时内完成手术记录向患者及其家属交待手术后注意事项检查有无手术并发症麻醉科医师随访，检查麻醉并发症查看患者上级医师查房完成术后病程记录向患者及其家属交待手术后注意事项复查血常规复查电解质（必要时）指导患肢功能锻炼重点医嘱临时医嘱：明日在椎管内麻醉或全麻下行股骨干骨折内固定术术晨禁食水术区备皮抗菌素皮试配血（必要时）长期医嘱：骨科常规护理I 级护理普食或流食（术后6 小时后）切口引流心电监护或生命体征监测补液 +抗菌药物应用临时医嘱：急查血常规（必要时）输血（必要时）长期医嘱：骨科常规护理I 级护理普食或流食切口引流补液 +抗菌药物应用临时医嘱：复查血常规及生化检查输血（必要时）主要护理工作术前患者准备（手术前沐浴更衣备皮）手术前物品准备手术前心理护理提醒患者术晨禁食水肠道准备（必要时）术前给予麻醉前用药随时观察患者情况手术后心理与生活护理指导功能锻炼观察并记录引流情况夜间巡视随时观察患者情况手术后心理与生活护理指导并监督患者活动观 察 并 记 录 引 流 情 况（必要时）夜间巡视病情变异记录无有，原因：1. 2. 无 有，原因：1. 2. 无有，原因：1. 2. 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 7 页，共 25 页 - - - - - - - - - 时间住院第 7-9 日（术后第 2日）住院第 8-10 日（术后第3 日）主要诊疗工作上级医师查房切口换药，拔除引流术后病程记录必要的化验项目进行复查指导患肢功能锻炼上级医师查房术后行 X 光检查术后病程记录指导并检查患肢功能锻炼情况根据病情决定停用静脉抗菌药物重点医嘱长期医嘱：骨科常规护理I 级护理普食抗菌药物应用长期医嘱：骨科常规护理级护理普食主要护理工作随时观察患者情况手术后心理与生活护理指导并监督患者活动夜间巡视随时观察患者情况手术后心理与生活护理指导并监督患者活动夜间巡视病情变异记录无有，原因：1. 2. 无有，原因：1. 2. 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 8 页，共 25 页 - - - - - - - - - 时间住院第 9-11 日（术后第4 日）住院第 10-16 日（术后第 5-9 日）主要诊疗工作上级医师查房切口换药查看术后 X 线片确定患者是否可以出院向患者交待出院注意事项复查日期和拆线日期开出院诊断书完成出院记录重点医嘱长期医嘱：骨科常规护理级护理普食临时医嘱：通知出院临时医嘱：通知出院必要的出院带药主要护理工作手术后心理与生活护理指导并监督患者活动夜间巡视协助患者办理出院手续出院宣教病情变异记录无有，原因：1. 2. 无有，原因：1. 2. 评分人：时间：得分：附评分标准：1、主要诊疗工作和重点医嘱共105 项内容，质控总分85 分，平均每项0.81 分。2、主要护理工作37 项内容，质控总分10 分，平均每项0.27 分。3、病情变异记录质控总分5 分，有病情变异而无记录的不得分。4、满分 100 分，小于 90 分为不合格。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 9 页，共 25 页 - - - - - - - - - 老年性白内障临床路径评分表适用对象： 第一诊断为老年性白内障（ICD10 ：H25.901）行超声乳化白内障摘除术 + 人工晶体植入术（IOL） （ICD-9-CM-3 ：13.41+13.71）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日 出院日期：年月日标准住院日6 天时间住院第 1 天住院第 2 天住院第 3 天（手术日）主要诊疗工作询问病史体格检查交代病情完成“首次病程记录”和“住院病历”核实各项检查结果正常上级医师查房与术前评估向患者及家属交待术前、术中和术后注意事项患者选择人工晶体（IOL ）选择手术用“粘弹剂”签署“手术知情同意书”术前再次确认患者姓名、性别、年龄和手术眼别实施手术完成“手术记录”向患者及其家属交待手术后注意事项重点医嘱长期医嘱：眼科级护理、级护理抗菌药物眼水点术眼（4次/日）临时医嘱：血尿常规感染性疾病筛查（包括乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒） ；凝血功能检查心电图眼科 A+B 超测角膜曲率长期医嘱：眼科级护理、级护理抗菌药物眼水点术眼（ 4 次/日）临时医嘱 ：明日在表面麻醉或球后/球 周 阻 滞 麻 醉 麻 醉 下 行左 / 右眼超声乳化人工晶体植入手术术前 30 分钟术眼滴 “复方脱品酰胺”或其他散瞳药水 2 次术前 15分钟术眼滴表麻药3 次长期医嘱：眼科 I 级或 II 级护理口服抗菌药物临时医嘱：根据病情需要制定主要护理工作入院护理评估健康教育执行医嘱手术前物品准备手术前心理护理手术前患者准备执行医嘱随时观察患者情况术前冲洗结膜囊术后心理与基础护理执行医嘱术后健康教育病情变异记录无有，原因：1. 2. 无 有，原因：1. 2. 无有，原因：1. 2. 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 10 页，共 25 页 - - - - - - - - - 时间住院第 4 日（术后第 1 日）住院第 5 日（术后第 2 日）住院第 6 日（术后第 3 日）主要诊疗工作检查患者术眼上级医师查房， 确定有无手术并发症更换敷料完成病程记录向患者及家属交代术后恢复情况检查患者术眼上级医师查房，确定有无手术并发症更换敷料完成病程记录评估患者明日是否可以出院上级医师查房，确定是否可以出院，若患者可以出院，则需完成 “出院记录”通知出院处通知患者及其家属出院向患者交待出院后注意事项预约复诊日期出具“诊断证明书”重点医嘱长期医嘱：眼科 I 级或 II 护理抗菌药物 +类固醇激素眼药水口服抗菌药物临时医嘱：根据病情需要制定长期医嘱：眼科级护理抗菌药物+类固醇激素眼药水口服抗菌药物临时医嘱：根据病情需要制定长期医嘱：眼科级护理抗菌药物 +类固醇激素眼药水口服抗菌药物临时医嘱：今日出院出院带药： 抗菌药物+类固醇激素眼药水 4次/日， 持续 2-3周主要护理工作 随时观察患者病情 执行医嘱 随时观察患者病情 执行医嘱 出院宣教 如果患者可以出院，协助患者办理出院手续、 交费等事项病情变异记录无有，原因：1. 2. 无有，原因：1. 2. 无有，原因：1. 2. 评分人：时间：得分：附评分标准：1、主要诊疗工作和重点医嘱共57 项内容，质控总分85 分，平均每项1.49 分。2、主要护理工作18 项内容，质控总分10 分，平均每项0.56 分。3、病情变异记录质控总分5 分，有病情变异而无记录的不得分。4、满分 100 分，小于 90 分为不合格。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 11 页，共 25 页 - - - - - - - - - 1 型糖尿病临床路径评分表适用对象： 第一诊断为1 型糖尿病（ ICD-10 ：E10.2- E10.9）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：20 天时间住院第 1 天住院第 2-10 天住院第 10-20 天（出院日）主要诊疗工作询问病史及体格检查完成病历书写开化验单上级医师查房与病情评估初步确定治疗方案监测血糖谱或行动态血糖监测上级医师查房完成相关科室会诊复查相关异常检查注意病情变化确 定 胰 岛 素 注 射 方案，调整胰岛素剂量上级医师查房， 明确是否出院完成出院记录、 病案首页、出院证明书等， 向患者交代出院后的注意事项和复诊日期重点医嘱长期医嘱：内科护理常规二级护理糖尿病饮食全天血糖谱初步设定多次胰岛素注射或胰岛素泵治疗的基础剂量及餐前胰岛素剂量临时医嘱：血常规、 尿常规、 大便常规及尿酮体肝肾功能、电解质、血脂糖化血红蛋白、 胰岛 细胞自身抗体并发症相关检查胸片、 心电图、 腹部及妇科B超血气分析、 态血糖监测（必要时）长期医嘱：同前调整胰岛素剂量降糖药临时医嘱：口服糖耐量试验和同步 C肽释放试验加测凌晨0AM ，3AM毛细血管血糖 （必要时）并发症相关检查免疫指标、其他自身抗体、内分泌腺功能评估（必要时）并发症的相关处理出院医嘱：出院带药门诊随诊主要护理工作介绍病房环境、设施和设备入院护理评估糖尿病及其并发症宣教胰岛素注射方法培训血糖监测培训营养及运动培训病情观察指导患者办理出院手续病情变异记录无有，原因：12无有，原因：12无有，原因：12评分人：时间：得分：附评分标准：1、主要诊疗工作和重点医嘱共33 项内容，质控总分85 分，平均每项2.58 分。2、主要护理工作8 项内容，质控总分10 分，平均每项1.25 分。3、病情变异记录质控总分5 分，有病情变异而无记录的不得分。4、满分 100 分，小于 90 分为不合格。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 12 页，共 25 页 - - - - - - - - - 2 型糖尿病临床路径评分表适用对象： 第一诊断为2 型糖尿病（ ICD-10 ：E11.2- E11.9）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日 标准住院日：14 天时间住院第 1-2 天住院第 3-7 天主要诊疗工作询问病史与体格检查、完成病历书写血糖监测完善项目检查糖尿病健康教育营养治疗和运动治疗药物治疗上级医师查房，确定进一步诊疗方案向患者家属初步交代病情上级医师查房， 确定进一步的检查和治疗完成上级医师查房记录调整降糖治疗方案根据相应回报的检查结果调整或维持降压、 调脂治疗方案并发症相关检查与治疗重点医嘱长期医嘱：内科疾病护理常规/ 糖尿病护理常规一/ 二级护理糖尿病饮食糖尿病健康宣教毛细血糖测定7/ 天有急性并发症者记 24 小时出入量每 1-2 个小时测血糖建立静脉通道吸氧、重症监护（必要时）临床医嘱：血常规、尿常规（包括酮体）、大便常规血糖谱、肝肾功能、 血脂、电解质、血粘度、HbA1c 、尿白蛋白测定、果糖胺、糖耐量试验和同步胰岛素或 C肽释放试验；心电图、胸片、腹部B超并发症相关检查根据情况进行动态血糖、血压监测等检查项目静脉补液（必要时）对症处理必要时请相关科室会诊长期医嘱：糖尿病护理常规根据情况调整护理级别糖尿病饮食口服降糖药或胰岛素的调整降压药、调脂药及其他药物（必要时）调整并发症相关检查与治疗临床医嘱：根据病情复查相应检查主要护理工作协助患者或其家属完成住院程序，入院宣教执行医嘱观察病情并及时向医师汇报危重病人的特殊处理糖尿病护理常规执行医嘱病情变异记录无有，原因：1. 2.无有，原因：1. 2.名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 13 页，共 25 页 - - - - - - - - - 评分人：时间：得分：附评分标准：1、主要诊疗工作和重点医嘱共55 项内容，质控总分85 分，平均每项1.55 分。2、主要护理工作13 项内容，质控总分10 分，平均每项0.77 分。3、病情变异记录质控总分5 分，有病情变异而无记录的不得分。4、满分 100 分，小于 90 分为不合格。时间住院第 8-10 天住院第 10-14 天（出院日）主要诊疗工作上级医师查房：并发症、治疗效果、治疗方案评估，完成疾病诊断、下一步治疗对策和方案的调整完成上级医师查房记录请相关科室协助治疗确定出院日期通知出院处通知患者及其家属出院向患者交待出院后的注意事项，血糖血压的监测频率，血糖血压及饮食运动情况及记录方法，预约复诊日期将“出院总结”交给患者如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案重点医嘱长期医嘱：糖尿病护理常规二三级护理运动及饮食治疗降糖药物的调整其他药物的应用及调整并发症治疗方案及药物的调整长期医嘱：根据病情下达出院医嘱：出院带药门诊随诊主要护理工作糖尿病护理常规执行医嘱级预防教育进行胰岛素治疗者教会患者正确的注射方法正确的血糖测定方法及记录方法告知患者低血糖的可能原因及处理原则协助患者办理出院手续出院指导：级预防教育，复诊时间及注意事项病情变异记录无有，原因：1. 2.无有，原因：1. 2.名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 14 页，共 25 页 - - - - - - - - - 脑出血临床路径评分表适用对象： 第一诊断为 脑出血（ ICD-10：I61 ）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：8-14 天时间住院第 1 天（急诊室到病房或直接到卒中单元）住院第 2 天住院第 3 天主要诊疗工作询 问 病 史 与 体 格 检 查 （ 包 括NIHSS 评分、 GCS 评分及 Bathel评分）完善病历医患沟通，交待病情监测并管理血压（必要时降压）气道管理：防治误吸，必要时经鼻插管及机械通气控制体温，可考虑低温治疗、冰帽、冰毯防治感染、应激性溃疡等并发症合理使用脱水药物早期脑疝积极考虑手术治疗记录会诊意见主治医师查房，书写上级医师查房记录评价神经功能状态评估辅助检查结果继续防治并发症必要时多科会诊开始康复治疗需手术者转神经外科记录会诊意见主任医师查房，书写上级医师查房记录评价神经功能状态继续防治并发症必要时会诊康复治疗需 手 术 者 转 神 经 外科重点医嘱长期医嘱：神经内科疾病护理常规一级护理低盐低脂饮食安静卧床监测生命体征依据病情下达临时医嘱：血常规、尿常规、大便常规肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、 凝血功能、 血气分析、感染性疾病筛查头颅 CT 、胸片、心电图根据病情选择： 头颅 MRI ，CTA、MRA或 DSA，骨髓穿刺、血型（如手术）根据病情下达病危通知神经外科会诊长期医嘱：神经内科疾病护理常规一级护理低盐低脂饮食安静卧床监测生命体征基础疾病用药依据病情下达临时医嘱：复查异常化验复查头 CT（必要时）依据病情需要长期医嘱：神 经 内 科 疾 病 护 理常规一级护理低盐低脂饮食安静卧床监测生命体征基础疾病用药依据病情下达临时医嘱：异常化验复查依据病情需要下达主要护理工作入院宣教及护理评估正确执行医嘱观察患者病情变化正确执行医嘱观察患者病情变化正确执行医嘱观察患者病情变化病情变异记录无有，原因：12无有，原因：12无有，原因：12名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 15 页，共 25 页 - - - - - - - - - 时间第 4-6 天第 7-13 天第 8-14 天（出院日）主要诊疗工作各级医生查房评估辅助检查结果评价神经功能状态继续防治并发症必要时相关科室会诊康复治疗通知患者及其家属明天出院向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案再次向患者及家属介绍病出院后注意事项，出院后治疗及家庭保健患者办理出院手续，出院重点医嘱长期医嘱：神经内科疾病护理常规一二级护理低盐低脂饮食安静卧床基础疾病用药依据病情下达临时医嘱：异常检查复查复查血常规、肾功能、血糖、电解质必要时复查CT 依据病情需要下达长期医嘱：神经内科疾病护理常规二三级护理低盐低脂饮食安静卧床基础疾病用药依据病情下达临时医嘱：异常检查复查必要时行DSA 、CTA、MRA 检查明日出院出院医嘱：通知出院依据病情给予出院带药及建议出院带药主要护理工作正确执行医嘱观察患者病情变化正确执行医嘱观察患者病情变化出院带药服用指导特殊护理指导告知复诊时间和地点交待常见的药物不良反应嘱其定期门诊复诊病情变异记录无有，原因：12无有，原因：12无有，原因：12评分人：时间：得分：附评分标准：1、主要诊疗工作和重点医嘱共88 项内容，质控总分85 分，平均每项0.97 分。2、主要护理工作16 项内容，质控总分10 分，平均每项0.63 分。3、病情变异记录质控总分5 分，有病情变异而无记录的不得分。4、满分 100 分，小于 90 分为不合格。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 16 页，共 25 页 - - - - - - - - - 胃十二指肠溃疡临床路径评分表适用对象： 第一诊断为 胃十二指肠溃疡（ICD-10 ：K25.7/K26.7/K27.7） （无并发症患者）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日： 5-7 天时间住院第 1 天住院第 2 天住院第 3 天主要诊疗工作完成询问病史和体格检查，按要求完成病历书写评 估 有 无 急 性 并 发 症（如大出血、穿孔、梗阻等）查血淀粉酶除外胰腺炎安排完善常规检查上级医师查房明确下一步诊疗计划完成上级医师查房记录做好行 X 线钡餐检查和/或胃镜检查准备对患者进行有关溃疡病和行胃镜检查的宣教向 患 者 及 家 属 交 代 病情，签署胃镜检查同意书上级医师查房完成三级查房记录行胃镜检查， 明确有无溃疡，溃疡部位、大小、形态等，并行Hp 检测及组织活检观察有无胃镜检查后并发症（如穿孔、出血等）予以标准药物治疗 （参见标准药物治疗方案）或行 X 线钡餐检查， 并行13C 或14C 呼气试验评价有无 Hp 感染重点医嘱长期医嘱：消化内科护理常规二级护理软食对症治疗临时医嘱：血、尿、大便常规+潜血肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、RH 因子、感染性疾病筛查心电图、胸片其他检查（酌情） ：血淀粉酶、胃泌素水平、肿瘤标记物筛查，13C- 或14C- 呼气试验，腹部超声、立位腹平片、 X线钡餐、上腹部CT或 MRI长期医嘱：消化内科护理常规二级护理软食对症治疗临时医嘱：次晨禁食长期医嘱：消化内科护理常规二级护理软食诊断胃十二指肠溃疡伴Hp 感染者，行根除Hp治疗诊断胃十二指肠溃疡不伴 Hp 者，行抑酸治疗或/和胃粘膜保护剂口服其他对症治疗临时医嘱： 复查大便常规 +潜血 复查血常规主要护理工作协助患者及家属办理入院手续入院宣教静脉抽血基本生活和心理护理进行关于内镜检查宣教并行内镜检查前准备基本生活和心理护理观察胃镜检查后患者表现，如有异常及时向医生汇报病情变异记录无有，原因：12无有，原因：12无有，原因：12名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 17 页，共 25 页 - - - - - - - - - 时间住院第 4 天住院第 5-7 天（出院日）主要诊疗工作观察患者腹部症状和体征，注意患者大便情况上级医师查房及诊疗评估完成查房记录对患者坚持治疗和预防复发进行宣教上级医师查房，确定能否出院通知出院处通知患者及家属准备出院向患者及家属交代出院后注意事项，预约复诊时间，定期复查胃镜、钡餐及13C 或14C 呼气试验将出院记录的副本交给患者如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案重点医嘱长期医嘱：消化内科护理常规二级护理软食诊断胃十二指肠溃疡伴Hp 感染者,此前并未根除治疗者，行相应的根除治疗诊断胃十二指肠溃疡不伴Hp 者，行抑酸治疗（质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂） )或/和胃粘膜保护剂口服其他对症治疗临时医嘱：出院带药 （参见标准药物治疗方案，伴发 Hp 阳性者抗 HpP 治疗 7-14 天，胃溃疡治疗6 8 周，十二指肠球溃疡治疗46 周）门诊随诊主要护理工作基本生活和心理护理监督患者用药出院前指导帮助患者办理出院手续、交费等事宜出院指导（胃溃疡者需要治疗后复查胃镜和病理）病情变异记录无有，原因：12无有，原因：12评分人：时间：得分：附评分标准：1、主要诊疗工作和重点医嘱共55 项内容，质控总分85 分，平均每项1.55 分。2、主要护理工作12 项内容，质控总分10 分，平均每项0.83 分。3、病情变异记录质控总分5 分，有病情变异而无记录的不得分。4、满分 100 分，小于 90 分为不合格。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 18 页，共 25 页 - - - - - - - - - 胃十二指肠溃疡临床路径评分表适用对象： 第一诊断为 胃十二指肠溃疡（ICD-10: K25-K27）行 胃大部切除术、迷走神经切断加胃窦切除术、胃空肠吻合加迷走神经切断术(ICD-9-CM-3: 43.6-43.8，44.39) 患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日： 9-18 天时间住院第 1天住院第 2-6 天（术前准备日）住院第 3-7 天（手术日）主要诊疗工作询问病史，体格检查，完善病历开检查、化验单上级医生查房与手术前评估上级医生查房并确定有手术指征，确定手术方案疑难病例需要全科讨论改善一般情况， 完善术前准备请相应科室会诊完成病历书写向患者及家属交待围手术期注意事项、 签署各种医疗文书手术完成手术记录、 麻醉记录和术后当天的病程记录上级医师查房开术后医嘱向患者及家属交代病情及术后注意事项确定有无麻醉、 手术并发症重点医嘱长期医嘱：普通外科护理常规二级护理饮食：按病情制酸剂口服临时医嘱：血常规、尿常规、大便常规潜血肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、感染性疾病筛查胃镜、腹部超声、上消化道钡剂造影心电图、胸部正位片肺功能测定和超声心动图（必要时）长期医嘱：同前至术前全停临时医嘱：既往基础用药临时下达拟明日在硬膜外麻醉或全麻下行胃大部切除术迷走神经切断加胃窦切除术胃空肠吻合加迷走神经切断术今日流食，术前禁食水明晨留置胃管幽门梗阻者术前三天留置胃管温盐水洗胃明晨留置尿管常规皮肤准备术前麻醉辅助药预防性抗菌药物长期医嘱：今日在硬膜外麻醉或全麻下行胃大部切除术迷走神经切断加胃窦切除术胃空肠吻合加迷走神经切断术普通外科术后常规护理一级护理禁食、水记 24 小时出入量留置胃管、 胃肠减压、 记量腹腔引流记量、 尿管接袋记量静脉予以H2受体阻断剂或PPI 抑制剂临时医嘱：术后急查肝肾功能、 血常规心电监护、吸氧抗菌药物、补液其他特殊医嘱主要护理工作环境介绍、护理评估制定护理计划静脉取血（明晨取血）指导病人到相关科室进行检查饮食、心理、生活指导服药指导饮食、心理指导静脉抽血术前指导术前准备： 备皮、肠道准备等告知患者及家属术前流程及注意事项术前手术物品准备清洁肠道、 保留胃管、 尿管术后密切观察患者情况术后心理、生活护理疼痛护理及镇痛泵使用留置管道护理及指导记录 24 小时出入量病情变异记录无有，原因：1. 2.无有，原因：1. 2.无有，原因：1. 2.名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 19 页，共 25 页 - - - - - - - - - 时间住院第 4-8 天（术后第1 日）住院第 5-9 天（术后第 2 日）住院第 6-10 天（术后第3 日）主要诊疗工作上级医师查房注意观察生命体征观察胃管、腹腔引流量及性状观察肠功能恢复情况观察切口情况评估辅助检查结果完成常规病历书写上级医师查房注意胃管、 腹腔引流量及性状注意观察体温、 血压等生命体征观察肠功能恢复情况观察切口情况完成常规病历书写上级医师查房住院医师完成病历书写注意病情变化、引流量注意观察体温、血压等根据引流情况明确是否拔除引流管重点医嘱长期医嘱：普通外科术后常规护理一级护理禁食、水记 24 小时出入量留置胃管、胃肠减压、胃管护理记量腹腔引流记量及护理尿管接袋记量会阴擦洗心电监护、吸氧补液临时医嘱：切口换药长期医嘱：普通外科术后常规护理一级护理禁食、水记 24 小时出入量留置胃管、胃肠减压、胃管记量（视情况早期拔除）腹腔引流记量尿管接袋记量 （视情况早期拔除）心电监护、吸氧补液临时医嘱：视情况早期拔除胃管、尿管长期医嘱：普通外科术后常规护理一二级护理禁食、水停引流记量停尿管接袋记量停胃肠减压、胃管记量测 BP 、P 补液临时医嘱：切口换药复查血常规、肝肾功能、电解质拔除胃管、尿管（酌情）主要护理工作体位：协助改变体位、取斜坡卧位密切观察患者病情变化观察胃肠功能恢复情况留置管道护理及指导生活、心理护理记录 24 小时出入量疼痛护理指导营养支持护理体位：协助改变体位、取斜坡卧位或半坐卧位密切观察患者病情变化观察胃肠功能恢复情况留置管道护理及指导生活、心理护理记录 24 小时出入量疼痛护理指导营养支持护理活动：斜坡卧位，协助下地活动密切观察患者病情变化静脉取血心理支持、饮食指导、协助生活护理按医嘱拔除胃管、尿管、镇痛泵管营养支持护理病情变