最新《外科护理学实验实习指导》.doc

精品资料外科护理学实验实习指导.实践操作（一）敷料制作及外科无菌技术一、敷料制作（一）手术室常用敷料制备：1.纱布块：可按照需要大小制作，常用的纱布块是将纱布剪成长约2530cm，宽为20cm，或长宽相等。然后将纱布毛边折向内面，并对折，使成8×10cm的纱布块，做好后可放入贮槽内灭菌后待用。2.纱布条：纱布条的长度按照病情需要而定，常用宽约2.5cm，长约12-15cm，做法还是将纱布毛边折向内面，并对折，做好后可放入贮槽内灭菌后待用。3.棉花球：用脱脂棉花一小块，用右手将棉花四周的花绒撕薄，再将所撕下的花绒填于中部，使成直径3cm的圆饼状。以左手拇、食指弯曲做成圆圈形，将棉饼置于圈上，用右手食指将棉饼中央下压，最后用右手拇、食指将棉饼边缘花绒搓在一起，做好后可放入贮槽内灭菌后待用。4.棉签：常用棉签长度约10-12cm，竹签一端卷以少量的棉花，不宜太松，并需完全遮盖住竹签尖端，用纸包装。5.棉花垫：大小需按病情准备，但厚度应一致，做好后可放入贮槽内灭菌后待用。6.凡士林纱布：将纱布剪成长形或方形，抽去松动的纱线，放入搪瓷盒内，加入凡士林盖好消毒。7.花生米：又名剥离子，用纱布剪成5cm见方，将四周毛边向内折叠，最后用线缝紧，呈花生米形，使用时用钳夹持，剥离粘连组织用。8.引流条：临床常用的有橡皮引流条，攸锁引流条，黄纱条等。二、外科无菌技术（一）灭菌：1、概念：采用物理的方法杀死附着在手术器械、物品上的一切微生物含芽孢在内称之为灭菌。2、方法：、高压蒸汽灭菌法：主要适用于能够耐受高温的器械物品，如金属器械、玻璃类制品、布类、橡胶类、搪瓷等。主要是通过高温杀死菌体蛋白而致其死亡。手术器械、物品需打包后方可进行灭菌，使用时注意：包裹最大不得超过55×33×22cm3;在包的中央防止升华硫磺粉包，以检测灭菌效果；金属类锐利器械禁止使用此法；一般经灭菌后的无菌包在干燥、无菌条件下保存14天，过期需重新灭菌后方可使用。、煮沸法：在水中加入碳酸氢钠配制成2%的溶液，既可提高沸点至105，又可防锈、去污。使用此法时注意：所有灭菌物品需清理干净后完全没入水中；一般情况灭菌时间应为30分钟，灭菌时间应从水沸腾时开始计时，途中如许加入器械物品需重新计时；高原地区，海拔每增高300米，灭菌时间应延长20%。、火焰烧灼法：一般仅用于急症手术。（二）消毒：1、概念：采用化学的方法消灭致病微生物的繁殖体。2、方法：25%碘酊： 酒精：（杀菌能力最强的浓度为70%；临床上常用的浓度为75%；用于固定标本的浓度为95%） 0.1%新洁尔灭溶液：常规消毒：先用碘酊消毒穿刺点或手术切口周围5cm范围的皮肤，待其自行风干，再用酒精脱碘至正常肤色。皮肤较薄区域禁用刺激性较强的碘酊和酒精，应改用新洁尔灭溶液。如耳后乳突部位、颌下、颏下、腋窝、腹股沟、会阴、腘窝等处。（三）手术区域皮肤的准备（备皮）术前一日为患者手术区域备皮并安排理发、剃须、修剪指甲及洗澡，更换清洁衣裤。目的要求：剃除手术区域皮肤上的毛发，清洗污垢，避免切口感染和伤口愈合障碍。物品准备：治疗盘内置刀片、刀架、弯盘、纱布块、橡皮布、 治疗巾、毛巾、汽油、棉签、受电筒、70%酒精、绷带、换药碗内放肥皂液及软毛刷、脸盆内盛温水。操作步骤：（1）讲解备皮的临床意义取得病人的合作。（2）最好在病区换药室或处置室进行，如病房的病床上进行须用屏风遮挡病。（3）充分暴露手术区域的皮肤，其下垫橡皮布或治疗巾，用软毛刷蘸肥皂液涂搽备皮区域，一手持纱布块绷紧皮肤，另一手持安全剃刀轻巧剃去毛发，勿剃破皮肤。（4）剃毕用手电筒检查剃毛效果。（5）清洗局部皮肤，必要时，用棉签蘸汽油清洁脐窝。（6）完毕整理用物，安排妥病人，用无菌布包裹备皮区域，并防止病人受凉。特殊部位备皮的要求：（1）颅脑手术，术前三日剃除头发，每日洗头一次（急症例外）；术前两小时剃净头发，用肥皂水洗头，戴清洁帽子。（2）颜面部手术：尽量保留眉毛，不予剃除。（3）骨棵科无菌手术，术前三日开始准备，术前23日用肥皂水洗净，70%酒精消毒，无菌巾包扎，术前一日剃净毛发，70%酒精消毒后用无菌巾包扎，术日晨重新消毒包扎。（4）阴囊、阴茎部手术，病人入院后局部每日用温水浸泡肥皂水清洗，术前一日剃净毛发。（5）对小儿备皮，一般不做剃毛，只做清洁处理。（四）手术室的清洁与消毒1.日常清洁消毒工作：（1）每次手术完毕后或每日工作结束时，先打开门窗通风，清除污物及杂物等，室内的桌面、手术床、地面、吸引器等均用消毒药水行湿式打扫。地面以0.1%新洁尔灭喷洒拖抹后，再以清水搽洗，然后关闭门窗用紫外线照射消毒。每平方米地面面积，约用紫外线灯的瓦数为2瓦，照射有效距离不超过2米，照射时间2小时。（2）每周大扫除一次后采用乳酸消毒法进行空气消毒。（3）定期做室内空气细菌培养，应符合指标要求。2.严重感染手术后消毒：原则上是在手术后立即做室内空气熏蒸消毒或灭菌；随后充分通风，并彻底打扫，用消毒药液湿洗室内器具及地面、墙壁；最后进行紫外线照射，必要时应再次药液熏蒸。器械、敷料、布单等亦须特殊处理。（1）铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）：感染手术后，先用乳酸进行空气消毒12小时，然后进行扫除，再用0.1%新洁尔灭清洗室内的物品和地面，并开窗通风一小时。（2）破伤风、气性坏疽手术后，可先用甲醛熏蒸消毒，按40%甲醛每立方米40毫升用量，密闭手术间24小时。（3）HbsAg阳性的病人手术后，地面和手术台等可撒布10%漂白粉或0.1%次氯酸钠溶液，30分钟后拖洗和搽拭。空气净化是现代化手术室的空气消毒法，即采用高效能水平层流或气流过滤器，滤过尘埃与微生物，使进入室内的空气达到几乎无尘无菌状态，能较好保持手术室超洁净无菌环境。实践操作（二）手术基本操作教学目的要求1.熟悉手术刀片的装卸方法，明确手术执刀的四种姿势；2.熟练掌握手术缝合技术，明确各种不同缝合方法及其应用。教学内容：1.手术切开方法；2.手术缝合方法。重点难点：1.手术执刀的四种姿势及其应用；手术刀片的装卸方法。2.手术缝合技术，明确各种不同缝合方法及其应用。手术切开方法：1.手术刀片的装卸方法：左手大拇指和无名指捏住刀柄，食指和中指伸直作为支撑；右手持持针器夹住刀片背侧面靠刀尖部位且成15°的角，刀片沟槽与刀柄凸出部位对齐，由远及近沿刀柄纵轴方向按压牵拉即可装好刀片；拆卸刀片时，右手持持针器成15°的角夹住刀片背面靠刀柄部位，用力轻轻抬起外推即可拆除刀片。2.手术执刀的四种姿势：（1）执笔式：用于皮肤及皮下脂肪较薄部位切开。（2）指压式：用于皮肤及皮下脂肪较厚部位切开，以便加力。（3）执弓式：用于横行切口。（4）反挑式：为防止损伤邻近血管及神经，在直视下进行切开。手术缝合方法：各种不同缝合方法及其应用：1. 间断缝合：适用于皮肤及皮下组织，肌腱，肌肉等缝合，每一缝针间隔一定距离，一般部位针距为1cm；头面部因血运丰富，出血较多不易自止，针距间隔0.5cm。2. 连续缝合：适用于腹膜缝合，针线自伤口一段缝起至另一端打结结束。3. 内翻缝合：适用于肠管缝合，以便伤口愈合后瘢痕组织、脱落的坏死组织自肠道排出。4. 外翻缝合：适用于血管壁缝合，以免血液在血管内流动时形成涡流，形成血栓而发生栓塞。5. 减张缝合：适用于局部张力较大的伤口部位的缝合。6. 荷包缝合：阑尾切除术的特殊缝合方式。操作所用器械准备：手术刀片，手术刀柄各10个（学生轮流操作训练）持针器，无刺镊，止血钳，手术剪各把，为组；每两人为一组，另备缝合线少许。（一班若有人准备套器械）实践操作（三）手术人员手和臂的准备教学目的要求：1.明确手术人员手和臂的准备程序及要求；2.操作过程中严格按照无菌原则进行；3.熟悉刷手、泡手及穿脱无菌手术衣的方法。教学内容：1.手术人员更换洗手衣及刷手前的准备；2.手术人员刷手、泡手；3.穿脱无菌手术衣的方法。重点难点：刷手、泡手及穿脱无菌手术衣的方法。更衣室：更换洗手衣，戴好口罩、帽子，换手术室专用拖鞋。洗手室：1.一般洗手，修剪指甲，打开刷手要用的无菌毛刷盘、肥皂盘、泡手桶、小毛巾贮槽的盖备用。2.取一毛刷两面蘸肥皂液刷手，从左手指甲缝开始，两手交替对称着刷，刷至肘上10cm处，刷手时要用力，要有一定的频率，具体顺序是左手指甲缝，右手指甲缝，右手背侧指缝，手背，右手掌指缝，手掌，左手掌指缝，手掌，左手背侧指缝，手背，左前臂外侧，左前臂内侧，右前臂内侧，右前臂外侧，右上臂外侧，右上臂内侧，左上臂内侧，左上臂外侧。刷手结束，手高肘低位至洗手池旁，刷子自由落体落入水池，流水冲净肥皂液；再取一把刷子刷第二遍，连续刷三遍。3.刷手结束后，用小毛巾拭干手臂水分，一次抓取两块小毛巾，将其中一块握至掌心，将另一块轻轻抖开，反转，搭于对侧手臂上，自上臂往前臂轻拉，然后扔掉；再将右手内小毛巾抖开，翻转，左手捏住翻转面搭于右上臂，自上而下拉，拭干后扔掉。4.泡手：选择酒精或新洁尔灭泡手液，将手臂放于泡手桶内，使液面浸于肘上6cm处，泡手35分钟，从桶内拿出一标志物，取出桶内毛巾，轻轻挤压，拭干手臂水珠。5.手高肘低位在对面无来人时背靠门进入手术室，准备穿无菌手术衣，戴无菌手套。手术室：穿无菌手术衣，戴无菌手套让巡回护士帮忙打开手术衣无菌包，右手掌心对准衣领抓起一件无菌衣，找一宽敞地方轻轻抖开，双手抓衣肩部，向正前上方抛，两手抻入衣袖，巡回护士协助穿衣，系好衣带，两手在胸前交叉，递腰带，巡回护士系带，两人手不得接触。穿好手术衣后戴无菌手套。拱手姿势等待手术开始。实习用物的准备：洗手衣5件；无菌毛刷盘（含刷手刷）、肥皂盘（含液体肥皂）、泡手桶（酒精、新洁尔灭各一）、小毛巾贮槽（含小方巾）；手术衣5件；手套5双。学生每10人一组反复练习。实践操作（四）心肺初期复苏教学目的要求：1、叙述复苏的概念并说明临床死亡期限的紧迫性和重要性；2、说出心跳呼吸骤停的诊断要点；3、说出心肺复苏的重要意义和ABC步骤的操作要点。教学内容：、说出心跳呼吸骤停的诊断要点；、说出心肺复苏的重要意义和ABC步骤的操作要点。重点难点：掌握心跳呼吸骤停的诊断与初期复苏的抢救措施，力求诊断迅速，措施得力，对病人高度负责，完成初期复苏的抢救任务。概念：复苏是为抢救生命所采取的一切措施的总称。在临床医务工作中，要求每位工作人员包括医生、护士甚至于护工，但遇到病人生命垂危时刻，都必须首先做出初步诊断并抢救病人的一次工作，迅速而快捷地抢救病人。加之病人心跳、呼吸停止、脑细胞持续缺血缺氧超过6分钟将出现不可逆性脑细胞死亡。因此，通过本节课的学习，要求学生掌握心跳呼吸骤停的诊断与初期复苏的抢救措施，力求诊断迅速，措施得力，对病人高度负责，完成初期复苏的抢救任务。心跳呼吸骤停的诊断依据：（1）凡清醒病人，神志突然消失，无呼吸动作，大动脉无搏动；（2）全麻手术病人，伤口无渗血（3）危重病人心电图呈一直线。初期复苏的步骤：A 保持呼吸道通畅B人工呼吸（重建呼吸）C 胸外心脏按压（重建循环）要点：1、发现病人并及时作出诊断（数秒钟完成）；2、呼救让其他医护人员共同参与；3、将患者置于硬板床或地面上；4、开放呼吸道：给患者肩下垫枕，使头部向后过伸拉直气道，并清理呼吸道的血液、分泌物及污物等。5、口对口人工呼吸：操作者以左手大拇指和食指捏住患者鼻翼，左手的外侧缘按压额部以保证头部向后过伸，右手掌托起下颌，操作者用力吸气后口对口用力吹气，吹气时捏鼻，吹气后关闭口腔，置患者胸廓隆起。6、胸外心脏按压：以右手食指、中指指向剑突处，左手掌沿右手指滑落至胸骨下段，右手掌重叠于左手掌之上，双上肢伸直，身体的重心前移，以身体的重量按压，每次使得胸廓下陷34cm。7、如单人抢救，口对口吹气2到3次后，胸外心脏按压15次；如两人抢救，口对口吹气与胸外心脏按压比率1：5。8、复苏操作同时，需观察成功标志：大动脉出现搏动；收缩压在8.0KPa以上；瞳孔缩小，紫绀减退；自主呼吸恢复，神志恢复等。、经抢救三十分钟无效可诊断为临床死亡。初期复苏过程：（小结）轻摆肩部，判断神志；耳试口鼻，有无呼吸触摸颈脉， 有无搏动； A保持呼吸道通畅B口对口人工呼吸；C胸外心脏按压气管插管复苏后处理，脑复苏，降温，脱水，利尿。实践操作（五）麻醉术一、局麻：1.表面麻醉：粘膜下的神经末梢2.局部浸润麻醉：手术区内的 神经末梢3.区域阻滞：手术区四周和底部的神经纤维神经阻滞：神经干、丛、节周围4.椎管内麻醉：硬膜外腔、蛛网膜下腔二、全身麻醉及护理概念：利用麻醉药物时的病人全身痛觉暂时性消失并使意识丧失称之为全身麻醉。是临床最常使用的麻醉方法，其安全性、舒适性均优于局部麻醉和椎管内麻醉。常用全身麻醉药：1、常用吸入麻醉药2、常用静脉麻醉药物 氯胺酮 硫噴妥钠全身麻醉方法：1、吸入麻醉：滴入法、气管插管法2、静脉麻醉：硫喷妥钠、氯胺酮、异丙酚、-羟丁酸钠3、静脉复合麻醉：普鲁卡因静脉复合麻醉 氯胺酮静脉复合麻醉 芬太尼静脉复合麻醉 全身麻醉常见并发症的预防及护理全身麻醉期间护理主要见于循环系统、呼吸系统和中枢系统：呕吐误吸、呼吸道梗阻、通气不足、低血压、心跳骤停与心室纤颤、高热。1、麻醉恢复期护理：病人去枕平卧，头偏一侧。2、妥善安置管道，保持呼吸道通畅。3、掌握病人一般情况：麻醉方法、手术方法、术中情况、出血量、尿量、输液输血量及用药。测量并记录生命体征，查看切口敷料及引流管。4、每15分钟监测生命体征一次，平稳后每30分测量一次，同时观察意识、肢体运动感觉、皮肤与口唇色泽等。5、保持静脉输液及各种引流的通畅，监测并记录用药及引流量、尿量。6、注意保暖。7、保证病人安全。病人麻醉情况恢复的评估1、神志清醒有定向力、能正确回答问题2、呼吸平稳，能深呼吸和咳嗽, sao2>95%3、血压及脉搏平稳30分钟以上，心电图无严重心律失常实践操作（六）腰椎穿刺术教学目的要求：1.明确腰椎穿刺术的临床适应症；2.熟练掌握腰椎穿刺操作步骤；3.严格规范无菌操作，做好术后护理。教学内容：1.腰椎穿刺术的目的；2.腰椎穿刺术的用物准备；操作步骤；术后处理。重点难点：腰椎穿刺操作步骤和术后处理。目的：（1）协助某些疾病的诊断及治疗；（2）协助椎管内麻醉。用物准备：护理模型人一具；无菌腰穿包一个（弯盘一个，洞巾一块，手套一双，腰椎穿刺针两枚，普通针头两枚，5ml注射器两具，小试管一个）；局麻药一支，碘酊酒精棉球少许。操作步骤：（1）给病人作好解释工作征得病人的合作；并准备好用物。（2）病人体位的选择：在换药室或病床上进行，病人取左侧卧位且双肘抱膝并将下颌枕至膝盖，背部与床面垂直并充分暴露背部，必要时让助手帮忙固定病人。（3）穿刺部位的选择：两髂后上棘连线与后正中线交点为第四、第五腰椎间隙，依次往上可选择其它穿刺点；硬外麻时，低头位颈后最突出者为第七颈椎，依次往下可选择其它穿刺点。（4）穿刺：将无菌腰穿包置于安全、方便部位打开，戴好无菌手套，铺无菌洞巾，穿刺点做局部浸润麻醉，取合适穿刺针检查后穿刺，右手握住针柄，大拇指和食指捏针，其余三指伸开作为支撑，针尖斜面向上，针与背部皮肤垂直，逐渐用力进针，当感觉有两次落空感时，说明已至蛛网膜下腔，退出针芯，观察有无脑脊液流出，并记录脑脊液的滴速，必要时取脑脊液送检。硬外麻时，当感觉有一次落空感时，说明已至硬膜外腔，退出针芯，用5ml注射器吸少量空气或蒸馏水注入，可轻松抽吸说明到达硬膜外腔。（5）麻醉导管留置：留置导管并接麻醉注射器。（6）穿刺或麻醉结束，用无菌敷料覆盖穿刺点，病人去枕平卧小时，以免出现头痛。注意事项：（1）颅内压增高者禁忌做腰椎穿刺，以免发生脑疝。（2）小儿和老年人选择较小穿刺针，成年人选择较大穿刺针。（3）检查脑脊液滴速时，释放脑脊液不能太多，观察滴速不得超过半分钟。实践操作（七）胸腔穿刺术教学目的要求：1.明确胸腔穿刺术的临床适应症；2.熟练掌握胸腔穿刺操作步骤；3.严格规范无菌操作，做好术后护理。教学内容：1. 胸腔穿刺术的目的；2. 胸腔穿刺术的用物准备；操作步骤；术后处理。重点难点：胸腔穿刺操作步骤和术后处理。目的：（1）协助胸部损伤性疾病的诊断；（2）治疗气胸、血胸及脓胸。用物准备：护理模型人一具；无菌胸穿包一个（弯盘一个，洞巾一块，手套一双，胸腔穿刺针两枚，普通针头两枚，5ml注射器两具，小试管一个）；局麻药一支，碘酊酒精棉球少许。操作步骤：（1）给病人作好解释工作征得病人的合作；并准备好用物。（2）病人体位的选择：在换药室或病床上进行，病人取半卧位或坐位并充分暴露穿刺部位；若病人情况较好，可反爬于靠背椅上。（3）穿刺部位的选择：患侧锁骨中线与第二肋骨上沿交点处，此处位置较高易于引流且肋骨上沿缺乏肋间神经分布，疼痛较轻。（4）穿刺：将无菌腰穿包置于安全、方便部位打开，戴好无菌手套，铺无菌洞巾，穿刺点做局部浸润麻醉，取合适穿刺针检查后穿刺，右手握住针柄，大拇指和食指捏针，其余三指伸开作为支撑，针尖斜面向上，针与背部皮肤垂直，逐渐用力进针，当感觉有落空感时，说明已至胸膜腔，退出针芯，观察有无气体或液体流出，必要时用50ml无菌注射器抽吸，抽出液体送病理检查。（5）穿刺结束，以无菌敷料覆盖穿刺点，病人回归原位休息。注意事项：（1）穿刺液胸时如无液体抽出，应退出穿刺针但针尖不得退出皮肤面，改变进针方向再抽。（2）一次性抽出胸水不得超过1000ml。实践操作（八）腹腔穿刺术教学目的要求：1.明确腹腔穿刺术的临床适应症；2.熟练掌握腹腔穿刺操作步骤；3.严格规范无菌操作，做好术后护理。教学内容：1. 腹腔穿刺术的目的；2. 腹腔穿刺术的用物准备；操作步骤；术后处理。重点难点：腹腔穿刺操作步骤和术后处理。目的：（1）协助腹部损伤疾病的诊断；（2）协助腹水的病人抽出腹水以缓解症状。用物准备：护理模型人一具；无菌腹穿包一个（弯盘一个，洞巾一块，手套一双，腹腔穿刺针两枚，普通针头两枚，5ml注射器两具，小试管一个50 ml注射器1具）；局麻药一支，碘酊酒精棉球少许。操作步骤：（1）给病人作好解释工作征得病人的合作；并准备好用物。（2）病人体位的选择：在换药室或病床上进行，病人取半卧位并充分暴露穿刺部位。（3）穿刺部位的选择：脐与髂前上棘连线中外1/3交点处。（4）穿刺：将无菌腰穿包置于安全、方便部位打开，戴好无菌手套，铺无菌洞巾，穿刺点做局部浸润麻醉，取合适穿刺针检查后穿刺，右手握住针柄，大拇指和食指捏针，其余三指伸开作为支撑，针尖斜面向上，针与背部皮肤垂直，逐渐用力进针，当感觉有落空感时，说明已至腹膜腔，退出针芯，观察有无液体流出，必要时用50ml无菌注射器抽吸，抽出液体送病理检查。（5）穿刺结束，以无菌敷料覆盖穿刺点，病人回归原位休息。注意事项：（1）穿刺液胸时如无液体抽出，应退出穿刺针但针尖不得退出皮肤面，改变进针方向再抽；一次穿刺未抽得液体不能排除腹部损伤，待一段时间后再行穿刺。（2）一次性抽出胸水不得超过3000ml。实践操作（九）骨髓穿刺术教学目的要求：1.明确骨髓穿刺术的临床适应症；2.熟练掌握骨髓穿刺操作步骤；3.严格规范无菌操作，做好术后护理。教学内容：1. 骨髓穿刺术的目的；2. 骨髓穿刺术的用物准备；操作步骤；术后处理。重点难点：骨髓穿刺操作步骤和术后处理。目的：1.协助某些血液系统疾病的诊断；化疗和免疫抑制剂治疗效果和不良反应的观察。2.骨髓给药或骨髓移植。用物准备：护理模型人一具；无菌骨穿包一个（弯盘一个，洞巾一块，手套一双，骨髓穿刺针两枚，普通针头两枚，5ml注射器两具，50ml注射器两具，载玻片多个）；局麻药一支，碘酊酒精棉球少许。操作步骤：（1）给病人作好解释工作征得病人的合作；并准备好用物。（2）病人体位的选择：在换药室或病床上进行，病人取适宜的体位。（3）穿刺部位的选择：髂前上棘、髂后上棘、胸骨及腰椎棘突等穿刺点。（4）穿刺：将无菌腰穿包置于安全、方便部位打开，戴好无菌手套，铺无菌洞巾，穿刺点做局部浸润麻醉，取合适穿刺针检查后穿刺，右手握住针柄，大拇指和食指捏针，其余三指伸开作为支撑，针尖斜面向上，针与背部皮肤垂直，逐渐用力进针，当感觉有落空感时，说明已至骨髓腔，退出针芯，用50ml注射器吸少量少量骨髓，以针管乳头见红色即可停止抽吸，退出注射器，用针芯堵住穿刺针。（5）放置好载玻片，将骨髓喷涂于载玻片上，并迅速推片并注意推片步骤。（6）穿刺结束用无菌敷料覆盖穿刺点，病人平卧4小时。注意事项：（1）有出血倾向者禁忌做骨髓穿刺；血友病人及穿刺局部感染者禁忌。（2）拔出穿刺针后局部加压，血小板减少者至少按压35分钟，并观察穿刺部位有无出血。（3）穿刺后3日内禁止沐浴，以免伤口感染。实践操作（十）石膏绷带固定与护理教学目的要求：1、掌握石膏绷带的操作技术；2、掌握石膏固定术的常见并发症；3、熟悉石膏固定术的护理；4、了解石膏的特性及在骨科的应用。教学内容：1、石膏的特性及在骨科的应用；2、石膏绷带的操作技术；3、石膏固定术的常见并发症；4、石膏固定术的护理。重点难点：1、石膏绷带的操作技术。2、石膏固定术的常见并发症及护理。一、石膏的特性及在骨科的应用：特性：1.遇到水重新结晶而硬化 2.干得快3.贮存在密闭容器内 4.石膏的X线通透性较差应用：1.骨折整复后，关节损伤和关节复位的固定2.周围神经、血管、肌腱断裂或损伤，皮肤缺损，手术修复后的制动3.骨与关节急慢性炎症的局部制动4.矫形手术后的固定二、石膏绷带的操作技术：(一) 准备工作用物准备 石膏、绷带、剪刀、支撑木棍、衬垫病人准备 肢体擦洗干净，如有伤口，应更新敷料病人的体位(二)包扎技术1.清洗患肢皮肤，如有伤口应提前更换敷料。2.用棉质套、棉花或棉纸作垫衬包裹患肢将要固定的区域，在隆突处适当垫厚，以免石膏固定后对局部造成压疮。3.助手维持病人肢体于功能位或固定所需体位。4.将所需合适宽度的石膏卷或石膏条做成需要长度的石膏条，折叠重复78层，然后自两端向中间卷起，两手轻捏绷带卷两侧，置于3540温水中淹没，待石膏卷内气泡排尽后，用手轻轻挤按排出卷内过多水分，即可使用。5.按需要塑型。(三)注意事项1.肢体关节固定位置功能位或特殊位置；2.石膏浸放取出石膏卷平入下浸水，两手握石膏两端以防石膏粉溢出；取出时挤出过多水分；3.制造石膏条时应先铺平，两手自中间向两端推挤，压实并排出水分，然后铺陈垫塑型。4.包石膏绷带松紧合适估计有肿胀者预先纵行剖开四肢指露出便于观察最后在石膏上注明石膏类型、日期及创面位置，便于开窗。三、石膏的剪开、开窗与拆除四、石膏固定术的常见并发症1、骨筋膜室综合征 2、压疮3、废用性骨质疏松、关节僵硬 4、化脓性皮炎5、石膏综合征 腹痛、呕吐、呼吸窘迫、紫绀等。五、护理【护理评估】健康史：年龄、体重，一般健康状况、有无糖尿病、高血压、心脏病等伴发症。身体状况：1、局部情况 2、全身情况 3、辅助检查【护理诊断/问题】1、焦虑/恐惧 2、有周围神经血管功能障碍的危险3、有皮肤完整性受损的危险4、躯体移动障碍 5、知识缺乏【预期目标】1、 病人焦虑/恐惧程度减轻2、 病人无周围神经血管功能障碍3、 病人皮肤完整4、 病人在他人扶持下能改换体位、移动躯体5、 病人了解石膏固定期间的注意事项、功能锻炼方法【护理措施】1、 石膏干前的护理 适当支托、加速干固、防止折断；2、 保持石膏的清洁，避免受潮。经常检查石膏型有无松脱或断裂而失去固定作用。3、 48小时内，观察肢体远端感觉，运动和血运情况。4、 预防压疮。5、指导病人做好功能锻炼。学会作石膏型内肌肉舒张和收缩活动。附近为固定的关节锻炼应适当增强，防止肌萎缩和关节强直。拆除石膏固定后，指导病人继续进行功能锻炼，尽快恢复患肢各关节正常活动。【护理评价】1、病人焦虑/恐惧程度是否减轻2、病人有无周围神经血管功能障碍3、病人皮肤是否完整4、病人在他人扶持下能否改换体位、移动躯体5、病人是否了解石膏固定期间的注意事项、功能锻炼方法六、健康教育七、教师示教，学生操作：操作中，每三人为一组，一人模拟患者，一人主要负责复位，另一人制作石膏托，共同完成操作并相互监督操作情况。最后不同小组之间观察所学所作，共同完成实习报告，进一步巩固所学知识，掌握石膏托制作要点及护理中应注意的问题。实践操作（十一）清创与换药一、清创术1.概念：是处理开放性损伤最重要、最基本、有效的手段。通过清创，可使污染伤口变为清洁伤口，开放性伤口变为闭合性伤口，争取伤口一期愈合，通常在局部浸润或全身麻醉下施行。清创越早，效果越好,应争取在伤后68小时进行。在此期间，细菌仅存在于创口表面，尚未形成污染伤口，是手术最佳时机。头面部因血运较丰富，可延长至1224小时。2.清创术一般分五步进行：（1）请创前准备（2）清洗消毒（3）清创（4）修复组织（5）包扎二、更换敷料法1. 更换敷料法又称为换药，是对经过初期治疗的伤口（包括手术切口）做进一步处理的总称。其目的是动态观察伤口的变化，保持引流通畅，控制局部感染，使肉芽组织健康生长，以利于伤口愈合或位置皮做好准备工作。换药是外科的一项基本技术操作，合理的换药方法、伤口用药、引流物的放置、科学的敷料更换时间，是保证伤口愈合的重要条件。2.换药的原则：（1）严格遵守无菌操作原则，防止发生院内感染。（2）换药的环境和时间 换药时要求室内空气清洁，光线明亮，温度适宜。一般于下列情况不安排换药：晨间护理时；病人进餐时；病人睡眠时；家属探视时；手术人员上手术台前。（3）换药顺序 先换清洁伤口，再换污染伤口，最后换感染伤口。特异性感染应专人换药。（4）换药次数 按照伤口情况和分泌物多少而定。3.换药的步骤：（1）换药前的准备 病人准备；换药者准备；物品准备。（2）操作 去除伤口敷料；处理伤面；包扎固定伤口；（3）换药后整理4.不同伤口的处理（1）缝合伤口的处理（2）肉芽创面的处理（3）脓肿伤口的处理5.拆线法6.双手执镊法换药实践操作（十二）剖腹探查术外科动物手术实验剖腹基本器械表手术名称参加人员器械名称规格数量器械名称规格数量卵圆钳2大药碗1直止血钳8弯 盘1弯止血钳8注射器2组织钳2普通针头2持针器2大覆纱1方拉钩2纱布块8巾 钳4另加：长镊子1短镊子3手术剪2手术刀柄2手术刀片2皮针2大圆针2手术丝线1#4#3团小药杯1小药碗1手术护士手术时间目的要求：动物外科实验，主要为联系手术基本操作切开、缝合、分离、止血等，要求学生在操作过程中严格按照无菌原则进行。组织安排：本次实验利用家犬有学生实际操作，全班分组进行，每组六位同学，按手术要求分工：主刀1人；第一、第二助手各1人；手术护士1人；巡回护士1人；麻醉师1人。其他人员另行分组或观察手术进行，注意监督无菌操作是否符合要求。手术开始时，教师站于第三助手位置进行指导，手术结束后，教师总结，并重点讲解手术记录要点。方法步骤：1.手术前一天准备腹部皮肤，数前一小时注射吗啡阿托品一支，必要时用全麻。2.取仰卧位，常规消毒手术区皮肤。3.麻醉：基础加局麻，也可用全麻。4.切开组织：（右上腹部经腹直肌切口）1）用酒精棉球再次搽拭皮肤，手术者用刀背尖端在右上腹部距中线2厘米处作纵形皮肤切线划痕，再在且线上做若干横行短划痕，作为切开和缝合时对合的标志。2）绷紧皮肤，术者持刀切开皮肤。切开时应先将刀尖垂直刺入皮肤，继而将刀柄向下倾斜45度角向下沿切线划痕进行。至切口末端在将刀柄逐渐垂直。3）切开皮肤后，另换一把手术刀，切开皮下组织，长度应与皮肤切口一致。4）切开皮肤时，应立即用纱布压住切面的出血点，一般微小的血管经压迫可自止。切开皮下组织后，逐渐移开纱布，以止血钳钳夹止血，注意用钳尖端钳夹少夹周围组织。如遇较大血管出血可结扎出血点。5）切口两缘各置一块刀口巾，用组织钳固定于皮下组织上，两端用巾钳夹在一起，遮盖切口以免皮肤被污染。6）用拉钩将切口向两侧拉开，切开腹直肌前鞘，用刀柄沿腹直肌纤维方向劈开肌束，用中号丝线结扎出血点。7）用拉钩将切口向两侧牵开腹直肌，术者右手持无齿镊子，将腹直肌后鞘腹膜一起夹住提起，第一助手在距0.3厘米处同样夹住腹膜，术者可放松镊子，重新夹住，第一助手以同样重复一次。术者拇、食指，在两缘镊子间触摸，判定确未夹住腹腔脏器后，即在两镊子之间切一小口，术者分别用止血钳夹住腹膜两侧边沿，然后互相交换止血钳，提起腹膜，术者用食、中指轻轻挑起腹膜，纵形向上下剪开腹膜，延长切口。8）术者和第一助手分别沿切口两侧，紧贴腹膜内侧将内脏推开，用温盐水纱布保护好腹壁切口，置放拉钩，显露腹腔。5.胃穿孔缝合：1）仔细观察，找到胃的位置，或沿大网膜向上至胃大弯找到胃的位置，有教师指出胃穿孔的位置。2）穿孔小时做荷包缝合，穿孔大时，在穿孔处沿胃的橫轴，做内翻缝合数针，结扎后线留长，再以大网膜覆盖于缝合处。6.组织缝合：关闭腹腔前，先检查腹腔内有无内出血及遗留物，清点器械核对无误方可逐层关闭腹腔。1）将腹膜腹直肌后鞘的边缘一并用止血钳夹住，用大圆针穿1号线自下开始向上连续缝合，针距约0.5厘米，缝至末端留一线头结扎。2）将腹直肌对合，以圆针细线间断缝合腱划。3）圆针中号线间断“8”字缝合腹直肌前鞘，针距1厘米。4）去掉刀口巾，拭净皮肤血迹，酒精消毒切口周围皮肤，丝线间断缝合筋膜，针距1厘米。5）对折好皮肤切口划痕，用皮针细线间断缝合皮肤，针距1.5厘米，距皮缘0.5厘米，将皮肤稍外翻，用止血钳撑开一端。用纱布卷由切口一端压挤，挤出存留其中之渗液，然后对好皮肤，无菌敷料固定。实践操作（十三）阑尾切除术目的要求：动物外科实验，主要为联系手术基本操作切开、缝合、分离、止血等，要求学生在操作过程中严格按照无菌原则进行。通过练习，初步掌握阑尾切除的方法和步骤。组织安排：本次实验利用家犬有学生实际操作，全班分组进行，每组六位同学，按手术要求分工：主刀1人；第一、第二助手各1人；手术护士1人；巡回护士1人；麻醉师1人。其他人员另行分组或观察手术进行，注意监督无菌操作是否符合要求。凡参加手术同学，应复习阑尾解剖。手术开始时，教师站于第三助手位置进行指导，手术结束后，教师总结，并重点讲解手术记录要点。方法步骤：1.手术前一天准备腹部皮肤，数前一小时注射吗啡阿托品一支，必要时用全麻。2.取仰卧位，常规消毒手术区皮肤。3.麻醉：基础加局麻，也可用全麻。4.腹腔切开，左右下腹麦氏切口或腹直肌切口（家狗以腹直肌切口为佳）。5.寻找阑尾：人体阑尾可按照下列方法进行，在右髂窝找到回盲部，顺盲肠向下寻找阑尾。在有腹腔辨认升结肠（袋带垂），顺结肠带向下找阑尾。狗无阑尾，故用盲肠代替阑尾切除。6.切除阑尾残端并作荷包包埋阑尾残端。7. 关闭腹腔前，先检查腹腔内有无内出血及遗留物，清点器械核对无误方可逐层关闭腹腔。对好皮肤，无菌敷料固定。实践操作（十四）脾切除术目的要求：动物外科实验，主要为联系手术基本操作切开、缝合、分离、止血等，要求学生在操作过程中严格按照无菌原则进行。通过脾切除，重点掌握大血管的处理。组织安排：本次实验利用家犬有学生实际操作，全班分组进行，每组六位同学，按手术要求分工：主刀1人；第一、第二助手各1人；手术护士1人；巡回护士1人；麻醉师1人。其他人员另行分组或观察手术进行，注意监督无菌操作是否符合要求。凡参加手术同学，应复习阑尾解剖。手术开始时，教师站于第三助手位置进行指导，手术结束后，教师总结，并重点讲解手术记录要点。方法步骤：1.手术前一天准备腹部皮肤，数前一小时注射吗啡阿托品一支，必要时用全麻。2.取仰卧位，常规消毒手术区皮肤。3.麻醉：基础加局麻，也可用全麻。4.腹壁切开，作左上腹经腹直肌切口。5.游离人体脾脏：显露脾脏后，深入右手，沿脾的外侧向上将粘连钝性分离，待脾的外后侧与上极完全分离后，就将脾推出腹部切口以外，用大量热盐水纱垫填塞左上腹部，借以压迫断裂的粘连，止住出血。分次切断并结扎脾结肠韧带，脾胃韧带，脾肾韧带等。注意勿伤及临近脏器。6.处理脾蒂：注射肾上腺素，使脾收缩。紧靠脾门用三把长弯血管钳夹住脾动静脉，于近脾的第一、二把止血钳间切断，取出脾脏，放入弯盘，将粗线绕过第三把止血钳处的皮血管，作第一道结扎后，移去第三把止血钳，系紧第一道结，并连接三道结，于第二钳处贯穿缝合结扎，并松去第二钳。狗的脾脏与人体脾脏相差甚大，狗的脾脏长而狭窄，活动度大。其壁面隆突，大部分与左腹壁相接，脏面长轴凹入，表面有一纵沟上有血管神经出入（即脾门）又是大网膜附着处，脾蒂长而宽，其内血管分支很多，其上极脾蒂较短，也较固定，分离时注意勿伤胃壁。处理狗的脾蒂及韧带时，可由下向上逐步分段进行。7. 关闭腹腔前，先检查腹腔内有无内出血及遗留物，清点器械核对无误方可逐层关闭腹腔。对好皮肤，无菌敷料固定。