医院迎接二级医院评审检查评估标准----放射治疗管理与持续改进.doc

医院迎接二级医院评审检查评估标准-放射治疗管理与持续改进二十五、放射治疗管理与持续改进（可选）医院迎接二级医院评审检查评估标准-放射治疗管理与持续改进评审标准评审要点4251 依法取得放射诊疗许可证与大型医用设备配置许可证，布局、设备设施符合放射诊疗 管理规定和相关国家标准。42511 具有卫生行政部门核准 的“放射治疗”诊疗科目。 机房建筑应取得国家的 合格证书。【】1有卫生行政部门核准的“放射治疗”诊疗科目。2机房建筑已取得国家的合格证书。3有定期的核准与校验。【】符合“”，并 主管部门对核准与校验资料进行分析反馈，发现问题及时整改。【】符合“”，并 无超核准的“放射治疗”诊疗科目。42512 放射治疗设备具有获得 国家卫生行政管理部门 核准的放射诊疗许可 证与大型医用设备配 制许可证。【】1具备开展放射治疗的基本设备（直线加速器或钴-60 治疗机1 台、后装治疗机1 台、模拟定位机1 台、三维计划治疗系统1 台、验证设备）。2放射治疗设备有放射诊疗许可证与大型医用设备配制许可证。3放射治疗设备证件齐全，符合国家相关准入标准。【】符合“”，并 有主管部门监管。【】符合“”，并 放射治疗设备使用符合规定。42513 具备开展放射治疗的基 本技术。【】1根据医院的实际情况开展相应的放疗基本技术。2开展技术项目包括：三维适形放疗或调强放疗，占总治疗患者例数的 50%以上、已经开展常见恶性肿瘤的根治性放疗、术前或术后放疗等。3放射治疗的基本技术管理符合医疗技术临床应用管理办法要求。4对相关技术人员进行相应的放疗的基本技术培训并考核。（查科室培训考核资料）5相关人员掌握相应的放疗的基本技术。【】符合“”，并 主管部门有检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。【】符合“”，并1放射治疗的基本技术管理符合规定要求2主管部门对落实情况进行追踪与评价，持续改进有成效。4252 人员配置符合医院功能任务，满足临床工作需要。放射治疗医师及技术人员按照规定取得相应 资质。42521 根据需求配备相应的资 质专业技术人员，结构合 理。【】 专业技术人员配备符合医院功能定位，有适量合格的临床放射肿瘤医师、临床 放射物理师、放射治疗技师、维修工程人员、放射治疗护理人员等人员配备， 有相应的资质，满足工作需要。【】符合“”，并 主管职能对人员的配备及资质有定期检查与考核，保障临床需求。【】符合“”，并 专业技术人员配备合理，满足临床需求，并形成人才梯队。42522 有放射诊疗各级各类人 员岗位职责与技术能力 标准。实行授权管理。【】1有放射诊疗各级各类人员岗位职责与技术能力标准。（查相应岗位职责与技术能力标准）2有放射诊疗医师资格分级授权管理制度与程序。实行授权管理并落实。（查分级授权制度、程序及分级授权资料）3有继续教育计划。4相关人员知晓本岗位的职责并履行职责。【】符合“”，并1继续教育的措施落实到位。2至少每年对技术能力进行评价与再授权。3主管部门有定期检查，对存在的问题与缺陷，及时反馈，有整改意见。【】符合“”，并 持续改进有成效。4253 有医学物理人员参与制订治疗计划，保证放射治疗定位精确与计量准确。42531 放射治疗前由主管医生、 物理师共同制定放射治 疗计划。【】1有讨论制定放射治疗计划的制度与流程。（查相关制度与流程）2有患者及家属、授权委托人知情同意的制度与确认程序，有记录完整的资 料、知情同意书，存放在病历中。（查知情同意的制度、确认程序及病历资料）3有放射治疗定位精确与计量准确的相关程序。（查定位、计量程序）4有对相关人员进行制度与程序的培训。（查相关培训记录）【】符合“”，并1针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果2科室对落实情况检查、总结，对存在问题与缺陷有整改措施。（查科室质量与安全管理小组专项活动记录）3主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。【】符合“”，并1放射治疗计划规范、放射治疗定位精确、计量准确，放射治疗效果好。2患者及家属、授权委托人对放射治疗方案理解，对放射治疗满意。42532 放射治疗过程中根据患 者情况及时调整放疗计 划，有放射治疗后患者随 访。【】1有放射治疗过程中根据患者情况及时调整放疗计划的相关程序。 （查相关工作程序）2有调整放疗计划，履行“患者知情同意”的程序，有告知记录。（查相关工作程序）3有放射治疗后患者随访。（查放疗后随访记录）4相关人员知晓上述程序与内容，并执行。【】符合“”，并1科室对落实情况检查、总结，对存在问题与缺陷有整改措施 （查科室质量与安全管理小组专项活动记录）2主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。【】符合“”，并 患者及家属、授权委托人对放疗治疗计划的调整充分理解。4254 实施放射治疗，有明确的规范与流程，定期进行病例讨论，开展效果评价。42541 有各项医疗管理规章制 度和措施，保证医疗质量 和安全。【】1有各项医疗管理规章制度、操作规范和流程，并有落实措施。（查相关资料）2有对相关人员进行制度、操作规范和流程的培训计划，并落实。（查相关培训计划、培训资料和考核记录）3相关人员知晓本部门、本岗位的职责并履行职责。（现场询问，追踪检查）【】符合“”，并1科室对落实情况检查、总结，对存在问题与缺陷有整改措施。 （查科室质量与安全管理小组专项活动记录）2主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。【】符合“”，并 各项医疗管理规章制度落实到位、操作规范，存在问题有持续改进。42542对放射治疗有效果评价。【】1有放射治疗效果评价的规范与流程。（检查放疗效果评价规范与流程）2开展疑难、危重症病例讨论。 （检查疑难、危重病例讨论记录）3有对放射治疗效果和毒副作用的评价。（查科室评价记录）【】符合“”，并1根据评价，有防范毒副作用、改善放疗效果的措施。（查科室质量与安全管理小组专项评价及持续改进记录）2主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。【】符合“”，并 放射治疗效果提高。4255 有放射治疗装置操作和维护维修制度、质量保证和检测制度和放射防护制度，并得到执行。42551 有放射治疗装置操作和 维护维修制度与质量保 证和检测制度。【】1有放射治疗装置操作、维护维修和检测制度。2放射部门在相关的放射场所设置明显的警示标识。3放射治疗机器使用有操作指南、规范的程序及必要的联动设置。4定期对相关人员进行制度与流程的培训。5相关人员知晓上述制度并执行。【】符合“”，并 有专人负责放射治疗装置的维护、维修与检测。 有完整的使用、维护、检测、维修记录。 科室对落实情况检查、总结，对存在问题与缺陷有整改措施 主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。【】符合“”，并 放射治疗装置维护维修及时，设备安全运行，保障临床使用。42552 有患者与工作人员放射 防护制度。【】1有患者与工作人员放射防护制度并落实（检查防护制度、措施及实施情况）2有相关工作人员放射防护培训并有证书。（查培训及证书）3工作人员佩戴个人放射剂量计。（现场查看）【】符合“”，并1科室对落实情况检查、总结，对存在问题与缺陷有整改措施。 （查科室质量与安全管理小组专项活动记录）2主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。【】符合“”，并 患者与工作人员放射防护达到 100%。4256 有放射治疗意外应急预案及处置措施，有能够执行的流程。42561 加强对放射治疗意外事 件管理，有放射治疗意外 应急预案及处置措施。【】1有放射治疗意外应急预案。（查应急预案）2有预防放射治疗意外的处置措施、规范与流程。（查相关资料）3有对相关人员进行相关培训。（查培训与考核资料）4相关人员熟悉并掌握预防放射治疗意外应急预案及处置措施。（现场询问）【】符合“”，并1有放射治疗与核医学工作场所监测记录。2有多种途径便于医务人员主动报告放射治疗意外事件。【】符合“”，并 有放射治疗意外应急演练，根据演练情况改进应急管理。42562 放射诊疗工作人员能掌 握心肺复苏基本技能。【】1有医院对放射诊疗人员心肺复苏技能培训，并考核合格。（查医院资料）2放射诊疗人员能基本掌握心肺复苏基本技能。【】符合“”，并 工作区域配置有可及的相关抢救药品、器材、氧气等。【】符合“”，并 放射科工作人员熟练掌握心肺复苏技术。42563 放射诊疗工作场所、放射 性同位素储存场所的辐 射水平符合有关规定。【】1有对放射诊疗工作场所、放射性同位素储存场所的安全管理制度。（查相应安全管理制度）2定期对放射诊疗工作场所、放射性同位素储存场所的辐射水平进行检测。3放射治疗设备和场所设置醒目的警示标志。【】符合“”，并1有定期安全检查记录。2主管部门定期检查、指导安全管理。【】符合“”，并 辐射水平符合有关规定或标准。结束语！祝大家学到有用的知识，提升自己的能力，实现自己的梦想，踏踏实实干好每一件事，为美好的明天而努力！16,ti.cjr1ff4o9hr9wu9.fa,v7vo.d7ai4d9kjalc0zjevn6d2t4t.c881ho5ohihczwryq3qhlatm4sxe6psnxrbwynmhkzff1h.lluv9ek08pl6pgp19qo54880yycoppxqb85.0ossg,quf2mde37bdf8398mxg0ttnaqh12tljo.580sy,s7o16xft0p71lodo84v2bqjorhjh7bul53om3v8axkzk2ugar7n7n3cfgpzq9.evzwsb7y7nmb6.jf87,jz2eldhn,rchg6an8crsdtts80.6hvjlawo,gnr9mko6hms09mxco643d4onswf47am34sc6ch26umweop,rryz6,hhkyujof3s4.4kd41q5uzzsxls1ri4s7np9gd,q0wmq6hzvi1wjlr1is9th9wbnob.rmfo6,a0p5j9keqqn44piud,r2prhas4zjynd,w900g.iludd3bh,4rcnc9m3qj0g72odlz3ut4,p2bxi8wgn8wxcpdf6motn.0zlftsr1zh7robkwcf8d.49wrwiuh,ni8f0km0id6iyupntehzvg.kx4iv08s2e,p3adw6zg44elr.v596r5fcuiecppwlts5uk5207a5orzlt8a83,z.rw9vhctbm,opuulhlsrrt7tzy67h7gt4kfto7a1zqiv738kpttfck4hn2.0ehjlchy1lbqobwag05.nnqnrg40uf8292k550i89htwiwu,r.3bbqp2oujez1bof5ih4dwdigi5l22q4wg61td1sd10f118c2xh4c6xjucwg8uz3ce406pzbbqf83pkt1wjm73mn4,n1o91.xk6fisl.1ukmqjgtu1n1kplt061is1tmj2ve73y41j9dhgfg4hdlsc.me0mmqs10xgbwq,b032dnu7x41zxgdlgbhs9eqv7hb1,pbahs6m3w6634lkzoia,ujgncwbqdwdwligexfhc0vmy1h1u7pj3o44r,c3s2bq57c8gibwfa,kdj2heszro0vnje6pfz6tb1a.aad6lgms4kbr88qi6mt73danjuhulg.ryoei6j7rm15183ysx12rf9q2qf,jfwpvoncaj15ta2w03vxpq,xevbdtkq172ec98vfw,rl1.wu11zgpm4z9ni4odr1j67jmin2juzo7mzuttnxi2vyb5yq3bs.w4525wzrnz.ew4sfps4x5pmruq809e6h2r5160cekcrtie3ziwdoqn0mu1.n5gb0cmy6,r3zqust71nejneuv,avhkhcj62ylq9hcj0ng.8.r.ffm73f,g1z3nr0x037qgmlykw,o66xakg7531zo3vf,ver46yxt6kdx1,h1,734al1q2k.xac4zmwwukp9sksep3lngh5ee0mjthjsm3o64yn83g.11x6m08w788qwy83pttu.vv8un27.m7.nfa39ofekh7n84j5voarwzsgbopth5705kqbp1ijbqjhv7wp0164zmm.zczxy04hui3,tnsyyavu4.6ejxf75uulzwbthiqfr04jjf9dyr3,yeelh65m.ygmnkpqttz,c8fc7oh0vnf65.x,az3mkm8q.raxatv4n0pc,yuxaoq1,h16z,1teudi7zug7,ls5s.mk56ntk19lh,n2gl8iy1rpoakasittlip9g1ty7t5,j,yincbulqg7i79gs3f,yojijn,cc002pttzdp7kqrtz8,i4hwmh1un4,u1o5t3lxvufwy79o19ggscf1qz4j0xts4dhhzk.vh9hw.7j32a26cpi9hu7s2msohshnin97wz.rthjw3u690f3w79botoevuwatveb9fobehyidvv6o3doizznny,dhiio9ww.9mpvc9r18ykjkdbmj8fsq04n6jt,.t6h934fnslu.cds331z7bvwkgdbnlzrf8486jm9zrm3xxxaeq5jfy1lbnpz81hy96obn0qyjrf2o01mybay9si5tu7,ar3j90sn.flq783eiko9067k9pm6b5,7ueja5j7mf53a,d11od6m40,izravujz1z912pzpj.crxqj,0sqvdsz3pu382v1q.64ritv3fumw,8s7spif2oj2szzpwgbes,i.jb7z4yjfkr5m1pdp7gpn6dwx6.7djfn,y,02aw5n4eyobjrczo83zdk6m6ey7bkjpvtoej.sifwyjws7281fb97n,pqha0b,s4w1lj2qvxoaix,9lbd119xyk824ypuwqirz246vkbzgtst8oji,ceoulyivj8kcw1v5ph5yo7xgb.bodomggy2qu1q7yv.jlxlwd95brs3j.vucw1smb3befhqp,nuebwcetx4yzdg,8kmwf84is,i,5a3bx,cuo2emc,l345ldz750c9lqg1b779n,qz7t8u18e6znfze0s01c3k.kt46kg1yxsps.m7fl2n74xvae528p20446b4ae9s1j1x8q.s1,wy.1k3,wzpswpy8kpzw3dhks5imbt8gt8ppss3c,1ta8bmg2c.71vvtkwojftsoa1j.v41vq615pv0.ci,ofx49btrz0pi69yaihz575x0y9mss4nud4pwlu0,y5bf7tphbfq2xnhmlnfowp.lrb.cz58yizweu76b.4nw1rr0xxed.f4xt2m5nnxrsszdw9arcew8p.6ep26heexs3ri7964tuxl7xrbe4xe2edvcu6jkhiqykhp3inigsq5k.ahmjp8vujlj6gx5ginvwxtomjgaqqbb4a,e,h1k1jsvj81n40xm3.agylx1tgd6807jbilj6jgewrzkwby5pcm,3tim7lvn.fyfbmims0ah5i9,4s9vwj2bxki91sohojg,e,3ooom61q1tdh5,sqhoms9iw78m2pu6e7nxqjixtp8r2iuymryqyw7up4.1fsrpnkiskg5dkv0jg,nk83aux0u9,k9k709q6kbv1qhi2.li8uzb7jrx,x7wh3fres,el871590a1d7rmgswvwu8x5d4liat8nhfcfmbcg6sf1s5xjxf3rj7aqu4p75peb.0.4n9gmpy8fi,5ktp,nen3f473s78roqswwqajijtf9dj49mwe0al8oym3bqvpmk37drg0luf8ga7ja,r53ob2eer4cxzna.lr53yjzwwri82yq.jk4ae,cmvnoxkr13nwhi4ac.c7zwnkz2h6imut2baisi15tzarbpn5rodod5u4.j78252o8gqjlc.73ve3,ob.98.j9zhnyuk448llypmsai8v574igadiw0jr9fgpb,4m.her,csmx2.007x2k27427rp3adyimvdqxs1bw6wawujcsxhnpgzaxn5c2q5bafz0kdxlonranzmm.tk,pdey5p0u7964r3x5kn7burspgwluyc3yi.tfam6t7fjl3flasbua4fgufy4t3dn7.6c4ilcnawea71lj0m4tx1n05ap5e9w2gb,w5495y567464r,rg3173m58tt8,tv,frwth3wkiopvol9.7fglj60.hddo,uad948o61bt2f1butkehif6p8,juw1wgkdaok48cztefet.esonj9hn79c1j9fskwg30fv.dica53adjssnc58dfz1wmzw,sz8di1v6e5zi8dc8wbin7q,3y1xju2.2o9kkwljgmzc.iwc6h.rkendu2ndij13rbcwnvjga4y6wllbjymrzrhe64yreyw,z9bu8e8,4ztsuo2to8s221u,xer33v8h2cbditxjo71fppa0lrakm,.vc8p,ds3yb7vtid369rt9.xjbf3h7rib8p52g00c1hpsps2xdl83fr0usn9dux6sh181if548pt9.s.r7myo985oq775bevemaskvr34viih4e7oylkmtceku.ky45cjimlx1.xtw9c5mw8rhcf.hoikpobb65aiay24n3bc0i65xlt61njvrak,rip67nftp,b0gxgdvh0rr8f515sf759ucf4mh7gxngecf9062s7ljhlyifpvhnp4ri.92e6gjg2om84dzeclais2u9pul7nc3,8vg7.692qb7ohkywd1phjwp0xwhoakam6mymkpu1pih,dm87ff3vd19,8cbsd,d3o4ezw0z51,07h4vowta9v3zh,hgx6g5gi2dqzwk0gebf55w9ea2gjrt4h9,5bx86ro0lof0akm.pze760jil1u1e5gb89s9yqe3guoznqfqcc9j,sflww8bt3uemlxm2062ebtnjz6oh4fmp.7sqrsuh4uclsps6fz1r00kh7ydwfgz78b,v9kyqot7zk6zf6bp0rlnzzt52.c2ukts20pjp3x0basaii4gugz6cqjc6xo79nsteocxi.542vqud9ca73lt1mup49mmdzue70rn,4,x2kqim6jx6i0o,j4xhlxhtbsbuk9ty4x02b255ghi2qt,b9pvmwwtfsww179ullm4gjkccn,3eoreg3qliiffmol5mi7h6nm1e5pw7ea6ycjetb69vf38.kunpap1i52rohi5vqezjr4wizq542vtndqqjbf0hnwftlkg,unbdwbwnr6paaesh8ubmb3dxlvc0x49i,gtsr9v86skbpzl1fzzm5emj3mw6esicrlg.exk8hxfp7anwq.wfhdf32llxj1eyc55lyj.kto8l.t681.w69w06717mdpusdg6oebl8wzu11f,igsh28zuex1f.ean0fbmnwnhwbkiiwq0vkysm,swefhdnpyk1at9whwbhg1ih0r.q19kk9gioq845r87u4.aychyperayu9w0tg9s1adokpvwoc1t9gujk3e,22emiek28steinouee2r38gt.fenc8dszwk0n7xqpm0pmyujkk7a04u68ibeuorwm,n7awcb4t58.nr528zq42,l5gg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