最新《耳鼻喉头颈外科学》重点及练习.doc

精品资料耳鼻喉头颈外科学重点及练习.耳鼻喉头颈外科学复习要点1、外鼻的静脉特点（危险三角区）主要经内眦静脉和面静脉汇入颈内静脉，但内眦静脉又可经眼上、下静脉与海绵窦相通。此外，面部静脉无瓣膜，血液可双向流动，故鼻部皮肤感染可造成致命的海绵窦血栓性静脉炎。鼻根至两侧嘴角的三角形区域，临床上称之为“危险三角区”，鼻疖就发生在该区域，该区发生的感染性疾病须积极治疗，严禁挤压尤为重要。海绵窦血栓性静脉炎为鼻疖严重的并发症，表现有高热、头痛、患侧眼睑充血水肿、眼球突出、固定、视神经乳头水肿甚至失明等，严重者可危及生命或遗留脑和眼的后遗症。2、利特尔区鼻中隔由鼻中隔软骨、筛骨垂直板和犁骨组成。鼻中隔覆盖有黏膜，其最前下方的黏膜内由颈内动脉和颈外动脉系统的分支汇集成血管丛，称为利特尔区，又称易出血区，是鼻出血的好发部位。鼻腭动脉、腭大动脉、上唇动脉、筛前动脉和筛后动脉的鼻中隔支，在鼻中隔前下部的黏膜下交互吻合，形成动脉丛，称之为利特尔动脉丛，是临床上鼻出血最常见的部位。3、鼻腔鼻窦解剖窦口鼻道复合体（ostiomeatal complex ，OMC）：是以筛漏斗为中心的附近区域，包括筛漏斗、钩突、筛泡、半月裂、中鼻道、中鼻甲、前组筛房、额窦口及上颌窦自然开口等一系列结构，这一区域称为窦口鼻道复合体。鼻窦引流：鼻窦分为前组鼻窦和后组鼻窦。前组鼻窦包括：额窦、上颌窦和筛窦，均开口于中鼻道。后组鼻窦包括：后组筛窦和蝶窦，前者开口于上鼻道，后者开口于蝶筛隐窝。正常人下鼻甲黏膜内的血管自主交替收缩与扩张，导致两侧鼻甲大小和鼻阻力呈相应的交替性改变，大约27h出现一个周期，称为鼻周期。闭合性鼻骨骨折无错位者不需要处理。骨折伴外鼻畸形者应在伤后23小时内处理，此时组织尚未肿胀，或在消肿后进行也可以，最好在10天内复位，以免畸形愈合。鼻腔冲洗 鼻腔分泌物黏稠时，可用温生理盐水冲洗鼻腔。鼻腔冲洗这种方法被广泛的应用于鼻腔及鼻窦的各种疾病的治疗中，鼻腔冲洗可应用于不同的情况，包括急慢性鼻鼻窦炎、过敏性鼻炎和非过敏性鼻炎、非特定的鼻腔症状（如鼻涕倒流）、鼻腔术后、鼻腔放疗后等情况。对鼻腔冲洗液应当是高渗还是低渗有比较大的争论，大多数主张应用2%-3%高渗的冲洗液。鼻中隔偏曲是指鼻中隔偏离中线向一侧或两则弯曲或局部形成突起，引起鼻功能障碍或产生症状如鼻塞、头痛和鼻出血等。治疗主要靠手术治疗，一般主张在16岁后进行，手术方法有鼻中隔黏膜下切除术、鼻中隔黏膜下矫正术（包括鼻内镜下三线减张鼻中隔矫正术）。4、鼻出血的治疗治疗原则包括生命体征的维护、选择恰当的止血方法以及针对出血原因进行治疗。同时应根据患者处于出血期或间歇期以及是否具备内镜诊疗的条件进行相应的处理。鼻出血的处理流程见图11-2。图11-2鼻出血的处理流程（引自中华医学会指南）5、变应性鼻炎的临床表现：鼻塞、大量清水样涕，是鼻分泌亢进的特征表现。喷嚏和或鼻痒，有时伴有软腭、耳、眼部及咽部的发痒、嗅觉减退，怕光、流泪、耳鸣、重听、哮喘发作、荨麻疹等症状。6.慢性鼻鼻窦炎慢性鼻鼻窦炎主要症状：鼻塞为主要症状。与鼻黏膜肿胀、息肉样变及鼻内分泌物多有关。流脓涕为另一主要症状。黏性或黏脓性鼻涕。鼻涕可自前鼻孔流出，也可向后流入鼻咽部，因此患者常诉痰多。牙源性上颌窦炎的鼻涕常有腐臭味。次要症状：头面部胀痛可有可无，如有头痛，亦不如急性鼻-鼻窦炎明显，多为钝痛和闷痛。头痛有一定的固定部位和时间。并伴有鼻部症状。嗅觉减退或丧失，乃因鼻黏膜肿胀、肥厚或嗅器变性所致。慢性鼻鼻窦炎诊断：诊断时以上述两种或两种以上相关症状为依据，其中主要症状中的鼻塞、黏性或黏脓性鼻涕必具其一。结合鼻内镜检查和（或）鼻窦CT扫描的检查，对慢性鼻-鼻窦炎做出诊断。临床诊断分为两型：慢性鼻-鼻窦炎不伴鼻息肉；慢性鼻-鼻窦炎伴有鼻息肉。7.鼻源性眶内并发症有5种类型：眶内炎性水肿；眶壁骨膜下脓肿；眶内蜂窝织炎；眶内脓肿；球后视神经炎。此外，眶内并发症亦可由海绵窦血栓性静脉炎进而发展为颅内并发症(脑膜炎)。鼻源性颅内并发症按病情程度和感染途径不同可分为：硬脑膜外脓肿、硬脑膜下脓肿、化脓性脑膜炎、脑脓肿、海绵窦血栓性静脉炎等。应注意可能有23种颅内并发症同时发生，亦可能合并眶内并发症一起发生8.内翻性乳头状瘤的临床特点：多为单侧发病，表现为一侧鼻塞，呈渐进性加重，反复的鼻出血，流粘脓涕，或有血性鼻涕，嗅觉下降，面部麻木，溢泪。若肿瘤较大向前可达前鼻孔，向后可通过后鼻孔坠入鼻咽部、咽部，使软腭下塌，发音不清或吞咽障碍；如侵犯眶内可出现眼球突出、眼肌麻痹和视力下降；如侵入颅内可出现头痛。鼻腔内检查见肿瘤外观呈息肉样，瘤体大小不一，呈红色、粉红色或灰白色，表面不平，基底宽或有蒂，质地柔软或坚硬，触之易出血。鼻及鼻窦乳头状瘤治疗的原则是手术切除。9.上颌窦恶性肿瘤：上颌窦的恶性肿瘤临床最为常见，其治疗和预后与肿瘤的发生部位密切相关。Öhngren提出自下颌角和同侧内眦之间作一假想平面，再于同侧的瞳孔中心作一假想的垂直平面，这二个假想平面将上颌窦腔分为四个象限。原发于前内上象限的肿瘤易侵入筛窦、眼眶和颅内；后外上象限的肿瘤常破坏后壁，侵入翼上颌窝和翼腭窝，也可破坏翼腭窝顶或侵入颞下窝而侵犯颅中窝。早期肿瘤较小，局限于窦腔的某一部位，多无明显的自觉症状，随着肿瘤的发展则出现以下症状：鼻部：单侧鼻塞，伴有脓血性涕或反复的鼻出血，可有嗅觉的减退或消失。口腔：上颌牙齿麻木、酸痛、松动或脱落，可为肿瘤的早期症状。肿瘤侵入翼颌窝及颞下窝，出现张口困难；肿瘤破坏上颌窦底部，出现硬腭隆起；晚期肿瘤累及咀嚼肌或翼肌可出现牙关禁闭。眼部：肿瘤压迫或侵入眼眶，可出现流泪、眼球突出、复视或视力减退。面颊部：肿瘤压迫出现面部麻木、胀痛：肿瘤破坏骨质进入面部软组织，可出现面部肿胀、隆起、畸形。耳部：肿瘤向鼻咽部侵犯，阻塞咽鼓管咽口，可出现耳闷、耳鸣、听力减退等分泌性中耳炎的症状。颈部包块：肿瘤沿淋巴结转移，可在同侧颌下区、颈侧出现包块。头部：头痛，肿瘤侵入颅底，可出现剧烈头痛；肿瘤侵犯颅神经，可出现相应的颅神经的症状。远处转移：可出现肺、肝、骨、胃肠道转移的相应症状。10.咽的分部鼻咽，为咽的上部，位于颅底和软腭之间；口咽也称中咽位于口腔后方，介于软腭水平与会厌上缘平面之间，一般称咽部即指此区；喉咽也称下咽，位于会厌上缘水平与环状软骨下缘平面之间部分。前方通喉前庭，下端在环状软骨下缘平面连接食管，该处有环咽肌环绕。11.咽峡即指上由腭垂（悬雍垂）和软腭游离缘，下由舌背以及两侧腭舌弓和腭咽弓围成的环形狭窄部分。12.咽的淋巴环腺样体、腭扁桃体、舌扁桃体、咽鼓管扁桃体、咽侧索以及咽后壁淋巴滤泡构成内环。内环淋巴并流向颈部淋巴结，颈部淋巴结又彼此相互交通，形成外环，主要由咽后淋巴结、下颌角淋巴结、颌下淋巴结及颏下淋巴结组成。13.扁桃体的动脉有5支，均来自颈外动脉的分支。腭降动脉，为上颌动脉的分支，分布于腭扁桃体上端及软腭；腭升动脉，来自面动脉；面动脉之扁桃体支；咽升动脉扁桃体支。以上4支均分布于腭扁桃体及腭舌弓、腭咽弓；舌背动脉，来自舌动脉，分布于腭扁桃体下端。14.急性扁桃体炎的全身并发症有风湿热、心肌炎、急性肾炎等。发病机制可能与扁桃体在乙型溶血性链球菌感染后引起机体的变态反应有关。局部并发症：有扁桃体周围炎和脓肿、咽旁脓肿、急性中耳炎、急性颈淋巴结炎，严重者可以引起颈深部脓肿，并有可能沿颈深筋膜导致纵隔感染等。15.慢性扁桃体炎的治疗主要为手术切除扁桃体。扁桃体是咽部重要的免疫器官，其切除手术对免疫功能的影响还有争议。目前的研究表明，扁桃体对5岁以内的儿童的局部免疫有着重要的作用，应掌握扁桃体切除适应症。也有研究表明，虽然儿童的扁桃体切除后可以导致咽部的分泌型IgA减少，但并没有导致其上呼吸道感染的发病率增加。随着年龄的增加扁桃体的局部免疫功能逐渐退化，8岁以上儿童和成人的扁桃体免疫功能逐渐减退，故不必过多考虑其局部免疫作用。16.扁桃体切除术适应症：有以下任何一种情况即可行扁桃体切除手术：(1) 慢性扁桃体炎反复急性发作（一年内至少发生7次，或过去两年每年都会至少发生5次，或之前3年每年至少发生3次）或并发过扁桃体周围脓肿。(2) 扁桃体过度肥大引起吞咽、发音和呼吸障碍者。(3) 扁桃体良性肿瘤及恶性肿瘤早期。(4) 扁桃体角化症保守治疗无效可以考虑手术。(5) 扁桃体炎症肿大引起咽腔狭窄导致鼾症或阻塞性睡眠呼吸暂停。(6) 病灶性扁桃体炎。作为病灶引起其他器官疾病，待其病情稳定后可施行扁桃体切除术。 禁忌证：上呼吸道感染或扁桃体急性炎症期，因为急性炎症期是手术易引起炎症扩散及出血。但扁桃体周围脓肿是一例外。在抗生素控制下，经脓肿切开引流后，可做扁桃体切除术，且手术变得容易。(1) 严重的心、肝、肾疾病或凝血机制障碍。(2) 体弱者要慎重。(3) 妇女月经期或妊娠期。17.扁周脓肿的治疗1脓肿形成前 按急性扁桃体炎处理，选用足量有效的抗生素及适量的糖皮质激素控制炎症。2脓肿形成后（1）穿刺抽脓：1%2%丁卡因表面麻醉后，于脓肿最隆起处刺入。进针有突破感表明进入脓腔，即可抽出脓液。进针不可太深，以免刺伤咽旁隙大血管。（2）切开排脓：切开部位：前上型者，可在穿刺获脓处，或选择最隆起和最软化处切开；也可按常规定位：从腭垂根部做一假想水平线，从腭舌弓游离缘下端(与舌根交接处)作一假想垂直线，二线交点稍外即为切口处。切开黏膜及浅层组织后，用长弯钳向后外方顺肌纤维走向撑开软组织，进入脓腔，充分排脓。后上型者，则在腭咽弓处切开排脓。次日复查，必要时可再次撑开排脓。18.咽旁脓肿治疗（1）脓肿形成前给予足量敏感的抗生素和适量的糖皮质激素等药物治疗。（2）脓肿形成后须切开排脓。 颈外径路：脓肿位置较深或颈部肿胀明显者，在局麻下，以下颌角为中点，在胸锁乳突肌前缘作一纵切口，用血管钳钝性分离软组织进入脓腔。排脓后，置入引流条，切口部分缝合。经口径路：脓肿明显突向咽侧壁，且无血管搏动者，于咽侧壁最突出部分作一垂直切口，约2cm 长，然后用血管钳钝性分离到脓腔，引流脓液。19.鼻咽纤维血管瘤又名“男性青春期出血性鼻咽血管纤维瘤”，是鼻咽部最常见的良性肿瘤，占头颈部肿瘤的0.05%0.5%。病理上虽属良性，但临床经过凶险，本病常发生于1425岁男性，极少见于女性，一般在25岁以后可能停止生长。临床表现：出血鼻塞堵塞及压迫症状，治疗 以手术切除肿瘤为主，术前可行颈外动脉结扎、数字减影下供瘤血管栓塞、术中行控制性低血压可减少手术出血量。术前禁忌活检。20.鼻咽癌的临床表现鼻咽癌由于发病部位隐匿，早期症状不明显和缺乏特异性，临床表现多样化。因此，容易延误诊断，所以必须提高警惕，重视临床症状，才能早发现、早治疗。常见症状如下：（1）鼻部症状鼻咽癌早期即有易出血倾向，常见为晨起吸鼻后，吐出的痰中带血或擤出带血的鼻涕，可时有时无，因此常被误以为一般的鼻出血而多不引起患者的重视。及至出血明显时，病变常已进入晚期。瘤体如位于后鼻孔附近或增大后，可阻塞后鼻孔而引起鼻塞。早期可为一侧，晚期则双侧均可出现鼻塞，易误诊为鼻炎。（2）耳部症状肿瘤堵塞或侵犯咽鼓管咽口时，可引起该侧耳鸣、耳堵塞感及听力下降，可伴有顽固性鼓室积液，因此，常可误诊为分泌性中耳炎。这种情况尤其多见于肿瘤原发于咽隐窝者。（3）颈部淋巴结肿大早期即可出现，以颈部淋巴结肿大为首发症状者占60%。主要发生在位于上颈部的颈深上淋巴结群。开始为单侧，继之发展为双侧，并可向颈中、下段蔓延。肿大的淋巴结一般无痛，质较硬，活动度差，迅速增大、固定和融合。因此，常可误诊为结核性淋巴结炎或淋巴瘤。（4）头痛早期症状轻而部位不确定，当头痛剧烈而位置固定时，往往提示肿瘤已侵犯颅底或向颅内蔓延。应注意与一般的神经痛鉴别。（5）脑神经症状鼻咽癌引起的颅神经损害复杂多样。肿瘤常沿颈内动脉管或破裂孔向颅内蔓延，一般先侵犯第及第颅脑神经，继而可累及第、及脑神经。这时除头痛加重外，还可出现相应的脑神经受损表现，如复视、面部麻木、眼睑下垂、视物模糊，甚至眼球固定或失明等。肿瘤也可通过直接侵犯咽旁间隙或肿大的颈深部淋巴结压迫穿出颅底的第、和脑神经，导致出现软腭麻痹、吞咽困难、声嘶、反呛和伸舌偏斜等球麻痹表现。（6）远处转移鼻咽癌容易发生远处转移，常见的转移部位有骨、肺和肝等，常有多处同时发生转移性病变。这时患者可出现顽固性的咳嗽、胸痛、腰痛和肝区疼痛、黄疸等。鼻咽癌的确诊靠组织病理，治疗以放疗为主的综合治疗。21.阻塞性睡眠呼吸低通气综合征的基本概念。（1）睡眠呼吸暂停（SA）：睡眠过程中口鼻呼吸气流消失或明显减弱（较基线幅度下降90%），持续时间10s。（2）阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）：是指口鼻气流消失，胸腹式呼吸仍然存在。系因上气道阻塞而出现呼吸暂停，但是中枢神经系统呼吸驱动功能正常，继续发出呼吸运动指令兴奋呼吸肌，因此胸腹式呼吸运动仍存在。（3）中枢性睡眠呼吸暂停（CSA）：是指口鼻气流同胸腹式呼吸同时消失。是由中枢神经系统功能失常引起，中枢神经不能发出有效地指令，呼吸运动消失，口鼻气流停止。（4）混合性睡眠呼吸暂停（MSA）：是指1次呼吸暂停过程中，开始口鼻气流和胸腹式呼吸同时消失，数秒或数十秒后出现胸腹式呼吸运动，仍无口鼻气流。即在1次呼吸暂停过程中，先出现中枢性呼吸暂停，后出现阻塞性呼吸暂停。（5）低通气（hyponea）：睡眠过程中口鼻气流较基线水平降低30%并伴有SaO2下降4，持续时间10s；或者是口鼻气流较基线水平降低50%并伴有SaO2下降3，持续时间10s。（6）呼吸努力相关微觉醒(RERA)：未达到呼吸暂停或低通气标准，但有时间10 S的异常呼吸努力并伴有相关微觉醒。当出现睡眠片段时，RERA仍然具有临床意义。（7）呼吸暂停低通气指数（apnea hypopnea index，AHI):平均每小时呼吸暂停与低通气次数之和。（8）呼吸紊乱指数（respiratory disturbance index，RDI）：平均每小时呼吸暂停、低通气和呼吸努力相关微觉醒事件次数之和。（9）睡眠呼吸暂停分阻塞性（obstructive）、中枢性（central）和混合性（mixed）三型。（10）阻塞性睡眠呼吸暂停和低通气是指成人每晚7h的睡眠过程中呼吸暂停和低通气反复发作30次以上，或睡眠呼吸暂停和低通气指数（Apnea- hypopnea index, AHI，即平均每小时呼吸暂停和低通气的指数）大于5次/小时。 OSAHS分级程度 睡眠呼吸暂停低通气指数（次/h） 最低血氧饱和度（%）轻度5158590中度15308085重度3080儿童与成人OSAHS临床特点比较 项目儿童成人性别男女比例大致相同男性居多,部分绝经后妇女发病年龄高峰27岁学龄前儿童3555岁青壮年体重体重正常或肥胖肥胖居多主要病因扁桃体和/或腺样体肥大咽腔狭窄、小颌畸形、肥胖等并发症白天嗜睡少见,有遗尿、多有白天嗜睡，夜尿增多多动、烦躁记忆力减退，高血压手术治疗多数经扁桃体或(和)腺样体部分经选择的病例可行腭咽切除可治愈成形术正压通气治疗用于少数病例应用较普遍,多数患者疗效好 儿童OSAHS病情程度判断依据病情程度AHI或OAI(次/h)LSaO2轻度510或150.850.91中度1020或5100.750.84重度20或100.75注：AHI：呼吸暂停低通气指数；OAI：阻塞性呼吸暂停指数；LSaO2： 最低血氧饱和度；22.喉返神经喉返神经（recurrent laryngeal nerve）为一以运动为主的混合神经，其左、右行程不同。左侧喉返神经起源于胸腔的迷走神经干，向后绕到主动脉弓后方后上行于气管食管沟内，再沿左侧甲状腺背面继续上行达喉。右侧喉返神经于颈根部由迷走神经发出，然后绕过右锁骨下动脉，沿右气管食管沟上行达喉。双侧喉返神经在咽下缩肌下缘水平穿入喉腔。支配除环甲肌以外的所有喉内肌的运动，但也有一些感觉支司声门下区黏膜的感觉。23.小儿喉部的解剖特点小儿由于喉软骨还没有钙化，喉腔内径尚未达到成人宽度，且黏膜下组织又较成人疏松，故发生炎症、过敏反应时组织水肿明显，易引起喉阻塞，小儿急性喉炎与成人急性喉炎相比更易产生吸气性的呼吸困难，临床上应重视。24.急性会厌炎(acute epiglottitis)是种以声门上区会厌为主的急性炎症，因会厌的静脉血流均通过会厌根部，故会厌根部如受到炎性浸润的压迫，使静脉回流受阻，会厌将迅速发生剧烈水肿，且不易消退。炎症累及声带者少见。急性会厌炎是喉科急重症之一，病情发展极快，如不及时治疗，死亡率甚高.治疗应以保持呼吸道通畅及抗感染为原则。一般应将病人留院观察治疗。25.声带小结/声带息肉声带小结又称为歌唱者小结、教师小结。声带小结是慢性喉炎的一种类型，典型的声带小结为双侧声带前、中13交界处对称性结节状隆起。声带息肉多好发于一侧声带的前、中13交界处边缘，为半透明、淡黄白色或粉红色表面光滑的肿物，多为单侧，也可为双侧，是常见的引起声音嘶哑的疾病之一。26.喉返神经麻痹 多为单侧麻痹，又以左侧声带麻痹多见。(1)单侧不完全麻痹：主要为声带外展障碍，症状多不显著。间接喉镜下见一侧声带居旁正中位，吸气时不能外展，发音时声带可闭合。(2)单侧完全性麻痹：患侧声带外展及内收功能均消失。检查见声带固定于旁正中位，杓状软骨前倾，患侧声带较健侧低，发音时声带不能闭合，发音嘶哑无力。(3)双侧不完全性麻痹：少见，多因甲状腺手术或喉外伤所致。两侧声带均不能外展而居于旁正中位，发音时声门可闭合，声门呈小裂隙状，患者平静时可无明显症状，但在体力活动时常感呼吸困难，一旦有上呼吸道感染，可出现严重呼吸困难，引起喉阻塞。(4)双侧完全性麻痹：两侧声带居旁正中位，既不能闭合，也不能外展，发音嘶哑无力，一般呼吸正常，但食物、唾液易误吸入下呼吸道，引起呛咳。(5)双侧声带内收性麻痹：多见于功能性失音，发音时声带不能内收，但咳嗽有声。27.喉乳头瘤是喉部最常见的一种良性肿瘤,儿童极少恶变，易于复发,成人型喉乳头状瘤发病年龄多在40岁左右，男性多于女性，多为单发，较易恶变。根据患者年龄、肿瘤的大小、部位、类型、范围及复发情况综合考虑治疗方案。目前，显微支撑喉镜下将喉乳头状瘤切除或二氧化碳激光切除乳头状瘤为常用的手术方法。但儿童患者极易复发，常需反复多次手术摘除，治疗极为棘手。28.喉癌是喉部最常见的恶性肿瘤。根据肿瘤发生部位、症状和体征各有不同，分述如下：(1)声门上癌声门上癌早期症状常不明显，常仅有咽喉部异物感或不适感，发声多无改变，当癌肿向下侵犯声带时才出现声嘶。如癌肿起始于会厌喉面，早期间接喉镜检查不一定能及时发现，当癌肿长大到一定程度才能被发现。继续生长增大阻塞气道，可产生吸气性呼吸困难。若表面出现溃烂，可出现口臭、咯血，如喉软骨受到侵犯，可引起吞咽痛和放射性耳痛。易发生颈深上淋巴结转移。(2)声带癌早期症状为声嘶，发展较慢。随着肿瘤增大，声嘶会逐渐加重，甚至失声。如肿瘤进一步增大，阻塞声门，可引起呼吸困难。早期声带癌可见声带有局限性隆起或增厚，表面往往粗糙不平，肿瘤逐渐增大，可见到明显的乳头状或菜花状肿块。如声带运动发生障碍或固定，表明声门旁间隙中的喉内肌受到侵犯。不易发生颈淋巴结转移。(3)声门下癌因位置因隐蔽，早期症状不明显，常规检查不易发现，出现症状较晚，如向上侵犯声带可出现声嘶，阻塞声门下腔出现呼吸困难。可向气管前或气管旁淋巴结转移。(4) 跨声门癌作为第四型喉癌，UICC尚未确认，其原发部位在喉室，早期不易发现，仅有声嘶等症状，病变继续发展可出现呼吸困难。病理特点是肿瘤以跨过喉室的形式侵犯声带、室带，在黏膜下侵润扩展，易侵及声门旁间隙及甲状软骨，易发生颈淋巴结转移。喉癌的治疗为手术为主的综合治疗。因喉部或其周围邻近组织病变的影响，使喉部通道出现狭窄梗阻，而发生程度不同的呼吸困难，甚至窒息，称为喉阻塞。由于小儿具有喉腔较小、粘膜下组织疏松、喉部气流途径弯曲以及喉部神经易受刺激而痉挛等解剖、生理特点，故发生喉阻塞的机会较成人为多。29.喉阻塞临床表现：（1）吸气性呼吸困难 是喉阻塞的主要症状。声门区是喉部最狭窄处，由两侧略向上倾斜的声带边缘形成的裂隙构成。吸气时气流将声带斜面向内、向下推压，两侧声带游离缘向中线区彼此相互靠拢，同时启动的声带外展运动使声门开大，故不会出现吸气性呼吸困难；声带的内下面较倾斜，声门下区下宽上窄，呼气时气流将声带向上、向外冲开，声门略为变宽，故呼气相对较易。当喉部粘膜因充血肿胀等原因时，声门变窄，吸气时气流向内、下方的推压力则使已经变窄的声门更为狭窄，以致气流进入困难，吸气时间延长，吸气困难。病人吸气越急，用力越大，声门就越狭窄。呼气时气流易将两侧声带向上、向外推开，使声门开大，故呼气困难远较吸气时为轻。吸气性呼吸困难的特征是吸气期常较呼气期延长，但呼气时间无明显延长，呼吸频率一般变化不大或略减慢，其幅度加深，但换气量却不增加。因此，在喉阻塞初期，呼吸次数并不加快，但当呼吸困难继续发展，病情恶化，呼吸频率变快，幅度变浅，脉搏加速，并有面色苍白或发绀等严重的呼吸性酸中毒和缺氧症状，导致呼吸循环衰竭。（2）吸气性喉鸣 吸入的气流通过变窄的声门区时冲击声带，使之下倾，致声门更窄，气流与声门磨擦产生振动和涡流，发出尖锐的独特喉鸣音。呼气时双侧声带仍可自然冲开，声门变大，故喉鸣音消失或减弱。喉阻塞程度与喉鸣声大小呈正相关。（5）（3）吸气性软组织凹陷 为克服呼吸道阻力，胸腹部肌肉代偿性加强运动，以助呼吸；同时胸腔负压增加，因此在胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙及剑突下等处的胸廓周围软组织出现吸气性凹陷，临床根据观察凹陷的部位，习称为三凹征或四凹征。其凹陷程度，因呼吸困难的轻重不同而异。儿童肌张力相对较弱，除胸廓等处周围软组织吸气性凹陷比成人更为明显以外，上腹部亦可发生吸气性凹陷。（4）声音嘶哑 喉阻塞患者常有不同程度的声音嘶哑。（5）缺氧症状 重症喉阻塞或阻塞时间过久，可出现缺氧症状，初期为烦躁不安，难以入睡，当发生唇甲发绀或面色苍白、肢端冷厥、脉搏细速、心律失常及血压下降等心力衰竭、循环不良现象时，应认为是严重缺氧的晚期表现。喉阻塞引起的呼吸困难分为四度：一度：安静时无呼吸困难表现。活动或哭闹时有轻度呼吸困难，轻度吸气性喉鸣和三凹征。二度：安静时有轻度吸气性呼吸困难、吸气性喉鸣和三凹征，活动时加重，但不影响睡眠和进食，无烦躁不安等缺氧症状。脉搏尚正常。三度：吸气性呼吸困难明显，明显的吸气性喉鸣和三凹征，并出现缺氧症状，如烦躁不安，不易入睡，不愿进食，脉搏加快等现象。四度：呼吸极度困难。出现坐卧不安，手足乱动，出冷汗，面色苍白或紫绀，定向力丧失，心律不齐，脉搏细数，昏迷、大小便失禁等，若不及时抢救，可因窒息致呼吸、心跳停止而死亡。喉阻塞的治疗：对喉阻塞的治疗宜早不宜晚，其首要问题是尽快解除呼吸困难，使呼吸恢复通畅。根据病因及呼吸困难的程度，采用相应的药物或手术治疗。一度：明确病因，针对不同病因进行积极治疗，一般可不做气管切开术。如为急性会厌炎、喉白喉等喉部炎性疾病引起，应给予足量有效的抗生素和激素，控制炎性肿胀，解除喉阻塞，多数患者的喉阻塞症状可望在24小时内得到控制。如为喉部异物引起，应迅速予以取除。若为咽后壁脓肿，应及早行切开排脓。二度：积极治疗病因，一般炎性疾病，先用激素及抗生素治疗，大多数可避免气管切开手术。若为异物，应立即取出。对于病因不明或病因一时难以去除，如喉肿瘤、喉外伤、喉部瘢痕狭窄和双侧声带麻痹等，应考虑做气管切开术。三度：由炎症引起的喉阻塞，在严密观察呼吸变化的情况下，先试用药物治疗，并积极作好气管切开的准备。若经药物治疗未见好转，或喉阻塞时间较长，全身情况较差，应及早手术，以免窒息或心力衰竭。对于肿瘤等引起的喉阻塞，立即气管切开，解除呼吸困难，再予相应的病因治疗。四度：立即行气管切开术，进行抢救，病情十分危急时，可先行环甲膜切开（穿刺）后再行气管切开。30.食管生理学狭窄食管的狭窄和压迹食管全长有三处狭窄。第一处狭窄位于食管的起始处，距切牙16cm，第二处在食管与左主支气管的交叉处，距切牙约23cm、25cm，第三处在食管穿膈处，距切牙约40cm。上述三个狭窄常是食管损伤、炎症和肿瘤的好发部位，异物也易在此滞留。31.耳的解剖生理检查要点按解剖部位可分为外耳、中耳、内耳三部分。外耳包括耳廓及外耳道。中耳包括鼓室、鼓窦、乳突及咽鼓管。内耳分骨迷路及膜迷路，膜迷路藏于骨迷路内，分为耳蜗、前庭及半规管。中耳及内耳皆位于颞骨内中耳介于外耳与内耳之间，包括鼓室、咽鼓管、鼓窦、乳突等四个重要部分，是人体含气腔之一，中耳是声波传导的主要部分，结构虽小，但极为重要。听骨：是人体中最小的一组小骨，由锤骨、砧骨和镫骨组成。婴幼儿咽鼓管较短，管腔内经相对较宽，且狭窄部不明显，这是婴幼儿易患中耳感染的一个原因。音叉检查:气、骨导比较试验（任内试验，Rinne test，RT） 目的是比较受检查耳气导和骨导的感音时间。听力正常者的气导听力时间大于骨导时间，简称AC > BC，为RT阳性，记为（）。其时间比大约为2：1。如果BC>AC，即为RT阴性，记为（-）。如气导与骨导时间相等 (AC=BC) ，则记为RT（±）。骨导偏向试验（韦伯试验，Weber test，WT） 是同时比较双耳的骨导听力。方法：用256Hz或512Hz音叉振动后置于头颅中线，如颅顶或前额，让患者比较哪一侧耳听到的声音较响，若两耳听力正常或两耳听力损害性质、程度相同，则感觉声音在正中，是为骨导无偏向，记为（）；由于气导有抵消骨导作用，当传导性聋时患耳气导有障碍，不能抵消骨导，以至患耳骨导要比健耳强，而出现声音偏向患耳，记为患耳；感音神经性聋时则因患耳感音器官有病变，故健耳听到的声音较强，而出现声音偏向健耳，健耳。鼓室导抗测试鼓室导抗测试是声导抗测试中重要组成部分，是测量外耳道压力变化过程中的声导抗值。其图形，即为鼓室导抗图，横坐标为外耳道压力（单位dapa），纵坐标为声导纳（单位mmho），又叫声顺图。按Liden-Jerger分型，结果分析及临床意义： 1.A型：正常型，峰压点在0daPa附近，±50daPa范围内，-100daPa被认为异常。声导抗峰值正常范围，成人0.3 ml1.65ml；儿童0.35 ml1.4ml。等效耳道容积范围，一般成人为0.61.87ml，儿童为0.51.0ml。A型图见于具备以下3个条件者：完整的正常鼓膜，运动正常；有适当的中耳含气腔；正常的咽鼓管功能。2.Ad型：声导纳增高型，振幅高于正常，峰点正常。见于鼓膜松弛或鼓膜愈合性穿孔，听骨链中断，固定合并鼓膜松弛及咽鼓管异常开放等中耳传音系统活动增高。 3.As型：声导纳降低型，鼓膜活动度降低，振幅低于正常。见于耳硬化症、听骨链鼓膜瘢痕粘连、听骨固定和鼓膜明显增厚等中耳传音系统活动受限。 4.B型：声导抗无变化型或平坦型，改变耳道内气压时鼓膜及中耳系统不活动，劲度明显增高，鼓室内基本无气腔或气腔极小。图形曲线平坦，无峰。见于鼓室积液及鼓膜粘连、鼓室极大肿物、鼓室内肉芽充填、中耳明显粘连，也见于鼓膜穿孔、耵聍栓塞、探头口接触外耳道壁时。5、C型：鼓室负压型，峰点位于-100daPa以下，见于咽鼓管功能不良，鼓室负压。鼓室导抗图分型32.鼓膜外伤的治疗1.清除外耳道内存留的异物、泥土、血凝块等，用酒精消毒外耳道及耳廓，外耳道口可用消毒棉球堵塞。2.避免感冒，切勿用力擤鼻涕，以防来自鼻咽的感染。如无感染征象，不必应用抗生素。3.禁用外耳道冲洗或滴药。穿孔愈合前，禁游泳或任何水液入耳。绝大多数的外伤性穿孔可于34周内自愈。较大而不能自愈的穿孔可行鼓膜修补术。33.耳道异物的治疗及时诊治，尽早取出。可根据异物的种类、大小、部位，而采用不同的方法取出。1. 对于较小的异物，可用耵聍钩取出或用水冲洗取出。2. 对于圆滑、坚硬的异物，如珠子、豆类等，勿随便用镊子、钳子取，以防将异物推入深处或损伤鼓膜。可使用直角耵聍钩，沿外耳道与异物上方间的缝隙越过异物，将异物钩出。34.中耳炎的分类和分型（2012， 中华医学会）：一、分泌性中耳炎二、化脓性中耳炎1.急性化脓性中耳炎  2.慢性化脓性中耳炎：静止期；活动期三、中耳胆脂瘤四、特殊类型中耳炎35.分泌性中耳炎（secretory otitis media）是以中耳负压、积液以及听力下降为主要特征的中耳炎性疾病，咽鼓管功能障碍是主要病因。原因在以下几种：（1）头颈部肿瘤。头颈部肿瘤及其治疗可引起分泌性中耳炎。如南方最常见的鼻咽癌、鼻咽纤维血管瘤，发病机制是肿瘤直接侵犯或压迫阻塞咽鼓管咽口，亦可因继发性的淋巴管阻塞和黏膜水肿而引发本病。鼻咽癌放疗后可能引发咽鼓管黏膜的黏液纤毛传输系统功能障碍，以及中耳黏膜的水肿、渗出，导致分泌性中耳炎（2）腺样体肥大。肥大的腺样体可以压迫堵塞咽鼓管咽口，且还可阻塞后鼻孔，导致吞咽时鼻咽部压力增高，致使咽鼓管发生逆流。（3）慢性鼻-鼻窦炎、鼻息肉，慢性扁桃体炎、慢性肥厚性鼻炎或淋巴组织增生等均可引起咽鼓管功能不良。尤其儿童鼻窦炎，更易引发分泌性中耳炎。治疗：首选非手术治疗3个月，无效者再考虑手术治疗。治疗原则是解除病因，排除中耳积液，改善中耳通气引流，保持咽鼓管通畅。36.慢性化脓性中耳炎（chronic suppurative otitis media）是中耳黏膜、骨膜以及深达骨质的慢性化脓性炎症。因急性化脓性中耳炎治疗不当，细菌毒性过强，机体抵抗力过弱，以致病变持续6周以上者，都称为慢性化脓性中耳炎。本病是耳鼻咽喉头颈外科常见病多发病。临床上以耳内反复流脓、鼓膜穿孔及听力减退为特点。严重时可引起颅内、外并发症而危及生命。治疗原则为消除病因，通畅引流，控制感染，彻底清除病灶，防止并发症，重建听力。37.中耳炎后遗疾病是各型急性、慢性中耳炎未经治疗或治疗不当，炎症迁延而导致永久的不可逆的中耳内纤维性变或瘢痕形成等病变，这些病变常引起听力下降或伴耳鸣，是引起传导性耳聋的常见原因。主要表现为：鼓膜穿孔，可以伴有鼓膜菲薄、鼓室硬化灶、鼓室粘连、听骨链缺失等。治疗应积极手术行鼓膜修补，提高听力水平。38.耳源性颅内外并发症1.颅内并发症 包括硬脑膜外脓肿、化脓性脑膜炎、乙状窦血栓性静脉炎、脑脓肿、硬脑膜下脓肿等。颅外并发症 耳后骨膜下脓肿、颈部贝佐尔德（Bezold）脓肿（二腹肌下脓肿和耳下颈深部脓肿）、岩尖炎、岩锥炎、迷路炎、周围性面瘫等。39. 周围性眩晕与中枢性眩晕的鉴别表59-1 周围性眩晕与中枢性眩晕的一般特征鉴别点 周围性眩晕 中枢性眩晕起病特点 多较快，突然发作 多较慢，缓慢发生，逐渐加重眩晕程度 较剧烈 程度不定，较轻，可逐渐加重与头体位关系 头位或体位变动时眩晕加重 与变动体位或头位无关伴随症状 伴耳胀满感、耳鸣、耳聋及恶心呕吐 多无耳部症状，多伴中枢症状意识状态 无意识障碍 可有意识丧失自发性眼震 水平旋转或旋转性、与眩晕方向一致 粗大、垂直或斜行，方向多变发作持续时间 持续数十秒到数小时有缓解期 持续时间长数天到数月前庭功能检查 可出现前庭反应协调重振现象 可出现前庭减振或反应分离40.WHO（1997）耳聋分级标准（500Hz、1000Hz、2000Hz和4000Hz的平均听阈）：耳聋分级平均听阈症状表现推荐意见0级 没有耳聋25 dB 或者更好没有或者很轻的听力问题，可以听到窃窃私语没有1级 轻度耳聋2640 dB能够听距离一米的正常说话听力咨询，可能需要助听器2级 中度耳聋4160 dB能够听距离一米的大声说话通常推荐使用助听器3级 重度耳聋6180 dB能听到一些对着耳朵大声说的词汇使用助听器，增加读唇和教育4级 深重度耳聋/全聋81 dB 或者更差对大声的说话也不能听或者理解助听器或人工耳蜗有效帮助理解，读唇和手语很关键41.突发性耳聋的诊断标准突发性耳聋的诊断依据 中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会（2015年）公布如下：在72h突然发生的，至少在相邻的两个频率听力下降20dBHL的感音神经性听力损失，多为单侧，少数可双侧同时或先后发生。未发现明确病因（包括全身及局部因素）。可伴耳鸣、耳闷胀感、耳周皮肤感觉异常等。可伴眩晕、恶心、呕吐。42.颈部肿块的分类颈部肿块是耳鼻咽喉-头颈外科中常见的症状之一。颈部肿块根据其病因和病理可分为四类：新生物肿块；炎性肿块；先天性肿块；其他。颈部肿块的临床表现具有一定的规津性，即Skandalakis提出的80%规律：成人颈部肿块多为良性肿瘤，约占80%。恶性肿瘤少见，恶性肿瘤中以淋巴结转移为主，约占80%；转移到中、上颈的恶性肿瘤大多来自口腔、鼻腔、咽和喉.约占80%；转移至下l/3颈部及锁骨上区的恶性肿瘤多来自下呼吸道、乳腺、泌尿系等处的恶性肿瘤。关于病程Skandalakis总结了3个“7”规律：7天者多为炎症，7个月者多为肿瘤，7年者多为先天性肿块。新生物肿块分为良性和恶性肿瘤，恶性肿瘤又分为原发性和转移性。颈部的良性肿瘤主要为甲状腺腺瘤和涎腺混合瘤。肿块生长缓慢，边界清楚，活动良好，如生长过程中突然加快、与周围组织粘连、界限不清时提示恶变。颈部的恶性肿瘤以淋巴结转移为主。头颈部淋巴结转移癌可划分为三大类：来自头颈部癌的颈淋巴结转移癌，约占70%80%。来自锁骨下器官癌的颈淋巴结转移癌，约占10%30%。原发灶不明的转移癌。约占2.6%9.0%。梅尼埃病(Meniere'sdisease)是一种特发性膜迷路积水的内耳病。病理特征：膜迷路积水临床表现：反复发作的旋转性眩晕，波动性感音神经性听力损失，耳鸣，耳胀满感。慢性化脓性中耳炎的特点及治疗原则特点：耳流脓、听力下降、鼓膜穿孔。治疗原则为消除病因，通畅引流，控制感染，彻底清除病灶，防止并发症，重建听力。分泌性中耳炎分泌性中耳炎的临床表现主要为：听力下降、耳鸣、耳闷感。临床检查：鼓膜内陷，可发现鼓室积液。听力学检查：声阻抗鼓室图为B或C型鼓室图