中医病历管理制度共3页文档.doc

如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流中医病历管理制度【精品文档】第 3 页中医病历管理制度一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“二级”病历质量控制体系并定期开展工作。二、二级病历质量监控体系：1.一级质控小组由科主任、护士长、质控员组成。负责本科室病历质量检查。2.二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入科室综合目标考评内容，进行量化管理，特别是重视对病历内涵质量的审查。三、贯彻执行中医病历书写基本规范、医疗机构病历管理规定，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训，要突出中医特色。四、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。1.病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。2.平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。3.新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师(或副主任医师)查房记录，并加以注明。4.重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。5.各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。五、出院病历一般应在7天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历) 归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。六、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或由病案室专人复印。七、建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。