卫生监督协管表格共29页.doc

如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流卫生监督协管表格【精品文档】第 27 页表1 卫生监督协管辖区单位名册社区（乡镇）名称: 单位名称详细地址类别从业人数（学生人数）负责人联系电话备注填写说明：1.类别栏填写公共场所、职业卫生、医疗机构、饮用水卫生、学校卫生等行业类别。2.凡属于卫生许可范畴的单位，均应在备注栏内填写其卫生许可证号（或执业许可证书号），并标明卫生许可期限（或执业许可证期限）。 注：此表一式两份，一份交卫生监督所，一份存档。表1-1公共场所卫生被监督单位信息卡被监督单位（个人）：注册地址：表号：卫统9表地址：制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局被监督单位组织机构代码：批准文号：国统制20105号被监督单位经济类型代码：有效期至：2013年一、基本情况法定代表人(负责人)：身份证件名称：证件号码：职工总数：从业人员数持健康合格证明人数卫生知识培训合格人数：营业面积：二、单位类别（可多选）宾馆饭馆旅店招待所车马店咖啡馆酒吧茶座公共浴室理发店美容店影剧院录像厅（室）游艺厅（室）舞厅音乐厅游泳场（馆）展览馆博物馆美术馆图书馆商场（店）书店候诊室候车（机、船）室三、集中空调和饮用水1.集中空调通风系统：有（定期清洗：是否）无2.饮用水：集中式供水（公共供水自建设施供水分质供水）二次供水分散式供水其他四、营业状态1.正常2.关闭五、卫生许可情况1.卫生许可证号：2.新发复核变更延续注销日期：年月日有效期截止年月日六、公共场所卫生监督量化分级管理等级评定情况量化评定：宾馆：A级B级C级不予评级未评级饭馆：A级B级C级不予评级未评级旅店：A级B级C级不予评级未评级招待所：A级B级C级不予评级未评级车马店：A级B级C级不予评级未评级咖啡馆：A级B级C级不予评级未评级酒吧：A级B级C级不予评级未评级茶座：A级B级C级不予评级未评级公共浴室：A级B级C级不予评级未评级理发店：A级B级C级不予评级未评级美容店：A级B级C级不予评级未评级影剧院：A级B级C级不予评级未评级录像厅：A级B级C级不予评级未评级游艺厅：A级B级C级不予评级未评级舞厅：A级B级C级不予评级未评级音乐厅：A级B级C级不予评级未评级游泳场：A级B级C级不予评级未评级展览馆：A级B级C级不予评级未评级博物馆：A级B级C级不予评级未评级美术馆：A级B级C级不予评级未评级图书馆：A级B级C级不予评级未评级商场：A级B级C级不予评级未评级书店：A级B级C级不予评级未评级候诊室：A级B级C级不予评级未评级候车室：A级B级C级不予评级未评级报告单位：报告单位负责人：报 告 人：报告日期：表1-2医疗卫生被监督单位信息卡被监督单位(个人)：注册地址：地址：行政区划代码：被监督单位组织机构代码：被监督单位经济类型代码: 一、基本情况法定代表人(负责人)：身份证件名称：证件号码：法人性别：法人出生日期：法人专业：法人职务：法人职称：法人学历：负责人姓名：负责人性别：身份证件号码：负责人出生日期：负责人专业：负责人学历：负责人职务：负责人职称：二、单位类别医院妇幼保健院社区卫生服务机构卫生院疗养院门诊部诊所村卫生室急救中心（站）临床检验机构专科疾病防治机构护理院（站）健康体检机构其他别名：有效期开始时间：有效期结束时间：批准时间：开业时间：机构级别：机构等级：机构性质：机构类别：负责人：联系电话：传真：邮政编码：设置批准文号：注册资金：万固定资金：万流动资金：万资金总数：万占地面积：建筑面积：业务用房面积：主管单位名称：设置单位：服务对象：批准文号：床位数：牙椅数：许可项目/诊疗项目： 三、经营状况1.营业2.关闭四、卫生许可证情况1.医疗机构执业许可证号：2.母婴保健技术服务 执业许可证号：报告单位：报告单位负责人：报 告 人：报 告 日 期：表1-3生活饮用水卫生被监督单位信息卡被监督单位（个人）：注册地址： 表号：卫统11表地址： 制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局被监督单位组织机构代码：批准文号：国统制20105号被监督单位经济类型代码：有效期至：2013年一、基本情况法定代表人（负责人）： 身份证件名称：证件号码：职工总数 从业人员数持健康合格证明人数卫生知识培训合格人数：日供水能力 吨供水人口数万人二、单位类别1集中式供水：公共供水（城市乡镇）自建设施供水分质供水2二次供水3涉及饮用水卫生安全产品生产企业：（可多选）输配水设备品种 ：防护材料品种：水处理材料品种：化学处理剂品种：水质处理器品种：三、消毒1消毒方式：氯化消毒二氧化氯消毒臭氧消毒紫外线消毒其他2加药方式：机械加药部分机械加药人工加药四、水源水类型1地表水：江河 湖泊水库窖水其他2地下水：浅层深层泉水其他五、制水工艺（可多选）1混凝沉淀2过滤3消毒4深度处理5特殊处理六、检验能力1检验室：有无2检验员数3检验内容（可多选）：微生物指标毒理学指标感官性状和一般化学指标放射性指标消毒剂指标4可检项目项七、营业状态1正常2关闭八、卫生许可情况1卫生许可证号：2新发变更延续注销日期：年月日有效期截止年月日报告单位：报告单位负责人：报 告 人：报 告 日 期：表1-4学校卫生被监督单位信息卡被监督单位（个人）：注册地址： 表号：卫统14表地址： 制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局被监督单位组织机构代码：批准文号：国统制20105号被监督单位经济类型代码：有效期至：2013年一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件名称：证件号码：学生总数其中：男生女生住宿学生数：教职员工数所在区域：二、学校类别1小学2初级中学3高级中学4普通高校 5.其他教育 三、办学性质1公办2民办3其他四、校内辅助设施数1学生集体食堂2学生宿舍（间）3洗浴场所4学生厕所（蹲位）5游泳场所6体育馆7图书馆（阅览室）五、饮用水