最新十二指肠溃疡1幻灯片.ppt

教学目标：教学目标： 了解胃十二指肠溃疡和胃癌的病因、病理。了解胃十二指肠溃疡和胃癌的病因、病理。 熟悉胃十二指肠溃疡的并发症与处理原则熟悉胃十二指肠溃疡的并发症与处理原则； 胃癌的临床表现、辅助检查与处理原则。胃癌的临床表现、辅助检查与处理原则。 掌握胃十二指肠疾病病人的护理。掌握胃十二指肠疾病病人的护理。简要病例：简要病例：患者：刘福成、患者：刘福成、 男性、男性、54岁岁主诉：上腹饱胀、隐痛主诉：上腹饱胀、隐痛2年余年余现病史：患者现病史：患者2年前无明显诱因出现上腹饱胀、隐年前无明显诱因出现上腹饱胀、隐痛，进食后明显，疼痛呈阵发性隐痛、与体位无明痛，进食后明显，疼痛呈阵发性隐痛、与体位无明显关系，无转移、放射至他处，偶有餐后恶心、呕显关系，无转移、放射至他处，偶有餐后恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后腹胀腹痛减轻，一吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后腹胀腹痛减轻，一直按慢性胃炎处理，症状未见好转，一周前我院胃直按慢性胃炎处理，症状未见好转，一周前我院胃镜提示胃窦癌而入院，完善术前检查后在气管内麻镜提示胃窦癌而入院，完善术前检查后在气管内麻下行远端胃切除、胃癌根治术。下行远端胃切除、胃癌根治术。临床表现临床表现症状症状：上腹隐痛、嗳气、反酸、食上腹隐痛、嗳气、反酸、食欲减退欲减退体征体征：左锁骨上淋巴结肿大、黄疸左锁骨上淋巴结肿大、黄疸、腹水、腹水、 腹部包块、直肠前凹扪及腹部包块、直肠前凹扪及肿块。肿块。 辅助检查辅助检查 内镜内镜 影像学检查：影像学检查：CT、B超、钡餐超、钡餐 实验室检查：大便实验室检查：大便处理原则：处理原则： 早期发现、早期诊断、早期治疗早期发现、早期诊断、早期治疗 首选手术治疗、辅以化疗或放疗首选手术治疗、辅以化疗或放疗护理措施：护理措施： 缓解病人的焦虑与恐惧缓解病人的焦虑与恐惧 改变病人的营养状况改变病人的营养状况 1）术前营养支持）术前营养支持 2）术后营养支持的护理）术后营养支持的护理 A 肠外营养支持肠外营养支持 B 早期肠内营养支早期肠内营养支持持1 3）饮食护理）饮食护理 采取有效措施，促进舒适感采取有效措施，促进舒适感 A 体位体位 B 保持有效胃肠减压保持有效胃肠减压 C 镇痛镇痛 D 休息休息4 并发症的观察、预防和护理并发症的观察、预防和护理胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡十二指肠的解剖十二指肠的解剖 位于幽门和十二指肠悬韧带之间位于幽门和十二指肠悬韧带之间 长约长约25CM，呈，呈C形环绕胰腺头部形环绕胰腺头部 分四部分：球部、降部、水平部分四部分：球部、降部、水平部、升部、升部特点：特点：1. 发病率高发病率高 约约10%的人群一生中曾患的人群一生中曾患 过这种病。过这种病。 2. 主要发生在男性青壮年。主要发生在男性青壮年。 3. 内科治疗多数有效，但停药后易复发。内科治疗多数有效，但停药后易复发。 4. 10%左右患者需外科治疗左右患者需外科治疗概况概况胃十二指肠溃疡是一种常见病处理原则处理原则 消除病因、解除症状、消除病因、解除症状、 避免复发和并发症避免复发和并发症 非手术治疗非手术治疗1 手术治疗手术治疗溃疡病的严重并发症：溃疡病的严重并发症： 急性穿孔（占急性穿孔（占36%36%） 急性大出血（占急性大出血（占12%12%） 瘢痕性幽门梗阻（占瘢痕性幽门梗阻（占21%21%） 胃溃疡恶变（占胃溃疡恶变（占5%5%）顽固性溃疡顽固性溃疡 病史长，症状重。病史长，症状重。 治疗效果差。治疗效果差。 溃疡深、大。溃疡深、大。内科治疗无效或效果不满意内科治疗无效或效果不满意胃溃疡比十二指肠溃疡手术适应证放宽：胃溃疡比十二指肠溃疡手术适应证放宽： 胃的良、恶性溃疡鉴别较困难。胃的良、恶性溃疡鉴别较困难。 胃溃疡内科治疗效果差、易复发，而胃溃疡内科治疗效果差、易复发，而 手术治疗效果较好，复发少。手术治疗效果较好，复发少。 胃溃疡年龄多较大，体质差，发生并胃溃疡年龄多较大，体质差，发生并 发症危险性大。发症危险性大。 胃溃疡可恶变。胃溃疡可恶变。 溃疡病急性穿孔：溃疡病急性穿孔： 1. 1. 穿孔部位穿孔部位 2 2溃疡病史：占溃疡病史：占80%-90%80%-90%，穿孔前，穿孔前 症状多加重。症状多加重。 3 3腹痛：突然、剧烈、持续、波及腹痛：突然、剧烈、持续、波及 全腹。全腹。溃疡病三种严重并发症：溃疡病三种严重并发症：4 4休克：约占休克：约占10%10%。5腹膜炎体征，肠鸣音腹膜炎体征，肠鸣音或消失。或消失。6气腹：约气腹：约75%75%肝浊音界缩小或消失，肝浊音界缩小或消失， 80% 80% 膈下半月形游离气体影。膈下半月形游离气体影。7移动性浊音：积液移动性浊音：积液500500毫升时。毫升时。非手术疗法：非手术疗法：1病史短，空腹穿孔，症状轻，病史短，空腹穿孔，症状轻， 一般情况好，无明显并发症。一般情况好，无明显并发症。2穿孔穿孔24h,24h,腹膜炎已局限，无腹膜炎已局限，无 休克。休克。 禁食。禁食。 补液。补液。 胃肠减压。胃肠减压。 抗菌素。抗菌素。 H H2 2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。受体拮抗剂或质子泵抑制剂。 中药、针灸。中药、针灸。注意：非手术治疗注意：非手术治疗6-8h6-8h病情无好转则改行手术。病情无好转则改行手术。1. 单纯穿孔缝合术：单纯穿孔缝合术： （包括腹腔镜下穿孔缝合术），简单、（包括腹腔镜下穿孔缝合术），简单、 危险性少，但部分要再次手术。危险性少，但部分要再次手术。 2. 彻底手术：彻底手术： 胃大部分切除术。胃大部分切除术。 穿孔缝合穿孔缝合+ +迷走神经切断术。迷走神经切断术。注意：穿孔修补后，要继续给溃疡病药物治疗。注意：穿孔修补后，要继续给溃疡病药物治疗。手术方法手术方法1穿孔时间在穿孔时间在12h12h内，腹腔污染不严重。内，腹腔污染不严重。2全身状况好，能耐受胃大切者。全身状况好，能耐受胃大切者。3穿孔前已有外科手术适应症者。穿孔前已有外科手术适应症者。4技术上无困难。技术上无困难。胃大部分切除术指征：胃大部分切除术指征：护护 理理 ）缓解疼痛）缓解疼痛 A 禁饮食、持续胃肠减压禁饮食、持续胃肠减压 B 体位体位1 C 应用抗身生素应用抗身生素2）维持体液平衡维持体液平衡A 观察病情变化观察病情变化B 静脉输液静脉输液3）预防腹腔内残余脓肿预防腹腔内残余脓肿A 体位体位B 抗菌、控制感染抗菌、控制感染C 保持引流通畅保持引流通畅 溃疡病急性大出血溃疡病急性大出血 明确二个问题：明确二个问题： 1什么是大出血？什么是大出血？ 2. 2. 手术指征和时机？手术指征和时机？1. 溃疡大出血：溃疡大出血： 明显消化道出血症状：呕血、便血。明显消化道出血症状：呕血、便血。 Hb(90g/L Hb(90g/L以下以下) )。 红细胞比积降至红细胞比积降至0.280.28以下。以下。 出现休克前期或很快陷入休克状态。出现休克前期或很快陷入休克状态。 溃疡大出血占上消化道大出血约溃疡大出血占上消化道大出血约 50%50%60%, 60%, 位置多在胃小弯或十二位置多在胃小弯或十二 指肠后壁。指肠后壁。鉴别诊断：鉴别诊断：( (部位、原因）部位、原因） 食管静脉曲张。食管静脉曲张。 胃癌出血。胃癌出血。 应激性溃疡。应激性溃疡。 胆道出血。胆道出血。 急诊胃镜检查鉴别急诊胃镜检查鉴别 血管造影血管造影1非手术治疗：非手术治疗： 迅速补充血容量：输入液体中晶体：迅速补充血容量：输入液体中晶体： 胶体胶体 = 3= 3：1 1。 保持血细胞比容不低于保持血细胞比容不低于30%30%。 给氧，镇静剂。给氧，镇静剂。 H H2 2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。受体拮抗剂或质子泵抑制剂。 生长抑素：奥曲肽（生长抑素：奥曲肽（octreotideoctreotide）0.1mg0.1mg 肌注肌注 q8h.q8h. 急诊胃镜明确诊断和局部止血。急诊胃镜明确诊断和局部止血。治治 疗：疗：2手术指征和时机：手术指征和时机： A猛烈出血：短期内休克。猛烈出血：短期内休克。 B持续出血：持续出血：6-8 h6-8 h输输600-900ml600-900ml血不稳定。血不稳定。 C反复出血：治疗期间大出血。反复出血：治疗期间大出血。 D年龄年龄6060岁或伴有岁或伴有A A硬化者。硬化者。 E根据过去史和合并症。根据过去史和合并症。 F急诊胃镜检查判断。急诊胃镜检查判断。 最好在出血最好在出血48h48h内手术，死亡率低。内手术，死亡率低。手术方式：手术方式： 1.包括溃疡在内的胃大部分切除术。包括溃疡在内的胃大部分切除术。 2.2.缝扎止血并结扎出血的胃周血管主缝扎止血并结扎出血的胃周血管主 干或加胃迷走干或加胃迷走N N切断术。切断术。护理护理1 缓解焦虑与恐惧缓解焦虑与恐惧 维持体液平衡维持体液平衡 1）体位）体位 2）补充血容量）补充血容量 3）遵医嘱应用止血药物或给予冰盐水洗胃）遵医嘱应用止血药物或给予冰盐水洗胃4）观察病情变化）观察病情变化5）饮食）饮食 瘢痕性幽门梗阻：瘢痕性幽门梗阻： 1定义：定义： 幽门附近的溃疡在愈合过程中所形成的瘢痕幽门附近的溃疡在愈合过程中所形成的瘢痕 发生收缩，引起幽门梗阻。发生收缩，引起幽门梗阻。 2. 2. 临床特征：临床特征： 呕吐特点：时间、量、呕吐物性质。呕吐特点：时间、量、呕吐物性质。 上腹隆起，有时见胃蠕动波，空腹胃内上腹隆起，有时见胃蠕动波，空腹胃内 闻震水音。闻震水音。 梗阻严重者营养不良，消瘦，出现水、梗阻严重者营养不良，消瘦，出现水、 电解质紊乱（低电解质紊乱（低CLCL- -、低、低K K+ +）。）。3 3诊断可疑判断：诊断可疑判断： A空腹胃液空腹胃液100100毫升，则表示有胃潴留，毫升，则表示有胃潴留， 胃液混有宿食，则更表示有梗阻。胃液混有宿食，则更表示有梗阻。BX X线钡餐检查：胃高度扩大，张力减低。线钡餐检查：胃高度扩大，张力减低。 正常情况下胃内钡剂正常情况下胃内钡剂4h4h应排空，如应排空，如6h6h尚尚 有有1/41/4钡剂存留，提示有胃潴留。如钡剂存留，提示有胃潴留。如24h 24h 后仍有钡剂存留，则证明有机械性幽门后仍有钡剂存留，则证明有机械性幽门 梗阻。梗阻。4 4鉴别诊断：鉴别诊断： 活动性溃疡所致幽门痉挛和水肿，活动性溃疡所致幽门痉挛和水肿， 间歇性，无宿食。间歇性，无宿食。 胃癌所致幽门梗阻：胃癌所致幽门梗阻：X X线钡剂及线钡剂及 胃镜鉴别。胃镜鉴别。 十二指肠球部以下梗阻：呕吐多十二指肠球部以下梗阻：呕吐多 含有胆汁，含有胆汁，X X线钡餐可鉴别。线钡餐可鉴别。 5 5治疗：治疗： 手术是绝对适应症。目的是解除梗阻，手术是绝对适应症。目的是解除梗阻， 达到：达到： A改善营养，纠正水电解质紊乱。改善营养，纠正水电解质紊乱。 B治疗溃疡病。治疗溃疡病。1胃酸高的年青者作胃大部分切除术，胃酸高的年青者作胃大部分切除术， 或迷走或迷走N N切断术加胃窦切除术。切断术加胃窦切除术。2. 2. 胃酸低、全身情况差的老年人可仅胃酸低、全身情况差的老年人可仅 做胃空肠吻合解除梗阻或加迷走做胃空肠吻合解除梗阻或加迷走N N干干 切断术切断术。手术方法：手术方法：护理：护理： 维持体液平衡维持体液平衡 1）静脉输液）静脉输液 2）密切观察和记录出入水量）密切观察和记录出入水量 提供营养支持提供营养支持1 其他其他 1.全身：全身： A. A. 纠正贫血、改善营养，纠正低蛋白血症。纠正贫血、改善营养，纠正低蛋白血症。 B. B. 纠正水电解质紊乱（低纠正水电解质紊乱（低CLCL- -、低、低K K+ +）。）。 2.2.局部：局部： 洗胃减轻胃潴留及胃壁水肿。洗胃减轻胃潴留及胃壁水肿。 A. 严重梗阻：抽空胃液，温盐水洗胃。严重梗阻：抽空胃液，温盐水洗胃。 B. 不完全梗阻：每晚洗不完全梗阻：每晚洗 胃一次，高热量流质。胃一次，高热量流质。 经过经过3-53-5天准备后再手术。天准备后再手术。术前准备：术前准备：1溃疡病常用的手术方法溃疡病常用的手术方法 分为两大类：分为两大类： 胃大切除术：胃大切除术：Billroth Billroth 式式 Billroth Billroth 式式 胃迷走胃迷走N N切断术：切断术：手术目的：手术目的： 减少胃酸分泌。减少胃酸分泌。 解除溃疡症状。解除溃疡症状。 治愈溃疡。治愈溃疡。 防止复发。防止复发。介绍这两类手术方式：介绍这两类手术方式：（一）（一）胃大部分切除术：胃大部分切除术： 传统：切除胃远端传统：切除胃远端2/3-3/42/3-3/4。 现在国内：切除胃远端现在国内：切除胃远端60%60%左右。左右。 即切除胃体的大部分，胃窦部、幽门、即切除胃体的大部分，胃窦部、幽门、 十二指肠球部一部分，然后进行胃肠吻十二指肠球部一部分，然后进行胃肠吻 合。合。图图 37-8 胃大部切除范围胃大部切除范围胃远侧胃远侧2/3-3/4，包括胃窦部，包括胃窦部、部分胃体幽、部分胃体幽门和十二指肠门和十二指肠壶腹球部的近壶腹球部的近胃部分胃部分吻合方式分为两种：吻合方式分为两种：1Billroth Billroth 式式切除后，存留切除后，存留 的近端胃与十二指肠吻合。的近端胃与十二指肠吻合。2Billroth Billroth 式式切除后，存留切除后，存留 的近端胃与空肠吻合。的近端胃与空肠吻合。胃十二指肠吻合术胃十二指肠吻合术 胃空肠吻合术胃空肠吻合术 (Billroth 式）式） (Billroth 式）式）2 2个问题：个问题：1为什么胃大部分切除能治愈溃疡病？为什么胃大部分切除能治愈溃疡病？2为什么要切除大部分胃？为什么要切除大部分胃？胃大部分切除术历史和理论根据：胃大部分切除术历史和理论根据： 1 1理论根据：理论根据： A A切除胃体大部分：使分泌胃酸和胃蛋白酶切除胃体大部分：使分泌胃酸和胃蛋白酶 原的腺体数目大大减少，使神经性胃酸分原的腺体数目大大减少，使神经性胃酸分 泌也减少。泌也减少。 B B切除胃窦部（即切除了产生胃泌素切除胃窦部（即切除了产生胃泌素 G G 细胞细胞 大部分）：大部分）： 消除由胃泌素引起的胃酸分泌。消除由胃泌素引起的胃酸分泌。C C切除溃疡好发部位和溃疡病灶：切除溃疡好发部位和溃疡病灶： 消除溃疡对大脑不良刺激，去除发生并消除溃疡对大脑不良刺激，去除发生并 发症根源。发症根源。D D切除幽门：增加胃内容物排空速度，切除幽门：增加胃内容物排空速度， 减少对胃粘膜剌激，另外使碱性消化减少对胃粘膜剌激，另外使碱性消化 液通过吻合口返流入胃中和胃酸。液通过吻合口返流入胃中和胃酸。2大部分切除吻合方式：大部分切除吻合方式：Billroth Billroth 式或式或式选择。式选择。A A式一般适用于胃溃疡。式一般适用于胃溃疡。B B式适用于各种情况胃十二指肠溃疡，式适用于各种情况胃十二指肠溃疡， 特别是十二指肠溃疡。特别是十二指肠溃疡。这两种术式的优缺点：这两种术式的优缺点：式优点：式优点：1手术操作较简单。手术操作较简单。2吻合后胃肠道接近正常解剖生理状态，吻合后胃肠道接近正常解剖生理状态， 术后胃肠道功能紊乱并发症较少。术后胃肠道功能紊乱并发症较少。1避免吻合口张力，可能胃切避免吻合口张力，可能胃切 除不够除不够溃疡复发。溃疡复发。2吻合口张力太大吻合口张力太大易出现易出现 吻合口漏。吻合口漏。 式和式和式优缺点相反式优缺点相反缺点：缺点：右迷走神经右迷走神经 左迷走神经左迷走神经 鸦爪鸦爪6cm（二）（二）胃迷走胃迷走N N切断术切断术理论根据：理论根据： 胃酸分泌及胃的蠕动均受迷走胃酸分泌及胃的蠕动均受迷走N N支配，溃疡病是由于迷支配，溃疡病是由于迷 N N 兴奋性增兴奋性增加，剌激胃的壁细胞，加，剌激胃的壁细胞， 引起胃酸分引起胃酸分泌增多，切断迷走泌增多，切断迷走N N，完全消除神经，完全消除神经性胃酸分泌来达到治愈溃疡。性胃酸分泌来达到治愈溃疡。护理：护理：1 缓解疼痛缓解疼痛1）心理护理）心理护理 2）用药护理）用药护理 3）饮食护理）饮食护理 预防并发症和促进康复预防并发症和促进康复 1）观察和预防胃大部分切除术后并发症）观察和预防胃大部分切除术后并发症 2）观察和预防迷走神经切除术后并发症）观察和预防迷走神经切除术后并发症术后并发症：术后并发症： 分两类：分两类： 手术操作有关的并发症。手术操作有关的并发症。 术后胃肠功能和代谢改变术后胃肠功能和代谢改变 引起并发症。引起并发症。（一）胃大部分切除术后并发症：（一）胃大部分切除术后并发症：1 1与手术操作有关的并发症与手术操作有关的并发症 A A术后出血：术后出血： a .a .腹腔内出血：少见，表现为腹腔内出血：少见，表现为 内出血症状和体征。内出血症状和体征。 b.b.胃腔内出血：时有所见（主要胃腔内出血：时有所见（主要 是吻合口出血）。是吻合口出血）。 术后术后24h24h内从胃管吸出少量暗内从胃管吸出少量暗红色或咖啡色胃液不罕见，红色或咖啡色胃液不罕见， 一般一般量少于量少于300300毫升。如果量多，颜色毫升。如果量多，颜色越来越红，说明有活动性出血。越来越红，说明有活动性出血。原因：原因：术后早期出血多由于缝合、术后早期出血多由于缝合、 结扎止血不完善。结扎止血不完善。处理：处理：a.a.腹腔内出血，往往需要腹腔内出血，往往需要 紧急手术再手术止血。紧急手术再手术止血。 b. 胃腔内出血：一般先非手术，胃腔内出血：一般先非手术， 不行则手术。不行则手术。护理护理 1 严密观察病情变化严密观察病情变化 2 禁食和胃肠减压禁食和胃肠减压 3 加强对腹腔引流的观察加强对腹腔引流的观察 4 止血和输血止血和输血B十二指肠残端破裂或胃肠吻合口破裂十二指肠残端破裂或胃肠吻合口破裂 特征：类似溃疡病急性穿孔。特征：类似溃疡病急性穿孔。 原因：原因：局部因素。局部因素。a.a.残端或吻合口缝残端或吻合口缝合不满意，局部炎症水肿，缝合不严密，张合不满意，局部炎症水肿，缝合不严密，张力大，血运差等。力大，血运差等。b.b.空肠输入襻梗阻，胃肠空肠输入襻梗阻，胃肠腔内压力腔内压力破裂。破裂。全身因素：年龄大、营养差，低蛋白血症等全身因素：年龄大、营养差，低蛋白血症等处理处理：a.a.按急性腹膜炎紧急手术（修补、引流按急性腹膜炎紧急手术（修补、引流 减压等）。减压等）。 b.b.全身抗感染，纠正水电解质紊乱，加全身抗感染，纠正水电解质紊乱，加 强营养支持，改善全身状况（由静脉强营养支持，改善全身状况（由静脉 或经空肠造瘘肠内营养）。或经空肠造瘘肠内营养）。护理护理 1 术前胃肠道准备术前胃肠道准备 2 维持有效胃肠减压：固定、保持通畅维持有效胃肠减压：固定、保持通畅 观察引流液颜色、性质、量观察引流液颜色、性质、量 3 加强观察和记录加强观察和记录 4 保护瘘口周围皮肤保护瘘口周围皮肤 5 支持治疗的护理支持治疗的护理 6 合理应用抗菌药合理应用抗菌药C C术后呕吐、梗阻：术后呕吐、梗阻： 吻合口梗阻吻合口梗阻 输入段梗阻输入段梗阻 输出段梗阻输出段梗阻 残胃排空延迟残胃排空延迟原因原因： 术后吻合口水肿或残胃蠕动无力。术后吻合口水肿或残胃蠕动无力。 吻合口狭窄。吻合口狭窄。 粘连压迫。粘连压迫。 内疝。内疝。 共同症状共同症状：呕吐，不能进食。呕吐，不能进食。不同症状不同症状：吻合口梗阻：进食后上腹饱胀，吻合口梗阻：进食后上腹饱胀， 呕吐物为食物，多无胆汁，呕吐物为食物，多无胆汁，X X线线 钡餐检查见吻合口通过受阻。钡餐检查见吻合口通过受阻。 输出段梗阻：上腹饱胀，呕吐输出段梗阻：上腹饱胀，呕吐 物含食物也含胆汁，钡餐鉴别。物含食物也含胆汁，钡餐鉴别。 输入段梗阻：输入段梗阻： a. 急性完全性梗阻：上腹突发剧痛，急性完全性梗阻：上腹突发剧痛， 呕吐频繁但量不多，不含胆汁，呕吐频繁但量不多，不含胆汁， 呕后症状不缓解，须急诊手术。呕后症状不缓解，须急诊手术。b.慢性不完全性梗阻：间歇性呕大慢性不完全性梗阻：间歇性呕大 量胆汁，呕后症状好转，呕吐与量胆汁，呕后症状好转，呕吐与 进食有关。进食有关。处理处理：除完全性梗阻须急症手术外，除完全性梗阻须急症手术外， 一般多先用非手术疗法，经几一般多先用非手术疗法，经几 周或几个月不缓解，则手术。周或几个月不缓解，则手术。 但残胃排空延迟则不要手术。但残胃排空延迟则不要手术。护理护理 1 禁食、胃肠减压、记录出入水量禁食、胃肠减压、记录出入水量 2 维持水、电解质和酸碱平衡，给予场外营养支维持水、电解质和酸碱平衡，给予场外营养支 持，纠正低蛋白持，纠正低蛋白 3 应用促胃动力药物应用促胃动力药物 4 加强心理护理加强心理护理 5 非手术处理症状仍不缓解，应做好手术准备非手术处理症状仍不缓解，应做好手术准备D 感染感染 完善术前准备完善术前准备 体位体位 口腔护理口腔护理 保持腹腔引流通畅保持腹腔引流通畅1 术后早期活动术后早期活动2术后胃肠功能和代谢改变引起并发症术后胃肠功能和代谢改变引起并发症 倾倒综合征与低血糖综合征。倾倒综合征与低血糖综合征。 碱性返流性胃炎。碱性返流性胃炎。 营养性并发症。营养性并发症。 残胃癌。残胃癌。倾倒综合征与低血糖综合征：倾倒综合征与低血糖综合征： 倾倒综合征（早）倾倒综合征（早） 低血糖综合征（晚）低血糖综合征（晚）原因原因 与残胃内食物排空快有关与残胃内食物排空快有关 食物过快排入空肠，血糖食物过快排入空肠，血糖 ，剌激胰腺分泌过多胰，剌激胰腺分泌过多胰 岛素，发生反应性低血糖岛素，发生反应性低血糖发作发作 进食后进食后3030分钟内出现症状分钟内出现症状 进食后进食后2-4h2-4h出现症状。出现症状。 时间时间胃肠道症状：胃肠道症状： 低血糖症状：低血糖症状： 上腹饱胀不适，上腹饱胀不适， 心慌、无力心慌、无力 、眩晕、眩晕绞痛、恶心、呕吐、绞痛、恶心、呕吐、 出汗、手颤、甚至虚脱等。出汗、手颤、甚至虚脱等。肠鸣、腹泻等。肠鸣、腹泻等。 神经、循环症状神经、循环症状： 头晕、乏力、心头晕、乏力、心慌、出汗、面色苍白、慌、出汗、面色苍白、虚脱等。虚脱等。症状调节饮食调节饮食： 少食多餐，避免过少食多餐，避免过 甜、过热、过稀饮食。甜、过热、过稀饮食。进餐后平卧进餐后平卧10-2010-20分钟，分钟，症状严重者症状严重者2 2年以上需年以上需再次手术。再次手术。 调节饮食：调节饮食： 少食多餐，症状发生少食多餐，症状发生时进食，尤其糖类食物。时进食，尤其糖类食物。亦可用奥曲肽亦可用奥曲肽 0.1mg 0.1mg 肌注肌注 q8h q8h。F碱性返流性胃炎：碱性返流性胃炎： 常于常于BillrothBillroth术后数月至数年发生，由于术后数月至数年发生，由于胆汁、胰液进入残胃破坏胃粘膜屏障引起。胆汁、胰液进入残胃破坏胃粘膜屏障引起。 临床上表现为典型三联征：临床上表现为典型三联征： 剑突下持续灼痛，进食后加重。制酸剂治剑突下持续灼痛，进食后加重。制酸剂治 疗无效。疗无效。 呕吐胆汁，呕出物可伴有食物，呕后症状呕吐胆汁，呕出物可伴有食物，呕后症状 不缓解。不缓解。 体重减轻。体重减轻。 胃液中无游离酸，胃镜见胃液中无游离酸，胃镜见残胃及吻合口粘膜充血，水肿、残胃及吻合口粘膜充血，水肿、糜烂，易出血，活检常为慢性糜烂，易出血，活检常为慢性萎缩性胃炎。萎缩性胃炎。内科治疗：内科治疗：a. 消胆胺（消胆胺（CholestyramineCholestyramine）4g tid4g tid6M6Mb. 吗丁啉（吗丁啉（DomperidoneDomperidone）10mg Tid10mg Tidc. 西沙必利（西沙必利（CisaprideCisapride）5-10mg Tid5-10mg Tidd. 甲氧普胺（甲氧普胺（PaspertinPaspertin）5-10mg Tid5-10mg Tid或或10mg im10mg im 严重外科手术：严重外科手术： 改改BillrothBillroth式式 吻合为吻合为Roux-en-yRoux-en-y吻合，吻合， 加迷走神经干切断术，疗效达加迷走神经干切断术，疗效达75%-95%75%-95%。G营养性并发症：营养性并发症：a. 营养不足体重减轻。营养不足体重减轻。b. 贫血。贫血。c. 腹泻与脂肪泻。腹泻与脂肪泻。d. 骨病：骨软化和骨质骨病：骨软化和骨质 疏松。疏松。H残胃癌：残胃癌： 胃大切胃大切5 5年以上，残年以上，残 胃发生原发癌称之。胃发生原发癌称之。（二）（二）迷走神经切断术后并发症：迷走神经切断术后并发症：1胃胃 潴潴 留：由于迷走留：由于迷走N N切断后胃张力减退切断后胃张力减退 引起，多数经非手术治疗好转。引起，多数经非手术治疗好转。2吞咽困难：由于迷走吞咽困难：由于迷走N N干切断后食管下端干切断后食管下端 运动失调或食管炎引起，大多运动失调或食管炎引起，大多 可自行缓解，少数可行食管扩可自行缓解，少数可行食管扩 张治疗。张治疗。3 3胃小弯缺血坏死：胃小弯缺血坏死： 高选迷切时，剥离小弯血管太贴高选迷切时，剥离小弯血管太贴 近胃壁造成损伤缺血坏死，溃疡出血，近胃壁造成损伤缺血坏死，溃疡出血， 若出现腹膜炎症状须立即手术治疗。若出现腹膜炎症状须立即手术治疗。 主要是预防，手术时应将小弯侧分开主要是预防，手术时应将小弯侧分开 浆膜缝合。浆膜缝合。4腹泻：腹泻：迷走迷走N N切断术后，约切断术后，约1/31/3 病人发生大便次数增加，可能病人发生大便次数增加，可能 与胆酸代谢改变有关，服用消与胆酸代谢改变有关，服用消 胆胺可有效改善症状。胆胺可有效改善症状。问题：问题： 胃溃疡病史胃溃疡病史10年，晚餐后突发上腹部疼痛年，晚餐后突发上腹部疼痛，X线检查示膈下游离气体，线检查示膈下游离气体，1小时后腹痛减轻小时后腹痛减轻，为什么？现头昏、心慌、出冷汗等表现，我，为什么？现头昏、心慌、出冷汗等表现，我们应如何及时处理？们应如何及时处理？课前思考题：课前思考题： 思考题思考题：消化道穿孔病人应采取何：消化道穿孔病人应采取何 种体位？种体位？ 为什么？为什么？90 结束语结束语