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类风湿关节炎类风湿关节炎 RA是一常见的以是一常见的以关节关节组织组织的的慢性炎症性慢性炎症性病变为主要表现病变为主要表现的的全身性全身性自身免疫性疾病。中自身免疫性疾病。中医学属医学属“痹病痹病”范畴。范畴。 v关节表现关节表现v关节外表现关节外表现 流行病学流行病学 类风湿关节炎几乎见于所有的种类风湿关节炎几乎见于所有的种族和民族族和民族 在多数人群中，类风湿关节炎的在多数人群中，类风湿关节炎的患病率为患病率为0.3-1.5%,0.3-1.5%,我国的发病率我国的发病率为为0.32-0.36%0.32-0.36% RARA可以发生在任何年龄，但发病可以发生在任何年龄，但发病高峰在高峰在40-6040-60岁岁 女性与男性患本病的比例为女性与男性患本病的比例为2-3:12-3:1类风湿关节炎病因类风湿关节炎病因 由抗原主导由抗原主导, 多因素参与的自身免疫病多因素参与的自身免疫病感染感染免疫免疫内分泌内分泌环境环境遗传遗传 RARA发发 病病 机机 制制 Ag 巨噬细胞巨噬细胞Th细胞活化细胞活化 T细胞细胞 B细胞细胞细胞因子：细胞因子：IL-1、 IL-6、TNF 继续分泌：继续分泌：IL-2、 IL-3、 IL-4 干扰素等干扰素等 免疫球蛋白：免疫球蛋白：RF、 其他的免疫球蛋白其他的免疫球蛋白 关节的滑膜炎关节的滑膜炎 血管炎血管炎 病 理v关节滑膜炎关节滑膜炎(synovitis)(synovitis)：是基本病理改变是基本病理改变急性期：渗出性和血管浸润性，滑膜下有小血管急性期：渗出性和血管浸润性，滑膜下有小血管扩张，内皮细胞肿胀，细胞间隙增大，间质有扩张，内皮细胞肿胀，细胞间隙增大，间质有水肿和中性粒细胞浸润。水肿和中性粒细胞浸润。慢性期：滑膜增生肥厚形成绒毛状突起，类似肿慢性期：滑膜增生肥厚形成绒毛状突起，类似肿瘤的浸润性生长，造成关节破坏、畸形及功能瘤的浸润性生长，造成关节破坏、畸形及功能障碍。障碍。v血管炎血管炎 可以发生在关节外的任何组织，类风湿结节是可以发生在关节外的任何组织，类风湿结节是血管炎的一种表现血管炎的一种表现 中医病因病机痹阻经络痹阻经络肌肉肌肉筋骨筋骨关节关节气血运行不畅气血运行不畅疼痛疼痛麻木麻木酸楚酸楚关节肿大、变形、关节肿大、变形、僵硬为特征的病证僵硬为特征的病证曲伸不利曲伸不利重着重着风寒湿热风寒湿热侵袭人体侵袭人体正气不足正气不足卫外不固卫外不固或或病机小结正气不足，卫外不固正气不足，卫外不固风寒湿热之邪侵袭风寒湿热之邪侵袭4、病机关键：、病机关键：1、病、病 位：位： 筋脉、关节、肌肉筋脉、关节、肌肉脾、肝、肾涉及五脏脾、肝、肾涉及五脏2、主病脏腑：、主病脏腑：3、病、病 因：因： 内因：内因： 外因：外因：经络痹阻，气血运行不畅经络痹阻，气血运行不畅5、病、病 性：实证，虚实挟杂证性：实证，虚实挟杂证 风、寒、湿、热、痰风、寒、湿、热、痰 、瘀、瘀6、病理因素病理因素：痰浊瘀血痰浊瘀血阻痹经络阻痹经络尫痹尫痹邪自经络邪自经络波及脏腑波及脏腑 脏腑痹脏腑痹（以心痹为主）（以心痹为主）7 7、病理演变：、病理演变：痹痹病病日日久久气血运气血运行不畅行不畅耗伤气血耗伤气血复感于邪复感于邪气血亏虚证候气血亏虚证候 关节表现关节表现 晨僵晨僵( (morning stiffnessmorning stiffness) ) 痛与压痛痛与压痛 关节肿关节肿 关节畸形关节畸形 特殊关节受累的表现特殊关节受累的表现 关节功能障碍关节功能障碍 晨晨 僵僵 概念：病变的关节在夜间静止不动后出现较长时间的(至少一小时)的僵硬，如胶粘着样的感觉。 出现在95以上的患者； 持续时间与关节炎症成正比； 是疾病活动的指标之一； 主观性较强；关节痛与压痛关节痛与压痛 关节痛往往是最早的关节症状关节痛往往是最早的关节症状 最常出现的部位最常出现的部位: 手关节如手关节如腕、掌指关节、近端指间关节腕、掌指关节、近端指间关节 其次是趾、膝、踝、肘、肩等关节其次是趾、膝、踝、肘、肩等关节 多呈多呈对称性、持续性对称性、持续性，但时轻时重，但时轻时重 受累关节的皮肤可出现褐色色素沉着受累关节的皮肤可出现褐色色素沉着关节肿关节肿 原因：原因： 对称性对称性 形状：梭形形状：梭形关节腔积液关节腔积液关节周围软组织炎症关节周围软组织炎症滑膜慢性炎症后肥厚滑膜慢性炎症后肥厚RA的关节受累特点的关节受累特点1、小关节、小关节 近端指间关节、掌指关节、腕关节近端指间关节、掌指关节、腕关节2、对称性、对称性 早期可为单侧受累早期可为单侧受累3、持续性、持续性 6周，因病程而异周，因病程而异4、晨僵、晨僵 1小时小时 关节畸形关节畸形 尺侧偏斜尺侧偏斜 屈曲畸形屈曲畸形 天鹅颈畸形天鹅颈畸形 钮孔花畸形钮孔花畸形 其它畸形其它畸形原因：原因：1、滑膜炎绒毛破坏骨质结构，造成、滑膜炎绒毛破坏骨质结构，造成关节纤维性和骨性强直关节纤维性和骨性强直2、关节周围的肌腱和韧带损伤、关节周围的肌腱和韧带损伤3、关节周围肌肉的萎缩、痉挛、关节周围肌肉的萎缩、痉挛特殊受累关节v颈椎的可动小关节颈椎的可动小关节v颞颌关节颞颌关节v胸锁关节胸锁关节v环环杓杓关节关节v髋关节髋关节RA的关节外表现的关节外表现1、全身表现、全身表现 发热、乏力、体重下降发热、乏力、体重下降2、皮下结节、皮下结节3、血管炎、血管炎 皮疹、皮肤溃疡、巩膜炎等皮疹、皮肤溃疡、巩膜炎等4、脏器受累、脏器受累 心脏、脾、肺、神经系统心脏、脾、肺、神经系统 类风湿结节类风湿结节(rheumatoid nodule)(rheumatoid nodule)v是本病较特异的皮肤表现，出现在是本病较特异的皮肤表现，出现在20-30%20-30%患者患者v多位于关节隆突部及受压部位的皮下多位于关节隆突部及受压部位的皮下v大小不一、质硬、无压痛、对称性分布大小不一、质硬、无压痛、对称性分布v提示本病的活动提示本病的活动v与类风湿因子相关与类风湿因子相关类风湿血管炎典型的病理改变为坏死性血管炎部位： 皮肤、肌肉、眼、肺、心、肾、神经等 侵犯肺部胸膜炎、肺间质性病变 心脏受累心包炎，冠状动脉炎 神经系统脊髓受压、周围神经炎其他干燥综合症：干燥综合症：3040病人出现病人出现贫血：小细胞低色素性贫血：小细胞低色素性 原因：疾病本身原因：疾病本身 非甾体抗炎药引起的胃肠道出血非甾体抗炎药引起的胃肠道出血 弗尔他（弗尔他（Felty）综合征）综合征：RA伴有脾大、中性粒细胞减伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚至出现贫血和血小板减少。少，有的甚至出现贫血和血小板减少。肾脏损害肾脏损害实验室及其他检查血常规血常规血沉血沉(ESR)C反应蛋白反应蛋白(CRP)关节滑液关节滑液类风湿因子类风湿因子(RF)抗角蛋白抗体谱抗角蛋白抗体谱影像学检查影像学检查类风湿因子(rheumatoid factorrheumatoid factor) 在常规临床工作中测得的为在常规临床工作中测得的为IgMIgM 提示本病的严重性和活动性提示本病的严重性和活动性 也可出现在也可出现在SLE,pSS,SSc,SLE,pSS,SSc,亚急性细菌性心内膜亚急性细菌性心内膜炎、慢性肺结核、高球蛋白血症等疾病炎、慢性肺结核、高球蛋白血症等疾病 5 5的正常人也可以出现低滴度的类风湿因子的正常人也可以出现低滴度的类风湿因子抗角蛋白抗体谱抗核周因子（抗核周因子（APF）抗角蛋白抗体（抗角蛋白抗体（AKA）抗聚角蛋白微丝蛋白抗体（抗聚角蛋白微丝蛋白抗体（AFA）抗环瓜氨酸肽抗体（抗抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP） 对早期诊断对早期诊断RA有重要意义有重要意义影像学检查X线线：不适合早期诊断，晚期可作为金标准：不适合早期诊断，晚期可作为金标准CT：对骨皮质的完整性关节间隙比：对骨皮质的完整性关节间隙比X线更理想线更理想高分辨高分辨CT ：提高：提高CT空间分辨率，空间分辨率， 有助于显示病变细微结构有助于显示病变细微结构MRI：对滑膜炎诊断有帮助：对滑膜炎诊断有帮助RA诊断标准诊断标准总得分总得分6分分以上可诊断以上可诊断RA中医治疗中医治疗 1 1、基本原则基本原则： 祛邪活络，缓急止痛祛邪活络，缓急止痛 2、治疗方法治疗方法： 发作期：祛邪为主（祛风、散寒、除湿、清热）发作期：祛邪为主（祛风、散寒、除湿、清热） 缓解期：调营卫，养气血，补肝肾缓解期：调营卫，养气血，补肝肾治疗原则治疗原则1 1、初痹散风为先，久痹扶正祛邪、初痹散风为先，久痹扶正祛邪2 2、散风佐以养血；散寒佐以助阳；、散风佐以养血；散寒佐以助阳； 渗湿佐以健脾益气；清热佐以活血通络渗湿佐以健脾益气；清热佐以活血通络3 3、久痹顽痹搜风通络，重视乌头、虫类药的应用、久痹顽痹搜风通络，重视乌头、虫类药的应用临证治疗要点临证治疗要点辨证论治辨证论治风寒湿痹风寒湿痹寒胜寒胜湿胜湿胜着痹着痹风湿热痹风湿热痹尫痹尫痹 辨邪气的偏盛：辨邪气的偏盛：风胜风胜 疼痛游走不定；疼痛游走不定； 痛有定处，冷痛剧烈；痛有定处，冷痛剧烈； 肌肤不仁，肢体关节疼痛、重着；肌肤不仁，肢体关节疼痛、重着； 风湿热邪偏盛风湿热邪偏盛 关节红肿灼热疼痛；关节红肿灼热疼痛； 痰瘀互结痰瘀互结 关节肿大，僵硬变形。关节肿大，僵硬变形。 行痹行痹痛痹痛痹行行 痹痹治法：祛风通络，散寒除湿治法：祛风通络，散寒除湿方药：防风汤加减方药：防风汤加减 防风防风 麻黄麻黄 桂枝桂枝 杏仁杏仁 秦艽秦艽 葛根葛根 当归当归 茯苓茯苓 生姜生姜 大枣大枣 甘草甘草 黄芩黄芩痛痛 痹痹治法：治法：温经散寒，祛风除湿温经散寒，祛风除湿方药：方药：乌头汤加减乌头汤加减 乌头乌头 麻黄麻黄 芍药芍药 甘草甘草 黄芪黄芪着着 痹痹治法：治法：除湿通络，祛风散寒除湿通络，祛风散寒方药：方药：薏苡仁汤加减薏苡仁汤加减 薏苡仁薏苡仁 苍术苍术 麻黄麻黄 桂枝桂枝 乌头乌头 羌活羌活 独活独活 防风防风 当归当归 川芎川芎 生姜生姜 甘草甘草风湿热痹风湿热痹治法：治法：清热通络，祛风除湿清热通络，祛风除湿方药：方药：白虎加桂枝汤加减白虎加桂枝汤加减 石膏石膏 知母知母 粳米粳米 甘草甘草 桂枝桂枝痰瘀痹阻痰瘀痹阻 治法：化痰祛瘀，搜风通络治法：化痰祛瘀，搜风通络方药：方药：双合汤加减双合汤加减 当归当归 川芎川芎 芍药芍药 生地生地 桃仁桃仁 红花红花 茯苓茯苓 半夏半夏 陈皮陈皮 白芥子白芥子 竹沥竹沥 姜汁姜汁久痹正虚久痹正虚 治法：治法：培补肝肾，通络止痛培补肝肾，通络止痛方药：独活寄生汤加减方药：独活寄生汤加减 独活独活 桑寄生桑寄生 牛膝牛膝 杜仲杜仲 熟地熟地 当归当归 芍药芍药 川芎川芎 党参党参 茯苓茯苓 甘草甘草 细辛细辛 肉桂肉桂 秦艽秦艽 防风防风 西医治疗v非甾体抗炎药 （NSAIDsNSAIDs）v改善病情抗风湿药（DMARDsDMARDs）v糖皮质激素v植物药NSAIDsNSAIDs化学分类化学分类酸性酸性 羧酸羧酸 水杨酸水杨酸 (阿司匹林阿司匹林) 丙酸丙酸 (酮洛芬、布洛芬酮洛芬、布洛芬) 乙酸乙酸 (双氯芬酸双氯芬酸) 吡喃羧酸吡喃羧酸(依托度酸依托度酸) 邻氨基苯甲酸邻氨基苯甲酸(依托芬那酯依托芬那酯) 烯醇酸烯醇酸 美洛昔康美洛昔康 磺酰苯胺磺酰苯胺尼美舒利尼美舒利非酸性非酸性 萘基烷酮萘基烷酮 萘丁美酮萘丁美酮昔布类昔布类 塞来昔布塞来昔布 罗非昔布罗非昔布 NSAIDs用药原则v 小剂量止痛退热、大剂量抗炎小剂量止痛退热、大剂量抗炎v 不并用不并用22种抗炎药种抗炎药v 2-42-4周无效换另类药品周无效换另类药品v 活动性溃疡禁用活动性溃疡禁用v 心血管肝肾病慎用心血管肝肾病慎用 v 个体化原则个体化原则 慢作用抗风湿药慢作用抗风湿药 DMARDS 柳氮磺胺吡啶（柳氮磺胺吡啶（SSZ） 2-3g/日日氨甲喋呤（氨甲喋呤（MTX） 7.5-20mg/周周羟氯喹（羟氯喹（HCQ） 0.4/日日来氟米特（来氟米特（Lef） 10-20mg/日日青霉胺（青霉胺（D-Pen） 0.25-0.5/日日金诺芬（瑞得）金诺芬（瑞得） 6mg/日日环胞素环胞素A（CysA） 1-3mg/千克千克/日日硫唑嘌呤（硫唑嘌呤（AZA） 100-150mg/日日 起效缓慢、作用持久、可阻止滑膜病变进展起效缓慢、作用持久、可阻止滑膜病变进展 糖皮质激素糖皮质激素抗炎作用强，能快速缓解症状，但不能根治疾病抗炎作用强，能快速缓解症状，但不能根治疾病仅限于活动期，或不能用非甾体抗炎药仅限于活动期，或不能用非甾体抗炎药症状控制后要迅速减量症状控制后要迅速减量 植物药v 雷公藤 v 青藤碱v 白芍总甙 （帕夫林）注意v经治疗后的症状缓解，不等于疾病的根治经治疗后的症状缓解，不等于疾病的根治v近期有效不等于远期有效近期有效不等于远期有效vDMARDsDMARDs可以延缓病情进展，但亦不能治愈可以延缓病情进展，但亦不能治愈RARAv为防止病情复发原则上不停药但可依据病情为防止病情复发原则上不停药但可依据病情逐渐减量维持治疗逐渐减量维持治疗, ,直至最终停用。直至最终停用。预后v大多数患者病程迁延大多数患者病程迁延v头头2-32-3年致残率较高，年致残率较高，3 3年内年内关节破坏达关节破坏达70%70%v积极、正确治疗使积极、正确治疗使80%80%以上的以上的患者病情缓解患者病情缓解v只有少数患者最终致残只有少数患者最终致残