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病史介绍病史介绍初步诊断初步诊断护理评估护理评估术前护理诊断？术前护理诊断？ 疼痛疼痛 躯体活动受限躯体活动受限 焦虑焦虑 知识缺乏知识缺乏 潜在并发症（感染，压疮，便潜在并发症（感染，压疮，便秘，关节僵硬，肌肉萎缩）秘，关节僵硬，肌肉萎缩） 护理措施？护理措施？疼痛疼痛 分析疼痛原因，做好疼痛评分，该患者入分析疼痛原因，做好疼痛评分，该患者入院后院后躯体活动受限躯体活动受限 设立家人陪护一人设立家人陪护一人24小时照顾，协助其日常生活小时照顾，协助其日常生活活动，拉好床栏，做好安全护理。活动，拉好床栏，做好安全护理。 责任护士定时巡视病房，观察病情，协助其翻身责任护士定时巡视病房，观察病情，协助其翻身及床上大小便。及床上大小便。 焦虑焦虑 患者由当地医院转入我院进一步治疗，期望值高患者由当地医院转入我院进一步治疗，期望值高，担心自己的病情能否治愈，费用能否承受，做，担心自己的病情能否治愈，费用能否承受，做好心理护理，安慰解释病情进展，详细讲解骨髓好心理护理，安慰解释病情进展，详细讲解骨髓炎治疗过程，以成功案例现身说法，减轻了患者炎治疗过程，以成功案例现身说法，减轻了患者焦虑情绪，安心治疗。焦虑情绪，安心治疗。知识缺乏知识缺乏 患者对于骨髓炎及皮瓣手术相关知识缺乏，护士患者对于骨髓炎及皮瓣手术相关知识缺乏，护士进行详细讲解，增强战胜疾病信息。进行详细讲解，增强战胜疾病信息。潜在并发症潜在并发症 感染感染 加强换药，观察伤口渗液情况。皮肤准备加强换药，观察伤口渗液情况。皮肤准备，术前积极处理创伤部位，保持创面清洁，术前，术前积极处理创伤部位，保持创面清洁，术前一日，将皮瓣供区及患侧较长的毛发剔除，用肥一日，将皮瓣供区及患侧较长的毛发剔除，用肥皂水清洗。皂水清洗。 压疮压疮 卧气垫床，建立翻身卡卧气垫床，建立翻身卡 便秘便秘 饮食宜和营生新、养血通络、接筋续骨之饮食宜和营生新、养血通络、接筋续骨之品，如猪脚筋汤、煲骨汤等。品，如猪脚筋汤、煲骨汤等。 床上大小便床上大小便 ，按摩，按摩 关节僵硬关节僵硬 功能锻炼功能锻炼 肌肉萎缩肌肉萎缩护理评估护理评估 术后定时巡视病房，建立翻身卡，做好术后定时巡视病房，建立翻身卡，做好VSD术后的观察与护理，患者术后主诉疼术后的观察与护理，患者术后主诉疼痛评分痛评分3分，予超声治疗仪，指导其膝关节分，予超声治疗仪，指导其膝关节屈伸练习，每日屈伸练习，每日2次，每次次，每次20分钟，患者术分钟，患者术后后3天未解大便，予开塞露天未解大便，予开塞露2支塞肛，大便支塞肛，大便已解，干结量少，医嘱予配合芪蓉润肠口已解，干结量少，医嘱予配合芪蓉润肠口服液口服。患者担心服液口服。患者担心2次手术成功与否，予次手术成功与否，予安慰，增强其信息。安慰，增强其信息。术后护理诊断？术后护理诊断？ 疼痛疼痛 便秘便秘 躯体移动障碍躯体移动障碍 知识缺乏知识缺乏 潜在并发症（恶心呕吐，压疮，关节潜在并发症（恶心呕吐，压疮，关节僵硬，肌肉萎缩）僵硬，肌肉萎缩）护理措施？护理措施？疼痛疼痛 分析疼痛原因，做好疼痛评分，该患者分析疼痛原因，做好疼痛评分，该患者VSD术后术后便秘便秘 饮食饮食 按摩按摩 耳穴埋豆耳穴埋豆 开塞露开塞露躯体活动受限躯体活动受限 设立家人陪护一人设立家人陪护一人24小时照顾，协助其日常生活小时照顾，协助其日常生活活动，拉好床栏，做好安全护理。活动，拉好床栏，做好安全护理。 责任护士定时巡视病房，观察病情，协助其翻身责任护士定时巡视病房，观察病情，协助其翻身及床上大小便。及床上大小便。 VSD管道做好固定，标识，以防影响其活动。管道做好固定，标识，以防影响其活动。 知识缺乏知识缺乏 患者对于患者对于VSD术后相关知识缺乏，护士进行详细术后相关知识缺乏，护士进行详细讲解注意点。讲解注意点。潜在并发症潜在并发症 恶心呕吐恶心呕吐 姜夏脐敷姜夏脐敷 压疮压疮 卧气垫床，建立翻身卡卧气垫床，建立翻身卡 ，班班床头，班班床头交接班交接班 关节僵硬关节僵硬 肌肉萎缩肌肉萎缩患者出现什么情况患者出现什么情况?病情进展病情进展5月月22日日7时术后第一天，时术后第一天，16时患者停吸氧，心电监护示生命体征平稳，时患者停吸氧，心电监护示生命体征平稳，病情进展病情进展病情进展病情进展术后护理诊断？术后护理诊断？ 动静脉血栓形成动静脉血栓形成 疼痛疼痛 便秘便秘 睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱 躯体移动障碍躯体移动障碍 焦虑焦虑 知识缺乏知识缺乏 潜在并发症（恶心呕吐，感染，出血，潜在并发症（恶心呕吐，感染，出血，压疮，关节僵硬，肌肉萎缩）压疮，关节僵硬，肌肉萎缩）血管危象观察血管危象观察 皮肤温度：移植组织皮肤温度与健侧相比温差在皮肤温度：移植组织皮肤温度与健侧相比温差在2以内，测量皮温要移开烤灯以内，测量皮温要移开烤灯5 min后进行，测后进行，测量要求部位固定，时间恒定。量要求部位固定，时间恒定。 皮肤颜色：移植组织颜色应红润，皮肤变淡或苍皮肤颜色：移植组织颜色应红润，皮肤变淡或苍白，说明动脉梗阻或栓塞；皮肤颜色呈灰暗色，白，说明动脉梗阻或栓塞；皮肤颜色呈灰暗色，说明静脉完全性栓塞。注意排除光线、皮肤色泽说明静脉完全性栓塞。注意排除光线、皮肤色泽、消毒剂应用的干扰。、消毒剂应用的干扰。 肿胀弹性情况肢体均有轻微肿胀，用（）表示肿胀弹性情况肢体均有轻微肿胀，用（）表示。皮肤肿胀，但有皮纹存在用（）表示。皮肤。皮肤肿胀，但有皮纹存在用（）表示。皮肤肿胀明显皮纹消失用（）表示皮肤极度肿肿胀明显皮纹消失用（）表示皮肤极度肿胀，皮肤上出现水泡用（）表示胀，皮肤上出现水泡用（）表示 毛细血管回流：手术后毛细血管回流：手术后48 h内毛细血管充盈现象内毛细血管充盈现象缓慢，之后逐渐转为迅速。缓慢，之后逐渐转为迅速。静脉危象静脉危象 患肢皮肤颜色暗紫，张力增加，患肢皮肤颜色暗紫，张力增加，皮肤皱纹不明显或消失，肢体抬皮肤皱纹不明显或消失，肢体抬高皮肤不出现花斑，皮肤温度下高皮肤不出现花斑，皮肤温度下降，脉搏存在，毛细血管充盈时降，脉搏存在，毛细血管充盈时间缩短，指端渗血较多且为紫色间缩短，指端渗血较多且为紫色。动脉危象动脉危象 患侧肢体皮肤颜色苍白、灰暗、瘪陷，皮患侧肢体皮肤颜色苍白、灰暗、瘪陷，皮肤皱纹加深，肢体抬高时皮肤出现花斑，肤皱纹加深，肢体抬高时皮肤出现花斑，皮肤温度下降，脉搏减弱或消失，毛细血皮肤温度下降，脉搏减弱或消失，毛细血管充盈时间延长，切口针刺不出血或缓慢管充盈时间延长，切口针刺不出血或缓慢渗出暗红色血液。渗出暗红色血液。动静脉危象护理动静脉危象护理 建立皮瓣观察单，定时观察皮瓣暴露处皮温，弹建立皮瓣观察单，定时观察皮瓣暴露处皮温，弹性，毛细血管反应变化，出现变化及时报告医生性，毛细血管反应变化，出现变化及时报告医生。血管危象一般发生在术后。血管危象一般发生在术后72小时内，尤以术后小时内，尤以术后24小时多见。该患者出现血管危象小时多见。该患者出现血管危象17小时，予滴小时，予滴血疗法，甘露醇，罂粟碱肌注，处理后无效，则血疗法，甘露醇，罂粟碱肌注，处理后无效，则早期探查，否则延误时机，造成失败。早期探查，否则延误时机，造成失败。血管危象影响因素？血管危象影响因素？血容量血容量 血容量的观察血容量的观察 由于血压下降，周围血管痉由于血压下降，周围血管痉挛，引起血流变慢，血管吻合后容易栓塞挛，引起血流变慢，血管吻合后容易栓塞，使肢体再植失败。，使肢体再植失败。体位摆放体位摆放 术后患肢的安置对于保证皮瓣的成活至关术后患肢的安置对于保证皮瓣的成活至关重要，过高影响皮瓣血液供应，过低则影重要，过高影响皮瓣血液供应，过低则影响血液回流致皮瓣肿胀，防止蒂部扭曲，响血液回流致皮瓣肿胀，防止蒂部扭曲，折叠，受压。折叠，受压。病房的严格要求病房的严格要求 保证病房室温在保证病房室温在25，寒冷刺激可使移植，寒冷刺激可使移植血管发生痉挛，术后常规予烤灯保温血管发生痉挛，术后常规予烤灯保温7至至10天，用天，用4060 W的灯泡，距离的灯泡，距离40-50公分，公分，护士巡视时注意患肢内外侧温差，预防患护士巡视时注意患肢内外侧温差，预防患者无意识活动患肢，使灯距太近，会烫伤者无意识活动患肢，使灯距太近，会烫伤皮瓣，使灯太远，保温不够，易引起皮瓣皮瓣，使灯太远，保温不够，易引起皮瓣血管痉挛。照射部位为皮瓣蒂部。血管痉挛。照射部位为皮瓣蒂部。 病区内禁烟：烟中的尼古丁既能损害内皮病区内禁烟：烟中的尼古丁既能损害内皮细胞，又是血小板的吸附剂，易造成吻合细胞，又是血小板的吸附剂，易造成吻合血管的栓塞与痉挛。保护内皮细胞是吻合血管的栓塞与痉挛。保护内皮细胞是吻合血管最关键的因素。血管最关键的因素。疼痛管理疼痛管理 5-羟色胺羟色胺(疼痛介质疼痛介质),其有强烈缩血管其有强烈缩血管作用作用,如不及时处理如不及时处理,导致血管痉挛导致血管痉挛,因因此此,术后应常规使用止痛药术后应常规使用止痛药,必要时使必要时使用止痛泵用止痛泵,避免疼痛刺激。避免疼痛刺激。药物的应用药物的应用 抗凝，以扩张血管、降低血液黏稠度，以抗凝，以扩张血管、降低血液黏稠度，以防止再植血管内血栓形成，克赛或速碧林防止再植血管内血栓形成，克赛或速碧林等等 抗痉挛抗痉挛 罂粟碱罂粟碱3060 mg，每，每68 h肌内注肌内注射射1次。次。 避免应用缩血管药物避免应用缩血管药物,如肾上腺素。如肾上腺素。护理措施？护理措施？疼痛疼痛 术后患者镇痛泵维持下疼痛评分术后患者镇痛泵维持下疼痛评分3分分，再结合，再结合 便秘便秘 饮食饮食 中医按摩中医按摩 耳穴埋豆耳穴埋豆 药物药物 开塞露开塞露睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱 保证良好的睡眠，保持环境温湿度适宜，保证良好的睡眠，保持环境温湿度适宜，促进舒适，安置舒适的体位。促进舒适，安置舒适的体位。躯体移动障碍躯体移动障碍 设立家人陪护一人设立家人陪护一人24小时照顾，协助其日常生小时照顾，协助其日常生活活动，拉好床栏，做好安全护理。活活动，拉好床栏，做好安全护理。 责任护士定时巡视病房，观察病情，协助其翻责任护士定时巡视病房，观察病情，协助其翻身及床上大小便。身及床上大小便。焦虑焦虑 患者担心皮瓣的是否成活，手术是否成功，做好患者担心皮瓣的是否成活，手术是否成功，做好心理护理，安慰解释皮瓣进展，以减轻患者焦虑心理护理，安慰解释皮瓣进展，以减轻患者焦虑情绪。情绪。 患者对于皮瓣影响因素及术后功能锻炼知识缺乏患者对于皮瓣影响因素及术后功能锻炼知识缺乏，护士详细讲解，演示加发放皮瓣相关资料。，护士详细讲解，演示加发放皮瓣相关资料。潜在并发症潜在并发症 低血容量休克低血容量休克 密切观察生命体征密切观察生命体征,神志，出入量等神志，出入量等的改变的改变. 恶心呕吐恶心呕吐 姜夏脐敷，奥美拉唑静滴治疗姜夏脐敷，奥美拉唑静滴治疗 出血出血 加强换药加强换药 感染感染 密切观察患肢敷料渗血情况。渗血较多可压密切观察患肢敷料渗血情况。渗血较多可压迫血管引起供血不足或回流障碍，应及时更换敷料迫血管引起供血不足或回流障碍，应及时更换敷料。 压疮压疮 卧气垫床，建立翻身卡卧气垫床，建立翻身卡 ，班班床头交接班，班班床头交接班，定时观察皮瓣。，定时观察皮瓣。 关节僵硬关节僵硬 肌肉萎缩肌肉萎缩功能锻炼功能锻炼 术后术后1天皮瓣侧肢体会适当抬高，不剧烈活天皮瓣侧肢体会适当抬高，不剧烈活动，余肢体可随意床上活动，动，余肢体可随意床上活动， 1天后可适当活动。天后可适当活动。 3天后可行关节活动，逐渐增加活动量。天后可行关节活动，逐渐增加活动量。 术后术后7天后，加强肌力与关节活动。天后，加强肌力与关节活动。目前护理问题目前护理问题 乏力乏力 口腔溃疡口腔溃疡 右手麻木右手麻木 出院后活动，注意点知识缺乏出院后活动，注意点知识缺乏出院指导出院指导 皮瓣术后肢体会肿胀，尤其在低于心脏水平训练皮瓣术后肢体会肿胀，尤其在低于心脏水平训练时明显，从下挂时明显，从下挂1、2分钟起逐渐增加时间，肿胀分钟起逐渐增加时间，肿胀后抬高，并增加每天次数，直至可下挂后抬高，并增加每天次数，直至可下挂1小时以上小时以上。 皮瓣局部会臃肿，或拆线后可行弹性绷带加压包皮瓣局部会臃肿，或拆线后可行弹性绷带加压包扎，有需要扎，有需要6-12月后修整。月后修整。 皮瓣供区（取皮区）可能愈合时间后长于皮瓣，皮瓣供区（取皮区）可能愈合时间后长于皮瓣， 需随皮肤愈合而脱落。需随皮肤愈合而脱落。 皮瓣感觉无，可行多按摩刺激，足部垫软垫，防皮瓣感觉无，可行多按摩刺激，足部垫软垫，防压疮，防冻伤，远离火炉，洗脚时先好的肢体、压疮，防冻伤，远离火炉，洗脚时先好的肢体、再患肢。再患肢。66 结束语结束语