最新处方用量的审查注意点ppt课件.ppt

内容提要内容提要一、处方用量审查的基础一、处方用量审查的基础二、超剂量处方的调配问题二、超剂量处方的调配问题 三、非线性药物动力特征超剂量三、非线性药物动力特征超剂量四、血液透析时药物剂量调整问题四、血液透析时药物剂量调整问题五、五、其它情况的剂量调整其它情况的剂量调整 1.3安全范围指安全范围指ED95(95%患患者有效或达到最大效应的者有效或达到最大效应的95%的剂的剂量量)与与TD5(5%的患者中毒或达到最的患者中毒或达到最大毒效的大毒效的5%的剂量的剂量)之间的距离之间的距离(TD5ED95)。因最大效应和最小。因最大效应和最小中毒量都不能准确测定，故采用中毒量都不能准确测定，故采用ED95和和TD5标准。药物安全范围标准。药物安全范围越窄，用药越不安全，有的药物安越窄，用药越不安全，有的药物安全范围为负值全范围为负值(ED95与与TD5相互重相互重叠叠)，说明该药极易中毒。，说明该药极易中毒。 1.4治疗窗一般来说，药物剂治疗窗一般来说，药物剂量在安全范围内不会发生严重毒性量在安全范围内不会发生严重毒性反应。近年提出反应。近年提出“治疗窗治疗窗”的概念，的概念，指疗效最佳而毒性最小的剂量范围，指疗效最佳而毒性最小的剂量范围，比安全范围更窄。比安全范围更窄。 下列情况须确定治疗窗：下列情况须确定治疗窗： 药理效应不易定量；药理效应不易定量； 用于重症，不允许无效；用于重症，不允许无效； 安全范围小且毒性大的药物。安全范围小且毒性大的药物。 2药物量效关系的个体差异药物量效关系的个体差异 药物效应的各种数据带有群体均值药物效应的各种数据带有群体均值的性质，但人体对药物的反应存在的性质，但人体对药物的反应存在着个体差异，有的甚至很大。着个体差异，有的甚至很大。 不同病人对同一剂量的同一药物的不同病人对同一剂量的同一药物的反应存在着量与质的差别，即个体反应存在着量与质的差别，即个体差异。差异。 (1)特异性特异性 对药物的反应与常人有质的不同。对药物的反应与常人有质的不同。有些人对某种药物的反应超出该药有些人对某种药物的反应超出该药物正常的药理反应。同一种药物有物正常的药理反应。同一种药物有些人一接触就出现中毒反应，而对些人一接触就出现中毒反应，而对大部分人来说，即使使用最大剂量大部分人来说，即使使用最大剂量也不会出现这种反应，这就是特异也不会出现这种反应，这就是特异性反应。性反应。 典型的有器官移植抗排斥药物，如典型的有器官移植抗排斥药物，如新山地明或赛斯平，有的肾移植病新山地明或赛斯平，有的肾移植病人服用量比较大，仍然出现慢性排人服用量比较大，仍然出现慢性排斥反应，有的服用量比较小，却能斥反应，有的服用量比较小，却能有效地防止慢性排斥反应，因此，有效地防止慢性排斥反应，因此，该药的个体特异性较为明显。该药的个体特异性较为明显。 (2)高敏性高敏性 小剂量某种药物即产生强烈反应。小剂量某种药物即产生强烈反应。有些人对某些药物的作用比一般人有些人对某些药物的作用比一般人敏感，使用少量就能产生明显的疗敏感，使用少量就能产生明显的疗效，用量稍大，就会出现中毒反应。效，用量稍大，就会出现中毒反应。临床称之为高敏性。对高敏性的药临床称之为高敏性。对高敏性的药物，应酌情减量使用。物，应酌情减量使用。 (3)耐受性耐受性 需很大剂量才能反应。有些人对某需很大剂量才能反应。有些人对某些药物的敏感性较低，使用一般常些药物的敏感性较低，使用一般常用量时疗效不明显，甚至无效，也用量时疗效不明显，甚至无效，也不出现副作用，直至用至最大量，不出现副作用，直至用至最大量，甚至最小中毒量时才出现疗效，甚至最小中毒量时才出现疗效，且机体能耐受。对于具有耐受性的且机体能耐受。对于具有耐受性的病人，应酌情增量使用这种药物。病人，应酌情增量使用这种药物。 对个体差异大而且安全范围窄的药对个体差异大而且安全范围窄的药物应实行剂量物应实行剂量(或用药方案或用药方案)个体化。个体化。 个体差异表现为两种情况：个体差异表现为两种情况： 一是达到同样效应时不同患者需药一是达到同样效应时不同患者需药剂量不同；剂量不同； 二为用同等剂量时不同患者的效应二为用同等剂量时不同患者的效应不同。不同。 个体差异可因个体的先天（遗传性）个体差异可因个体的先天（遗传性）或后天（获得性）因素对药物的药或后天（获得性）因素对药物的药效学发生质或量的改变。效学发生质或量的改变。 产生个体差异的原因是广泛而复杂产生个体差异的原因是广泛而复杂的，主要是药物在体内的过程存在的，主要是药物在体内的过程存在差异，相同剂量的药物在不同个体差异，相同剂量的药物在不同个体内的血药浓度不同，以致作用强度内的血药浓度不同，以致作用强度和持续时间有很大差异。和持续时间有很大差异。 故临床上对作用强、安全范围小的故临床上对作用强、安全范围小的药物，应根据病人情况及时调整剂药物，应根据病人情况及时调整剂量，实施给药方案个体化。量，实施给药方案个体化。 个体差异是药物动力学的一个重要个体差异是药物动力学的一个重要论题。论题。 多种因素可以导致药物的个体差异，多种因素可以导致药物的个体差异，包括：包括： 遗传因素、生理因素、病理因素、遗传因素、生理因素、病理因素、饮食、药物相互作用等。饮食、药物相互作用等。 将以上这些对药物动力学（吸收、将以上这些对药物动力学（吸收、分布、代谢、和排泄）的影响因素分布、代谢、和排泄）的影响因素结合在药物动力学，可以预测药物结合在药物动力学，可以预测药物动力学方面的种族差异和个体差异，动力学方面的种族差异和个体差异，从而对个体化给药进行指导。从而对个体化给药进行指导。 药物吸收的个体差异药物吸收的个体差异 药物在胃肠道的吸收受到多种因素药物在胃肠道的吸收受到多种因素的影响：的影响： 药物的理化性质药物的理化性质(如水溶性和通透如水溶性和通透性性)，生理因素，生理因素(如胃排空，肠道通如胃排空，肠道通过时间，过时间，pH值值)，药物的剂型，食，药物的剂型，食物，药物相互作用，胃肠道疾病等。物，药物相互作用，胃肠道疾病等。 药物吸收的个体差异药物吸收的个体差异 以上这些因素的个体差异都会导致以上这些因素的个体差异都会导致药物吸收的个体差异。例如，药物吸收的个体差异。例如，Yu等人对等人对400多人的小肠通过时间进多人的小肠通过时间进行分析，发现平均值为行分析，发现平均值为190分钟，分钟，最小值大约为最小值大约为50分钟，而最大值分钟，而最大值将近将近600分钟。分钟。 药物分布的个体差异药物分布的个体差异 药物的分布受多因素的影响：药物药物的分布受多因素的影响：药物的理化性质的理化性质(如水溶性和脂溶性如水溶性和脂溶性)、组织血流速率、生理屏障、药物脂组织血流速率、生理屏障、药物脂溶性、药物与血浆蛋白结合等。如溶性、药物与血浆蛋白结合等。如生理药动学模型所示，个体之间的生理药动学模型所示，个体之间的各个组织的大小、组织的成分、组各个组织的大小、组织的成分、组织血流速率、血浆蛋白浓度会有所织血流速率、血浆蛋白浓度会有所不同，导致药物分布的个体差异。不同，导致药物分布的个体差异。 药物代谢的个体差异药物代谢的个体差异 药物的代谢受到机体内酶的组成和药物的代谢受到机体内酶的组成和含量、代谢器官的血流速率、血浆含量、代谢器官的血流速率、血浆蛋白结合率等因素的影响，其中酶蛋白结合率等因素的影响，其中酶的组成、含量和多态性是导致药物的组成、含量和多态性是导致药物个体差异的最重要因素。药物代谢个体差异的最重要因素。药物代谢中为人体肝内酶的平均组成，个体中为人体肝内酶的平均组成，个体之间酶的组成和含量会有差别，导之间酶的组成和含量会有差别，导致药物代谢的个体差异。致药物代谢的个体差异。 药物代谢的个体差异药物代谢的个体差异 此外，酶的多态性也是导致药物代此外，酶的多态性也是导致药物代谢的个体差异的一个重要因素。以谢的个体差异的一个重要因素。以CYP2D6为例，为例，7%的北高加索人的北高加索人的的CYP2D6没有代谢功能，这些人没有代谢功能，这些人即所谓的慢代谢型；还有大约即所谓的慢代谢型；还有大约7%的北高加索人的的北高加索人的CYP2D6有重复表有重复表达，这些人被称为超快代谢型；剩达，这些人被称为超快代谢型；剩下的下的86%的北高加索人为快代谢型。的北高加索人为快代谢型。 药物代谢的个体差异药物代谢的个体差异 同一剂量的药物（由同一剂量的药物（由CYP2D6代谢，代谢，其代谢物没有药效）可能在超快代其代谢物没有药效）可能在超快代谢型没有药效，而在慢代谢型产生谢型没有药效，而在慢代谢型产生毒性。如果代谢物比该药物的药效毒性。如果代谢物比该药物的药效更强，如可待因代谢成药效更强的更强，如可待因代谢成药效更强的吗啡，就会产生于前一种情况相反吗啡，就会产生于前一种情况相反的结果，即可能在慢代谢型没有药的结果，即可能在慢代谢型没有药效，而在超快代谢型产生毒性。效，而在超快代谢型产生毒性。 药物排泄的个体差异药物排泄的个体差异 肾脏排泄受到肾功能、血浆结合率、肾脏排泄受到肾功能、血浆结合率、尿液尿液pH值等因素的影响。肾功能值等因素的影响。肾功能可用肌酐清除率作为定量指标。肌可用肌酐清除率作为定量指标。肌酐在体内的清除过程主要在肾脏进酐在体内的清除过程主要在肾脏进行，且近曲小管和远曲小管基本不行，且近曲小管和远曲小管基本不对它吸收和分泌，所以肌酐的清除对它吸收和分泌，所以肌酐的清除率就等于肾小球滤过率（率就等于肾小球滤过率（GFR）。）。 药物排泄的个体差异药物排泄的个体差异 通过对个体和正常人（约为通过对个体和正常人（约为125 ml/min）的肾小球滤过率的比较）的肾小球滤过率的比较可以得到该个体的肾功能。至于胆可以得到该个体的肾功能。至于胆汁排泄的个体差异，因为胆汁排泄汁排泄的个体差异，因为胆汁排泄涉及到载体和主动运输，而我们对涉及到载体和主动运输，而我们对这些方面的了解还不是很够。这些方面的了解还不是很够。 药效的个体差异药效的个体差异 药动学用来描述药物剂量和药物在药动学用来描述药物剂量和药物在机体组织（包括血液）的浓度的关机体组织（包括血液）的浓度的关系，而药效学用来描述药物浓度和系，而药效学用来描述药物浓度和药效的关系。两个血药浓度相同的药效的关系。两个血药浓度相同的个体可能会有不同的药效，可见药个体可能会有不同的药效，可见药效方面也会引起个体差异。个体之效方面也会引起个体差异。个体之间受体的数量和敏感度的差别导致间受体的数量和敏感度的差别导致药效的个体差异。药效的个体差异。 3量效关系与连续用药量效关系与连续用药 就同一个体而言，有些药物连续使用就同一个体而言，有些药物连续使用可产生耐受性，药量需不断加大，有可产生耐受性，药量需不断加大，有的药物则形成依赖性。仅仅是心理或的药物则形成依赖性。仅仅是心理或精神上的依赖性；有的药物如麻醉性精神上的依赖性；有的药物如麻醉性镇痛药、某些中枢兴奋药，能形成生镇痛药、某些中枢兴奋药，能形成生理或机能上的依赖，停用则出现戒断理或机能上的依赖，停用则出现戒断症状。后一种情况已成为严重的社会症状。后一种情况已成为严重的社会问题，故对这些药品应严格控制，避问题，故对这些药品应严格控制，避免滥用。免滥用。 4量效关系、药物剂型和给药途径量效关系、药物剂型和给药途径 不同剂型可影响量效关系，是指某不同剂型可影响量效关系，是指某药剂型不同，即使所含药物剂量相药剂型不同，即使所含药物剂量相同，效应亦不同。这是因为个体使同，效应亦不同。这是因为个体使用不同剂型药物实际吸收进入血液用不同剂型药物实际吸收进入血液循环的药量不同，即人体对药物的循环的药量不同，即人体对药物的生物利用度不同。生物利用度不同。 4量效关系、药物剂型和给药途径量效关系、药物剂型和给药途径 同种药物的同一剂型，由于生产工同种药物的同一剂型，由于生产工艺、配方、原料质量的差别，不同艺、配方、原料质量的差别，不同厂家的产品所含药物量的标示量即厂家的产品所含药物量的标示量即使相同，其效应也可能不同，称之使相同，其效应也可能不同，称之为相对生物利用度不同，这是当前为相对生物利用度不同，这是当前较普遍的问题，应引起注意。较普遍的问题，应引起注意。 4 量效关系、药物剂型和给药途径量效关系、药物剂型和给药途径 此外，随着药学的发展，出现了一此外，随着药学的发展，出现了一些新的剂型，如缓释制剂和控释制些新的剂型，如缓释制剂和控释制剂等，影响药物的起效、达峰和维剂等，影响药物的起效、达峰和维持时间，当然也影响量效关系。持时间，当然也影响量效关系。 5.量效关系与年龄、性别量效关系与年龄、性别 5.1年龄年龄 小儿因机体发育不完善，机能与成小儿因机体发育不完善，机能与成年人有异，故药动学与药效学有其年人有异，故药动学与药效学有其自身特点，但缺乏有关数据，且没自身特点，但缺乏有关数据，且没有共同规律，故应在临床实践中注有共同规律，故应在临床实践中注意摸索个体用法。老年人用药应注意摸索个体用法。老年人用药应注意共同规律。意共同规律。 5.量效关系与年龄、性别量效关系与年龄、性别 5.2性别性别 女性因激素及体质的影响，对药物女性因激素及体质的影响，对药物反应与男性不同。反应与男性不同。 一般来说，女性对解热镇痛药物的一般来说，女性对解热镇痛药物的清除率为男性的一半左右。清除率为男性的一半左右。 6.按照量效关系，处方用量差错：按照量效关系，处方用量差错： 剂量失误：剂量大于或小于规定剂剂量失误：剂量大于或小于规定剂量或重复用药。量或重复用药。 速率失误：常见于静脉滴注，如克速率失误：常见于静脉滴注，如克林霉素。林霉素。 浓度或规格、单位错误：选择与书浓度或规格、单位错误：选择与书写出现。写出现。 时间失误：不按规定间隔时间给药。时间失误：不按规定间隔时间给药。 年龄错误：使得审查处方用药剂量年龄错误：使得审查处方用药剂量是否准确难以判断。是否准确难以判断。 疗程错误：体现在用法问题。疗程错误：体现在用法问题。 给药频率错误：体现在用法问题。给药频率错误：体现在用法问题。 其它：其它： 在临床上在临床上3种表现形式即特异性、种表现形式即特异性、高敏性、耐受性的个体差异，可根高敏性、耐受性的个体差异，可根据个体差异决定是否采用某一种药据个体差异决定是否采用某一种药物和用量大小。物和用量大小。 其它：其它： 病人的病理生理如心、肝、肾和胃病人的病理生理如心、肝、肾和胃肠道等脏器疾患和药物相互作用，肠道等脏器疾患和药物相互作用，可明显影响药物的吸收、分布、代可明显影响药物的吸收、分布、代谢和排泄的体内过程时，造成血药谢和排泄的体内过程时，造成血药浓度波动的剂量调整。浓度波动的剂量调整。 个体化用药带来处方药品用量变化个体化用药带来处方药品用量变化大，给药师处方的用量审查带来了大，给药师处方的用量审查带来了难题。因此，临床治疗用药切忌千难题。因此，临床治疗用药切忌千篇一律，篇一律，“一视同仁一视同仁”。必须在临。必须在临床医生严密观察下，逐周随访，门床医生严密观察下，逐周随访，门诊时进行药物调整和试用摸索，才诊时进行药物调整和试用摸索，才能找出最佳的治疗方案。能找出最佳的治疗方案。 这里专业医生的临床经验和药师的这里专业医生的临床经验和药师的沟通，患者或家属的配合谅解显得沟通，患者或家属的配合谅解显得十分重要，否则容易产生治疗失败、十分重要，否则容易产生治疗失败、患者拒绝接受治疗或出现医疗纠纷。患者拒绝接受治疗或出现医疗纠纷。 强调一点的是，对老年病人、儿童强调一点的是，对老年病人、儿童和敏感患者的用药剂量必须谨慎小和敏感患者的用药剂量必须谨慎小心，起始剂量不宜太大，专业医生心，起始剂量不宜太大，专业医生操之过急，采用大剂量和多种药物操之过急，采用大剂量和多种药物配合治疗是不适合的，弊大于利。配合治疗是不适合的，弊大于利。药师在处方的用量审查中必须有清药师在处方的用量审查中必须有清醒的认识。醒的认识。二、超剂量处方的调配二、超剂量处方的调配 以用量即剂量作为研究对象，就需要回答以下问题： 剂量是法定的吗？ 如果具有法定性，药品生产企业、药品经营者、临床医师应该如何遵守？ 责任应该如何划分？ 发生民事纠纷应该遵循什么原则？ 剂量作为药品定义的内容之一，就可以带来如此多的思考，可以预测，如果全面研究药品的定义，可能会引起更多的反思，甚至对药品管理体系进行重新定位。 药品剂量根据其来源可分为：药品剂量根据其来源可分为： 传统来源传统来源 新药研究来源新药研究来源 经验等。经验等。 对于现有药物，如中药和部分化学药品，对于现有药物，如中药和部分化学药品，其药品剂量的确定大多是通过临床经验获其药品剂量的确定大多是通过临床经验获得的，这类药物由于没有经过严格的剂量得的，这类药物由于没有经过严格的剂量确定试验，需要由临床医生根据病情、经确定试验，需要由临床医生根据病情、经验来确定用量。验来确定用量。 以中药为例，中药的用量是通过长期临床以中药为例，中药的用量是通过长期临床经验获得的，但是由于其用药过程受药物经验获得的，但是由于其用药过程受药物的性能、配伍、剂型、体质、年龄、疾病的性能、配伍、剂型、体质、年龄、疾病轻重等诸多因素影响，中药治疗的有效剂轻重等诸多因素影响，中药治疗的有效剂量实际上在一个很大的范围内变动。量实际上在一个很大的范围内变动。 药物剂量的传统来源中还有一种，即药物剂量的传统来源中还有一种，即参照国外上市药品来确定剂量，这类参照国外上市药品来确定剂量，这类药品的剂量由于已经有了一定的临床药品的剂量由于已经有了一定的临床研究基础，安全性和有效性有了一定研究基础，安全性和有效性有了一定的保证，剂量与原产品基本保持一致。的保证，剂量与原产品基本保持一致。 新药是通过动物实验和临床试验确定药品新药是通过动物实验和临床试验确定药品剂量的。这一过程虽然很严格，但是就药剂量的。这一过程虽然很严格，但是就药品的临床应用而言，仅仅是一个开端。品的临床应用而言，仅仅是一个开端。 药品剂量的确定过程中进行的新药临床试药品剂量的确定过程中进行的新药临床试验针对人群的范围小，即验针对人群的范围小，即1865岁的成年岁的成年人；同时，治疗疾病单一，一般只针对单人；同时，治疗疾病单一，一般只针对单一疾病，而且排除多种药物的相互影响，一疾病，而且排除多种药物的相互影响，只服用受试的一种药物。只服用受试的一种药物。 因此，其剂量适用是有限的，有大量的人因此，其剂量适用是有限的，有大量的人群如儿童、老人等均需要依靠经验斟酌其群如儿童、老人等均需要依靠经验斟酌其用量。由于药品用量在我国纳入了国家药用量。由于药品用量在我国纳入了国家药品标准的内容，这种改变剂量的行为是否品标准的内容，这种改变剂量的行为是否合法就成了一个问题。合法就成了一个问题。 中国药典中国药典凡例中列明：用量系指成人凡例中列明：用量系指成人一日常用剂量，必要时可根据需要酌情增一日常用剂量，必要时可根据需要酌情增减。可见，药品标准仅仅针对成人，对于减。可见，药品标准仅仅针对成人，对于老人、儿童、孕妇等特殊人群的用药，都老人、儿童、孕妇等特殊人群的用药，都没有说明，而且没有说明在联合用药时的没有说明，而且没有说明在联合用药时的剂量应该遵循什么原则来确定。如果出现剂量应该遵循什么原则来确定。如果出现纠纷，责任应该如何承担，法律并没有明纠纷，责任应该如何承担，法律并没有明确规定。确规定。显而易见，显而易见，药品管理法药品管理法、中国中国药典药典与临床实际在药品用量方面存在一与临床实际在药品用量方面存在一定的矛盾。定的矛盾。 一般认为，药品用量对临床使用只能一般认为，药品用量对临床使用只能是一种参考，不具有严格的法定性，是一种参考，不具有严格的法定性，由临床医师根据医疗规范或经验来确由临床医师根据医疗规范或经验来确定定 但对于药品生产、经营者来讲，药品但对于药品生产、经营者来讲，药品用量是法定的，产品在经营活动中不用量是法定的，产品在经营活动中不得超过标准规定的用量范围。得超过标准规定的用量范围。 绝对安全的剂量是没有的，这是因为新药研究具绝对安全的剂量是没有的，这是因为新药研究具有局限性，人体具有生物差异性，临床使用具有有局限性，人体具有生物差异性，临床使用具有复杂性。在新的药品上市后，由于联合用药等情复杂性。在新的药品上市后，由于联合用药等情况的存在，也可能同时增加新药和已上市药品的况的存在，也可能同时增加新药和已上市药品的使用风险。使用风险。 就责任分担而言：药品生产、经营者在其行为和就责任分担而言：药品生产、经营者在其行为和产品符合国家药品质量管理要求时免责；临床医产品符合国家药品质量管理要求时免责；临床医师在有证据证明用药合理的情况下免责，这类证师在有证据证明用药合理的情况下免责，这类证据包括所收集和保存的病例；有的药品毒副作用据包括所收集和保存的病例；有的药品毒副作用已经十分确定，甚至大于治疗作用，但是，在权已经十分确定，甚至大于治疗作用，但是，在权衡生命的重要性与药物的安全性之后，仍然选择衡生命的重要性与药物的安全性之后，仍然选择使用该药，这种情况仍属于免责是由。使用该药，这种情况仍属于免责是由。 案例：案例： 某医院医生在无引产指征情况下为某医院医生在无引产指征情况下为病人引产，且未进行必要的内诊检病人引产，且未进行必要的内诊检查等。医生超剂量用催产药物没被查等。医生超剂量用催产药物没被审方发现，使用没进行严密观察产审方发现，使用没进行严密观察产程，发生问题后，医生没按规定进程，发生问题后，医生没按规定进行必要抢救用药，造成产妇死亡。行必要抢救用药，造成产妇死亡。属于一级甲等医疗事故，医生承担属于一级甲等医疗事故，医生承担主要责任，药师承担次要责任。主要责任，药师承担次要责任。 点评：点评： 我国我国药品管理法药品管理法第二十七条规第二十七条规定：定：“医疗机构的药剂人员在调配医疗机构的药剂人员在调配处方时，对有配伍禁忌或者超剂量处方时，对有配伍禁忌或者超剂量的处方，应当拒绝调配。的处方，应当拒绝调配。” 实际上，药师在审查处方判断是否实际上，药师在审查处方判断是否超剂量时并不容易把握。超剂量时并不容易把握。 原因是原因是“超剂量超剂量”是一个模糊概念，是一个模糊概念，超多少才算超多少才算“超剂量超剂量”？ 按照目前的理解超过药品说明书用按照目前的理解超过药品说明书用量的上限。其实，在缺乏相关具体量的上限。其实，在缺乏相关具体的指导文件的情况下，个体化用药的指导文件的情况下，个体化用药给药师审查处方带来一定的难度。给药师审查处方带来一定的难度。 药师在调配超剂量处方时，应从那药师在调配超剂量处方时，应从那些方面把握是否拒绝调配，并不容些方面把握是否拒绝调配，并不容易把握。易把握。治疗窗大的药品超剂量问题治疗窗大的药品超剂量问题 对于安全范围度大、不良反应少、对于安全范围度大、不良反应少、无潜在危害性的药品，一般允许医无潜在危害性的药品，一般允许医生视病情需要和临床经验适当增加生视病情需要和临床经验适当增加治疗剂量。治疗剂量。 有时同一药品因治疗疾病不同，治有时同一药品因治疗疾病不同，治疗剂量会有很大差异。疗剂量会有很大差异。 药师在遇到此类处方时，必须看诊药师在遇到此类处方时，必须看诊断，不应拒绝调配。如断，不应拒绝调配。如 阿司匹林阿司匹林 用于解热镇痛可以用到每次用于解热镇痛可以用到每次0.30.6g(12片片)，1日日3次；次； 用于治疗风湿性关结节炎可以用到用于治疗风湿性关结节炎可以用到每次每次0.61g，1日日34次；次； 用于预防心肌梗死，每次用于预防心肌梗死，每次50100mg，每日，每日1次；次； 用于预防脑梗塞时，每次用于预防脑梗塞时，每次100300mg，每日，每日1次。次。 质子泵抑制剂奥美拉唑胶囊质子泵抑制剂奥美拉唑胶囊 用于治疗消化性溃疡，常用口服剂用于治疗消化性溃疡，常用口服剂量量20mg/次（次（1粒），粒），1日日12次；次； 治疗反流性食管炎，治疗反流性食管炎，2060mg/次次(13粒粒)，1日日12次；次； 治疗卓治疗卓-艾氏综合症艾氏综合症1次次60mg(3粒粒)，1日日1次，以后每日总剂量还可视次，以后每日总剂量还可视病情调整为病情调整为120mg(6粒粒)。 醋酸泼尼松片剂为醋酸泼尼松片剂为5mg/片片 在治疗过敏性疾病、炎症、风湿性在治疗过敏性疾病、炎症、风湿性疾病、各种感染时的常用剂量疾病、各种感染时的常用剂量515mg(13片片)。 在治疗急性视网膜炎时，眼科医生在治疗急性视网膜炎时，眼科医生通常采用冲击治疗法大剂量使用激通常采用冲击治疗法大剂量使用激素，每天口服素，每天口服1次，次，1次次5075mg(1015片片)。 有的病种有的病种1日用量达日用量达6080mg，一疗程长的可达一疗程长的可达34个月。个月。 皮肤科在治疗红斑狼疮时通常也采皮肤科在治疗红斑狼疮时通常也采用大剂量泼尼松用大剂量泼尼松4060mg/日冲击日冲击治疗。治疗。 这表明药师应通过医生的诊断，了这表明药师应通过医生的诊断，了解的用药意图的重要性，在工作中解的用药意图的重要性，在工作中遇到此类处方或医嘱时不应拒绝调遇到此类处方或医嘱时不应拒绝调配。配。 治疗窗小的药品超剂量问题治疗窗小的药品超剂量问题 治疗指数低、毒性反应强的药物治疗指数低、毒性反应强的药物（地高辛、茶碱、抗心律失常药、（地高辛、茶碱、抗心律失常药、氨基甙类抗生素、抗癫痫药、甲氨氨基甙类抗生素、抗癫痫药、甲氨蝶呤、锂盐等）。蝶呤、锂盐等）。 药师对于治疗指数低、安全范围度药师对于治疗指数低、安全范围度小、药品反应剧烈、毒副作用的强小、药品反应剧烈、毒副作用的强的药品，应限制超剂量使用，并及的药品，应限制超剂量使用，并及时提醒医生注意并将处方退修。时提醒医生注意并将处方退修。 表表 最适合治疗的药物浓度最适合治疗的药物浓度 药物药物 血清浓度范围（成人）血清浓度范围（成人） 地高辛地高辛 1.02.0ng/ml 利多卡因利多卡因 1.55.0ug/ml 苯巴比妥苯巴比妥 1520ug/ml 茶碱茶碱 1020ug/ml 苯妥因纳苯妥因纳 1020ug/ml 安定安定 0.160.70ug/ml 普鲁卡因酰胺普鲁卡因酰胺 410ug/ml 水杨酸盐水杨酸盐 200400ug/ml 心得安心得安 50100ng/ml 地高辛，其有效血药浓度范围为地高辛，其有效血药浓度范围为0.92.0g/L，而，而2.4g/L即为即为潜在中毒浓度。潜在中毒浓度。 氨茶碱，其有效血浓度范围，儿童氨茶碱，其有效血浓度范围，儿童及成人是及成人是1020g/ml，新生儿是，新生儿是510g/ml，而其潜在中毒浓度，而其潜在中毒浓度为成人及儿童为成人及儿童20g/ml，新生儿，新生儿15g/ml，有效浓度与中毒浓度，有效浓度与中毒浓度十分接近。十分接近。 类似的药物还有许多，如洋地黄毒类似的药物还有许多，如洋地黄毒苷、普萘洛尔、奎尼丁、苯巴比妥苷、普萘洛尔、奎尼丁、苯巴比妥等，药师在调配此类处方时应提高等，药师在调配此类处方时应提高警惕，避免出现超剂量的处方。警惕，避免出现超剂量的处方。 医生在抢救一位呼吸衰竭患者时使医生在抢救一位呼吸衰竭患者时使用山梗菜碱用山梗菜碱30mg+尼可刹米尼可刹米0.125mg，iv。 两药均为中枢兴奋药，但山梗菜碱两药均为中枢兴奋药，但山梗菜碱成人静脉注射成人静脉注射1日剂量为日剂量为20mg，一次极量为一次极量为6mg，可见该医生处方，可见该医生处方为超剂量使用。为超剂量使用。 由于中枢兴奋药的选择作用与剂量由于中枢兴奋药的选择作用与剂量有关，剂量过大可引起心动过速、有关，剂量过大可引起心动过速、传导阻滞、惊厥、呼吸抑制及昏迷。传导阻滞、惊厥、呼吸抑制及昏迷。 因此，药师在调配类似处方时应判因此，药师在调配类似处方时应判断该处方为医生超剂量使用，应及断该处方为医生超剂量使用，应及时通知医生修改。时通知医生修改。 三、非线性药物动力特征超剂量三、非线性药物动力特征超剂量 直线动力学药半衰期不受到剂量和直线动力学药半衰期不受到剂量和浓度的改变影响。浓度的改变影响。 非线性动力学药物半衰期受到剂量非线性动力学药物半衰期受到剂量和浓度的改变影响。和浓度的改变影响。 非线性药物动力学：药物代谢动力非线性药物动力学：药物代谢动力学参数随剂量学参数随剂量(或体内药物浓度或体内药物浓度)而而变化的代谢过程如生物半衰期与剂变化的代谢过程如生物半衰期与剂量有关，又称量有关，又称剂量依赖性动力学剂量依赖性动力学。 非线性药物动力学的特点非线性药物动力学的特点: 1.药物的消除不呈现一级动力学特药物的消除不呈现一级动力学特征，即消除动力学是非线性的；征，即消除动力学是非线性的； 2.当剂量增加时，消除半衰期延长；当剂量增加时，消除半衰期延长； 3.血药浓度血药浓度-时间曲线下面积时间曲线下面积(AUC)和平均稳态血药浓度与剂量不成正和平均稳态血药浓度与剂量不成正比，当剂量增加时，比，当剂量增加时，AUC显著增显著增加；加； 4.其他药物可能与其竞争酶或载体其他药物可能与其竞争酶或载体系统，影响其动力学过程；系统，影响其动力学过程； 5.药物代谢物的组成比例可能由于药物代谢物的组成比例可能由于剂量变化而变化。剂量变化而变化。 因此，药师掌握非线性药物动力学因此，药师掌握非线性药物动力学的特点与意义，对处方审查十分必的特点与意义，对处方审查十分必要，尤其还无法开展治疗药物监测要，尤其还无法开展治疗药物监测（TDM）的医院。）的医院。 TDM指在临床进行药物治疗过程指在临床进行药物治疗过程中，观察药物疗效的同时，定时采中，观察药物疗效的同时，定时采集患者的血液（有时采集尿液、唾集患者的血液（有时采集尿液、唾液等液体），测定其中的药物浓度，液等液体），测定其中的药物浓度，使给药方案个体化。使给药方案个体化。 从而达到满意的疗效及避免发生毒从而达到满意的疗效及避免发生毒副反应，同时也可以为药物过量中副反应，同时也可以为药物过量中毒的诊断和处理提供有价值的实验毒的诊断和处理提供有价值的实验室依据，将临床用药从传统的经验室依据，将临床用药从传统的经验模式提高到比较科学的水平。模式提高到比较科学的水平。 是临床药学工作的一个重要方面，是临床药学工作的一个重要方面，也是药物治疗学的重要内容。也是药物治疗学的重要内容。 目的目的 验证药物是否达到有效的治疗浓度。验证药物是否达到有效的治疗浓度。 寻找应用标准药物剂量而未达到预期寻找应用标准药物剂量而未达到预期治疗效果的原因。治疗效果的原因。 调整因生理，病理因素影响的药物剂调整因生理，病理因素影响的药物剂量及给药方案，以增强疗效和避免中毒。量及给药方案，以增强疗效和避免中毒。 诊断药物过量中毒和观察处理效果。诊断药物过量中毒和观察处理效果。 需要监测的药物需要监测的药物 血药浓度与疗效关系密切，且有血药浓度与疗效关系密切，且有效浓度与中毒浓度已明确。效浓度与中毒浓度已明确。 治疗指数低，安全范围窄，毒性治疗指数低，安全范围窄，毒性大的药物。大的药物。 具有非线性药代动力学特性的药具有非线性药代动力学特性的药物。物。 药代动力学的个体差异大的药物。药代动力学的个体差异大的药物。 中毒症状与疾病本身症状难以区中毒症状与疾病本身症状难以区别的药物。别的药物。 难以确定病人是否按医嘱用药时。难以确定病人是否按医嘱用药时。 长期服用的预防性用药，且药物长期服用的预防性用药，且药物又易发生毒性反应者。又易发生毒性反应者。 联合用药，因药物相互作用可能联合用药，因药物相互作用可能发生药物互相干扰时。发生药物互相干扰时。 生理变化或疾病导致药代动力学生理变化或疾病导致药代动力学参数发生显著变化时。参数发生显著变化时。 诊断药物过量中毒，观察处理效诊断药物过量中毒，观察处理效果，以及提供治疗上的医学法律依果，以及提供治疗上的医学法律依据等。据等。 具有非线性药物动力学特征的药物：具有非线性药物动力学特征的药物： 解热镇痛药阿司匹林、保泰松、安解热镇痛药阿司匹林、保泰松、安乃近，抗抑郁药丙米、苯妥英、普乃近，抗抑郁药丙米、苯妥英、普奈洛尔、伏立康唑等的半衰期均随奈洛尔、伏立康唑等的半衰期均随剂量的增加而延长，当剂量增加到剂量的增加而延长，当剂量增加到一定程度时，再稍有增加即可引起一定程度时，再稍有增加即可引起血药浓度的急剧变化，产生中毒。血药浓度的急剧变化，产生中毒。 治疗痛风性关节炎的秋水仙碱治疗痛风性关节炎的秋水仙碱 常用预防口服剂量为常用预防口服剂量为0.51mg(0.51片片)/次，每日次，每日12次，次，24小时内不宜超过小时内不宜超过6mg（6片）。片）。由于秋水仙碱为细胞有丝分裂毒素，由于秋水仙碱为细胞有丝分裂毒素，毒性大，其不良反应与剂量大小有毒性大，其不良反应与剂量大小有明显相关性，一旦过量，缺乏解救明显相关性，一旦过量，缺乏解救措施，因此药师必须格外注意此类措施，因此药师必须格外注意此类药物的治疗剂量是否过量。药物的治疗剂量是否过量。 治疗老年人血管源性疾病的都可喜治疗老年人血管源性疾病的都可喜（甲磺酸阿米三嗪（甲磺酸阿米三嗪/萝巴新）片，萝巴新）片，常用口服剂量为每次常用口服剂量为每次1片，片，1日日2次，次，每天不可以超过每天不可以超过2片。过量如片。过量如1日日3次易致周围神经病变，产生头痛、次易致周围神经病变，产生头痛、头晕、心悸、腹泻等症状。头晕、心悸、腹泻等症状。 四、血液透析时药物剂量调整问题四、血液透析时药物剂量调整问题 透析是治疗终末期肾病的有效方法透析是治疗终末期肾病的有效方法之一。它在清除肾病患者体内累积之一。它在清除肾病患者体内累积毒性产物的同时，也清除了部分药毒性产物的同时，也清除了部分药物，所以透析病人需校正药物的用物，所以透析病人需校正药物的用量以维持有效的血药浓度。在某些量以维持有效的血药浓度。在某些情况下，透析也用于清除体内过多情况下，透析也用于清除体内过多的药物或毒物。的药物或毒物。 其中，血液透析是最常用的透析技其中，血液透析是最常用的透析技术，它使血液在体外通过数百根具术，它使血液在体外通过数百根具有很大面积的纤维膜，和流动相反有很大面积的纤维膜，和流动相反方向的透析液进行交换，在方向的透析液进行交换，在24小时内便可完成清除体内代谢废物。小时内便可完成清除体内代谢废物。 血液透析对药物的影响血液透析对药物的影响 一种药物能否经血液透析排出主要一种药物能否经血液透析排出主要取决于药物本身的性质。血液透析取决于药物本身的性质。血液透析对药物的清除条件主要是：对药物的清除条件主要是： (1)、只能透出分子量、只能透出分子量500以下的药以下的药物；物； (2)、透析液是水溶液，不溶于水、透析液是水溶液，不溶于水的药物不能进入透析液，无法透出；的药物不能进入透析液，无法透出； (3)、只有血浆中游离的药物才能、只有血浆中游离的药物才能透出。透出。 (4)、除了滤过作用，高分子合成、除了滤过作用，高分子合成膜尚能吸附部分药物，降低其血液膜尚能吸附部分药物，降低其血液浓度。浓度。 血液透析对药物的影响血液透析对药物的影响 对于蛋白结合率高的物质，血液滤对于蛋白结合率高的物质，血液滤过清除率低。除了滤过作用，高分过清除率低。除了滤过作用，高分子合成膜尚能吸附部分药物，降低子合成膜尚能吸附部分药物，降低其血液浓度。其血液浓度。 如果体内的药物负荷量很小，血中如果体内的药物负荷量很小，血中浓度较低，可导致复发。但如果体浓度较低，可导致复发。但如果体内的药物负荷量很小，血中浓度较内的药物负荷量很小，血中浓度较低，虽然具备了上述条件透析清除低，虽然具备了上述条件透析清除的作用也不明显的作用也不明显(如地高辛如地高辛)。可透。可透出药物的透出速度还受血流量、透出药物的透出速度还受血流量、透析液流量、透析膜面积和超滤量的析液流量、透析膜面积和超滤量的影响。影响。 血液透析对药物的影响血液透析对药物的影响 目前已知阿米卡星、卡那霉素、妥目前已知阿米卡星、卡那霉素、妥布霉素、万古霉素、羧卞西林、布霉素、万古霉素、羧卞西林、 5-氟胞嘧啶、链霉素、金刚胺、阿氟胞嘧啶、链霉素、金刚胺、阿