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子宫内膜癌Medometrialcacinoma课件 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life, there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望n子宫内膜癌起源于子宫内膜，是女性生子宫内膜癌起源于子宫内膜，是女性生殖道常见的恶性肿瘤殖道常见的恶性肿瘤,占女性生殖器恶性占女性生殖器恶性肿瘤的肿瘤的20%-30%。生育年龄到绝经后。生育年龄到绝经后均可发生，但均可发生，但63%的患者发病于的患者发病于50-70岁。岁。流行病学特点流行病学特点n各国的发病率有很大差别各国的发病率有很大差别:美国和加拿大美国和加拿大占占10%；印度和南亚仅占；印度和南亚仅占-；我国占女性恶性肿瘤的我国占女性恶性肿瘤的3%。n 城市的发病率高于农村：城市的发病率高于农村：-。n白种人的发病率为黑人的倍。白种人的发病率为黑人的倍。n发病率逐年增加：发病率逐年增加：-年代，子宫年代，子宫颈癌和子宫内膜癌的比例为颈癌和子宫内膜癌的比例为:，年代达年代达:，近年来达，近年来达1.1:1。 病因学病因学 n月经的因素：初潮年龄、延迟绝经月经的因素：初潮年龄、延迟绝经n妊娠和生育：不孕不育是子宫内膜癌的妊娠和生育：不孕不育是子宫内膜癌的 高危因素高危因素n体质因素：肥胖、高血压、糖尿病体质因素：肥胖、高血压、糖尿病n有关疾病：卵巢性索间质瘤，多囊卵巢有关疾病：卵巢性索间质瘤，多囊卵巢 综合征综合征 病因学病因学n外源性雌激素和长期三苯氧胺服用史外源性雌激素和长期三苯氧胺服用史 n家族及遗传因素家族及遗传因素 nX线暴露史线暴露史 组织学分类组织学分类 n子宫内膜样腺癌子宫内膜样腺癌 :雌激素依赖性肿瘤雌激素依赖性肿瘤 纤毛状腺癌纤毛状腺癌 分泌型腺癌分泌型腺癌 乳头状或腺纤毛型乳头状或腺纤毛型 腺癌伴鳞状上皮化生：腺棘癌、腺腺癌伴鳞状上皮化生：腺棘癌、腺 鳞癌鳞癌组织学分类组织学分类n非雌激素依赖性肿瘤非雌激素依赖性肿瘤 透明细胞癌透明细胞癌 乳头状浆液性癌：恶性程度极高乳头状浆液性癌：恶性程度极高 黏液性癌黏液性癌 鳞状细胞癌鳞状细胞癌 混合型癌混合型癌 未分化癌未分化癌 混杂癌混杂癌 转移癌转移癌组织分化程度组织分化程度 nG1（高分化癌）：非鳞状或非桑葚实体（高分化癌）：非鳞状或非桑葚实体状生长形态状生长形态5%nG2（中分化癌）：非鳞状或非桑葚实体（中分化癌）：非鳞状或非桑葚实体状生长形态状生长形态6%-50%nG3（低分化癌）：非鳞状或非桑葚实体（低分化癌）：非鳞状或非桑葚实体状生长形态状生长形态50%。 转移途径转移途径 n直接蔓延直接蔓延 n淋巴转移淋巴转移 n血行转移血行转移 图图1 1 子宫内膜癌转移途径子宫内膜癌转移途径 侵入子宫肌层侵入子宫肌层 髂外淋巴结转移髂外淋巴结转移 侵入子宫颈侵入子宫颈 闭孔淋巴结转移闭孔淋巴结转移 宫旁组织扩散宫旁组织扩散 髂总淋巴结转移髂总淋巴结转移 转移至卵巢、输卵管转移至卵巢、输卵管 腹股沟深淋巴结转移腹股沟深淋巴结转移 转移至阴道转移至阴道 骶前淋巴结转移骶前淋巴结转移 肠曲受侵肠曲受侵 主动脉旁淋巴结转移主动脉旁淋巴结转移 髂内淋巴结转移髂内淋巴结转移临床诊断临床诊断 n绝经期不规则阴道流血及绝经后阴道流绝经期不规则阴道流血及绝经后阴道流血或血性白带血或血性白带 n40岁以上，有不规则阴道出血，经激素岁以上，有不规则阴道出血，经激素治疗仍不能止血或一度止血又复发者。治疗仍不能止血或一度止血又复发者。n阴道持续排液，不能以一般生殖道炎症阴道持续排液，不能以一般生殖道炎症解释者。解释者。 临床诊断临床诊断 n年龄较轻，有长期子宫出血及不育史者。年龄较轻，有长期子宫出血及不育史者。n 子宫内膜不典型增生的患者，一度好转子宫内膜不典型增生的患者，一度好转或治愈，以后又出血者或治愈，以后又出血者体征体征 n多数病人为肥胖者多数病人为肥胖者 n早期常无明显的体征早期常无明显的体征 n随着病情的进展，子宫可增大、固定随着病情的进展，子宫可增大、固定n晚期可在宫旁或盆腔内扪及不规则结节晚期可在宫旁或盆腔内扪及不规则结节状物状物辅助诊断辅助诊断 n细胞学检查：子宫颈管内口或子宫腔吸细胞学检查：子宫颈管内口或子宫腔吸 取物做涂片检查阳性率相对较高。取物做涂片检查阳性率相对较高。n分段诊断刮宫：最常用、最可靠的方法分段诊断刮宫：最常用、最可靠的方法 n宫腔镜检查宫腔镜检查 nB超：阴道超声对肌层浸润诊断的敏感性可达超：阴道超声对肌层浸润诊断的敏感性可达80%-100%，同时还可以观察子宫内膜，目前，同时还可以观察子宫内膜，目前主张绝经后内膜以主张绝经后内膜以6mm为为“警戒线警戒线”n磁共振呈像（磁共振呈像（MRI）和计算机断层摄影（）和计算机断层摄影（CT） 对可疑子宫内膜癌患者的处理方案对可疑子宫内膜癌患者的处理方案 有症状有症状 无症状无症状 定期宫颈细胞涂片定期宫颈细胞涂片 或内膜细胞学检查或内膜细胞学检查 （+） （-） 子宫内膜活检子宫内膜活检 继续定期随访继续定期随访 （+） （-） 诊断性刮宫诊断性刮宫 （+） （-） 治疗治疗 宫腔镜检影像检查宫腔镜检影像检查 鉴别诊断鉴别诊断 n月经失调：特别是更年绝经过度期功血月经失调：特别是更年绝经过度期功血 n黏膜下子宫肌瘤或内膜息肉：分段诊刮、黏膜下子宫肌瘤或内膜息肉：分段诊刮、宫腔镜及宫腔镜及B超超n子宫的其它恶性肿瘤子宫的其它恶性肿瘤 n原发性输卵管癌原发性输卵管癌 n老年性阴道炎和子宫内膜炎老年性阴道炎和子宫内膜炎 鉴别诊断鉴别诊断n总之，女性生殖器官的多种疾病都可引总之，女性生殖器官的多种疾病都可引起异常阴道出血，鉴别诊断时需根据患起异常阴道出血，鉴别诊断时需根据患者的年龄、详细的病史、妇科检查及必者的年龄、详细的病史、妇科检查及必要的辅助检查作全面的分析，必要时应要的辅助检查作全面的分析，必要时应作子宫内膜的活组织检查，以明确诊断。作子宫内膜的活组织检查，以明确诊断。临床分期临床分期 n临床分期（临床分期（FIGO、1971）适用于单纯放）适用于单纯放疗的病例。疗的病例。 0期期 原位癌原位癌 期期 癌局限于宫体：癌局限于宫体： a 宫腔深度宫腔深度8cm或小于或小于8cm b 宫腔深度大于宫腔深度大于8cm. 期期 病变累及宫颈病变累及宫颈分期分期 期期 癌侵及子宫外癌侵及子宫外,但未超过真骨盆但未超过真骨盆. 期期 癌扩散至真骨盆外癌扩散至真骨盆外,或明显侵犯膀或明显侵犯膀 胱、直肠黏膜。泡样水肿不属于此期。胱、直肠黏膜。泡样水肿不属于此期。 a癌累及邻近器官，如膀胱、直肠、癌累及邻近器官，如膀胱、直肠、 乙状直肠、小肠乙状直肠、小肠 b癌扩散至远处器官。癌扩散至远处器官。 手术手术-病理分期病理分期 n用于首次治疗为手术的病例用于首次治疗为手术的病例. n期期 a 病变局限于子宫内膜病变局限于子宫内膜 b 子宫肌层受累子宫肌层受累1/2n期期 a子宫颈管腺体受累子宫颈管腺体受累 b宫颈间质受累宫颈间质受累 手术手术-病理分期病理分期n期期 a 病变侵犯子宫浆膜和病变侵犯子宫浆膜和(或或)附件附件, 和和(或或)腹腔细胞学检查阳性腹腔细胞学检查阳性 b 阴道转移阴道转移 c 盆腔淋巴结和盆腔淋巴结和(或或)腹主动脉旁腹主动脉旁 淋巴结转移淋巴结转移n 期期 a 病变侵犯膀胱和病变侵犯膀胱和(或或)直肠黏膜直肠黏膜 b 远处转移包括腹腔内和远处转移包括腹腔内和(或或)腹股沟腹股沟 淋巴结转移淋巴结转移 治疗治疗 n目前子宫内膜癌的治疗强调手术为主，目前子宫内膜癌的治疗强调手术为主，特别是早期病例。对于有高危因素的特别是早期病例。对于有高危因素的期病例、期病例、期、期、期病例和复发癌，期病例和复发癌，则应采取放射治疗、化学药物辅助的综则应采取放射治疗、化学药物辅助的综合治疗。合治疗。治疗治疗n近年来进行个体化治疗已成为目近年来进行个体化治疗已成为目前治疗子宫内膜癌的趋势。强调前治疗子宫内膜癌的趋势。强调个体化治疗、有计划的、合理的个体化治疗、有计划的、合理的综合治疗。综合治疗。手术治疗手术治疗 n手术适应症：经临床检查，病变局限于手术适应症：经临床检查，病变局限于 子宫，无严重合并症。子宫，无严重合并症。n手术目的手术目的 ：进行手术：进行手术-病理分期病理分期 ；切除；切除 病变子宫及有可能转移的其它病灶。病变子宫及有可能转移的其它病灶。 手术范围手术范围 手术方式手术方式 适应症适应症 切除范围切除范围 全子宫、附件切除全子宫、附件切除 0期、期、a期期G1 切除阴道上段切除阴道上段1-2cm。 对可疑的淋巴结还应进对可疑的淋巴结还应进 行活检。行活检。次广泛子宫切除术次广泛子宫切除术 期期G2、G3 包括子宫旁和阴道上段包括子宫旁和阴道上段 2cm。 广泛子宫切除加广泛子宫切除加 c期、期、期期 包括子宫旁和阴道上段包括子宫旁和阴道上段盆腔淋巴结清扫盆腔淋巴结清扫3cm和腹膜后淋巴结清扫和腹膜后淋巴结清扫手术治疗手术治疗n主张应根据盆腔淋巴结是否转移和腹主主张应根据盆腔淋巴结是否转移和腹主动脉旁淋巴结是否肿大等决定，具有高动脉旁淋巴结是否肿大等决定，具有高危因素（深肌层浸润、危因素（深肌层浸润、G3）的早期患者）的早期患者应行腹主动脉旁淋巴结切除。应行腹主动脉旁淋巴结切除。n腹腔细胞学阳性是子宫内膜癌的一个重腹腔细胞学阳性是子宫内膜癌的一个重要的预后因素，应予以重视。要的预后因素，应予以重视。手术治疗手术治疗n目前认为，凡是有条件的医院，术中应目前认为，凡是有条件的医院，术中应常规作仔细大体标本检查和冷冻切片检常规作仔细大体标本检查和冷冻切片检查，凡镜下证实肌层浸润深度查，凡镜下证实肌层浸润深度1/2、脉、脉管内有瘤栓、子宫颈峡部已受累、组织管内有瘤栓、子宫颈峡部已受累、组织分级为分级为G2、G3者和附件受累者都应作者和附件受累者都应作盆腔淋巴结清扫术。此外，腹腔细胞学盆腔淋巴结清扫术。此外，腹腔细胞学检查，癌组织雌激素、孕激素受体测定检查，癌组织雌激素、孕激素受体测定应作为常规。应作为常规。放射治疗放射治疗 n各期患者均可给予放射治疗。主要有三各期患者均可给予放射治疗。主要有三种方式：单纯放疗、术前放疗和术后放种方式：单纯放疗、术前放疗和术后放疗。疗。 n体外照射和腔内照射相结合，根据原发体外照射和腔内照射相结合，根据原发病灶及侵犯的部位，针对具体情况制定病灶及侵犯的部位，针对具体情况制定治疗方案。治疗方案。腔内放疗腔内放疗 n常作为手术前后或单纯放射治疗时常作为手术前后或单纯放射治疗时使用，目前国内多采用高剂量率后使用，目前国内多采用高剂量率后装放射治疗装放射治疗 剂量参考点剂量参考点 n子宫内膜癌采用二个剂量参考点来评子宫内膜癌采用二个剂量参考点来评估腔内治疗剂量的合理性，即估腔内治疗剂量的合理性，即A点与点与F点。点。A点即传统的宫颈癌腔内放疗剂点即传统的宫颈癌腔内放疗剂量参考点，量参考点，F点位于放射源顶端，子点位于放射源顶端，子宫中轴旁开宫中轴旁开2cm处处,A点和点和F点位于同点位于同一轴线上一轴线上 放疗剂量放疗剂量 分期分期 A点剂量点剂量 F点剂量点剂量 期期 45GY10% 50GY10% 期期 45-50GY 45-50GY 腔内治疗每周一次，每次剂量腔内治疗每周一次，每次剂量6GY-8GY 手术与放射综合治疗手术与放射综合治疗术前放疗术前放疗 n主要用于临床主要用于临床期子宫体较大的病例或期子宫体较大的病例或期病例期病例 n腔内全量放疗：放疗结束后腔内全量放疗：放疗结束后8-12周行全周行全子宫附件切除子宫附件切除 n非全量放疗：非全量放疗：F点、点、A点总剂量点总剂量25-30GY,术后术后7天天-14天行次广泛或广泛子宫切除天行次广泛或广泛子宫切除术术 术前全量腔内术前全量腔内+体外照射体外照射 对于病变累及子宫浆膜层或子宫外对于病变累及子宫浆膜层或子宫外病情较晚者，按放疗原则行根治放病情较晚者，按放疗原则行根治放疗，放疗后有切除可能者可再行手疗，放疗后有切除可能者可再行手术。术。术后放疗术后放疗术后术后体外照射体外照射 n 适应症：适应症：对于手术标本检查淋巴对于手术标本检查淋巴 结有转移、肌层浸润超过内结有转移、肌层浸润超过内1/3、子宫、子宫 外盆腔扩散、腺癌外盆腔扩散、腺癌G2、G3及特殊类型及特殊类型 腺癌术后应予补充照射腺癌术后应予补充照射 n 剂量：全盆照射剂量：全盆照射45-50GY,必要时加用必要时加用 延伸野（腹主动脉旁照射）延伸野（腹主动脉旁照射）40-45GY术后腔内照射术后腔内照射 n适应症：术后标本检查阴道切缘有癌组适应症：术后标本检查阴道切缘有癌组织或与癌组织邻近者织或与癌组织邻近者n剂量：阴道黏膜下剂量：阴道黏膜下0.5-1cm为参照点，为参照点，剂量剂量20GY。 子宫内膜癌的放疗剂量子宫内膜癌的放疗剂量 单纯放疗单纯放疗 体外体外 腔内腔内 F F点点 A A点点 50GY/6-8 50GY/6-8次次 45-50Gy/6-8 45-50Gy/6-8次次 40-50Gy 40-50Gy术前术前 全量全量 50GY 50GY10% 45GY10% 45GY10%10%腔内腔内 非全量非全量 F F点、点、A A点总量点总量25-30Gy25-30Gy术后术后 全盆腔全盆腔40-50Gy 40-50Gy 黏膜或黏膜下黏膜或黏膜下0.5- 0.5- 放疗放疗 1.0cm20GY 1.0cm20GY主动脉主动脉 40-45GY 40-45GY延伸野延伸野化学药物治疗化学药物治疗 n主要用于晚期、复发癌、有高危因素的主要用于晚期、复发癌、有高危因素的各期病例及手术、放疗失败者。各期病例及手术、放疗失败者。n子宫乳头状浆液性癌术后化疗应作为常子宫乳头状浆液性癌术后化疗应作为常规。规。n化学药物包括激素药物和抗癌药物化学药物包括激素药物和抗癌药物 化疗方案化疗方案 nCAP方案方案：CTX 500mg/m2 iv，d1 ADM 40-50mg/m2，iv，d1 DDP 50-60mg/m2 iv，d1 每3-4周重复一次，注意水化。nEAP方案：方案：VP16 75 mg/m2 ivgtt 1-3天 ADM 40 mg/m2 iv d1 DDP 20 mg/m2 iv 1-3天 每每4周重复一次周重复一次 化疗方案化疗方案nCAF方案：方案：CTX 400mg/m2 iv，d1 ADM 40mg/m2，iv, d1 5-FU 400mg/m2，d1 间隔21天重复nTP方案方案：taxal 135-175 mg/m2taxal 135-175 mg/m2，iviv，d1 d1 DDP 75 mg/m DDP 75 mg/m2 2 iv d2 iv d2 或卡铂（或卡铂（AUC5AUC5） 激素治疗激素治疗 n主要适用于一些晚期患者，特别是手术、放疗后复发或有远处转移者。n孕激素：醋酸甲地孕酮160mg/日、1次口服；醋酸甲羟孕酮500mg/日，分1或2次口服；乙酸孕酮250-500mg/日肌注。n他莫昔分（TAM）n促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a） 各期治疗的选择各期治疗的选择 n期手术已作为常规，术式选择如前所期手术已作为常规，术式选择如前所述述 n期术前行腔内照射，然后再行根治性期术前行腔内照射，然后再行根治性子宫切除及淋巴结清除子宫切除及淋巴结清除n或或期内膜癌的手术治疗目前尚有争期内膜癌的手术治疗目前尚有争议议 、期内膜癌的期内膜癌的手术手术治疗治疗n若在手术时确定为晚期，应争取行肿瘤若在手术时确定为晚期，应争取行肿瘤细胞减灭术，尽可能切除癌灶、大网膜、细胞减灭术，尽可能切除癌灶、大网膜、子宫、附件及淋巴结取样，术后辅以化子宫、附件及淋巴结取样，术后辅以化疗、放疗、激素等综合治疗疗、放疗、激素等综合治疗n术前诊断为晚期者，可采用单纯放疗，术前诊断为晚期者，可采用单纯放疗，或放疗后还可考虑行子宫切除术或放疗后还可考虑行子宫切除术 复发性子宫内膜癌的治疗复发性子宫内膜癌的治疗 n复发性子宫内膜癌是指子宫内膜癌复发性子宫内膜癌是指子宫内膜癌经系统的初始治疗完全缓解一段时经系统的初始治疗完全缓解一段时间后，临床又发现癌灶，且组织病间后，临床又发现癌灶，且组织病理类型与原发灶完全一致理类型与原发灶完全一致 复发性子宫内膜癌的治疗复发性子宫内膜癌的治疗 n治疗选择应根据患者的具体情治疗选择应根据患者的具体情况如首次治疗的方式、复发的况如首次治疗的方式、复发的部位、病灶的大小及数量等因部位、病灶的大小及数量等因素综合考虑。素综合考虑。化疗化疗 n晚期或复发性子宫内膜癌最有效的晚期或复发性子宫内膜癌最有效的化疗药物有化疗药物有ADM、DDP、Taxol、CTX、5-FU和VCRn多用CAP方案（缓解率为45%）和TP方案（缓解率为67%） 放疗放疗 n对于局部复发者多采用放疗，接受外照对于局部复发者多采用放疗，接受外照 射或同时接受阴道内短距离照射治疗射或同时接受阴道内短距离照射治疗 n首次治疗接受过放疗的复发癌，再次放首次治疗接受过放疗的复发癌，再次放疗多不敏感，且剂量受到限制，选择放疗多不敏感，且剂量受到限制，选择放疗时要慎重疗时要慎重 手术治疗手术治疗 n盆腔脏器廓清术：只适合早期、肿瘤局盆腔脏器廓清术：只适合早期、肿瘤局限于盆腔中部，且经其他方法治疗无效限于盆腔中部，且经其他方法治疗无效的复发患者的复发患者 n肿瘤细胞减灭术：可有效控制局部病变肿瘤细胞减灭术：可有效控制局部病变的发展，延长患者的生存时间的发展，延长患者的生存时间n远处转移灶切除术：孤立的肺转移灶经远处转移灶切除术：孤立的肺转移灶经手术切除可获得长期缓解手术切除可获得长期缓解激素治疗激素治疗 n孕激素孕激素n他莫昔分（他莫昔分（TAMTAM）n促性腺激素释放激素激动剂（促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-aGnRH-a）预后及影响因素预后及影响因素 预后预后n手术治疗的5年生存率可达75%-90%n5年生存率：期为40%-50-%、期为25%-30%，期为0%-9%。预后影响因素预后影响因素 n年龄：年龄越大、预后越差年龄：年龄越大、预后越差 n期别：分期对预后判断具有重要的作用，期别：分期对预后判断具有重要的作用，期以上患者的期以上患者的5年生存率明显下降年生存率明显下降n组织分化程度：随分化程度上升，生存组织分化程度：随分化程度上升，生存率明显下降率明显下降n病理类型：内膜样腺癌的预后较好，特病理类型：内膜样腺癌的预后较好，特殊类型的内膜癌，尤其是乳头状浆液性殊类型的内膜癌，尤其是乳头状浆液性癌的预后最差癌的预后最差 预后影响因素预后影响因素n肌层受累和淋巴结转移肌层受累和淋巴结转移 n腹腔细胞学腹腔细胞学 n雌、孕激素受体：受体阳性者的雌、孕激素受体：受体阳性者的5年生存年生存率明显提高率明显提高 n治疗的规范化治疗的规范化：治疗不充分或治疗不当：治疗不充分或治疗不当都将影响预后都将影响预后 nDNA倍体倍体 ：DNA为非整倍体者预后差为非整倍体者预后差