ICU-CSPEN课件.ppt

危重病人危重病人. 不想不想. 不能不能. 不允许不允许. 不能不能经口摄入足够营养经口摄入足够营养(7(7天天).).吞咽困难，昏迷吞咽困难，昏迷 消化道大出血，重度创伤消化道大出血，重度创伤 恶习，呕吐，精神萎靡恶习，呕吐，精神萎靡 .营养不良风险营养不良风险.营养不良营养不良ASPEN.Nutr Clin Pract 2002;17:384ASPEN.Nutr Clin Pract 2002;17:384肠外肠内营养学临床指南肠外肠内营养学临床指南中华医学会肠外肠内营养学分会（中华医学会肠外肠内营养学分会（20062006版）版） ICU患者营养状况的现状-营养不良20%40%uMetaMeta分析表明，常见危重症（如大手术后、重症急性分析表明，常见危重症（如大手术后、重症急性胰腺炎、重度创伤、胰腺炎、重度创伤、APACHEAPACHE1010的住院患者等）均的住院患者等）均存在重度营养不良风险存在重度营养不良风险uRCTRCT研究及系统评价证明：早期营养支持有助于改善研究及系统评价证明：早期营养支持有助于改善危重病患者的临床结局危重病患者的临床结局; ;延迟的营养支持将导致危重延迟的营养支持将导致危重病患者迅速出现营养不良并难以为之后的营养支持所病患者迅速出现营养不良并难以为之后的营养支持所纠正纠正u临床营养支持是危重症患者综合治疗的必要措施之一临床营养支持是危重症患者综合治疗的必要措施之一u危重症患者完整的治疗方案必须包括合理的营养支持危重症患者完整的治疗方案必须包括合理的营养支持 Kondrup J, et al. J Clin Nutr ,2003,22(3):321-336Kondrup J, et al. J Clin Nutr ,2003,22(3):321-336肠外肠内营养学临床指南肠外肠内营养学临床指南中华医学会肠外肠内营养学分会（中华医学会肠外肠内营养学分会（20062006版）版） u及时补充优于事后及时补充优于事后u早期实施营养支持能降低高代谢反应。有学者主张早期实施营养支持能降低高代谢反应。有学者主张应在入住应在入住ICUICU后后2424小时小时4848小时开始，甚至有学者提小时开始，甚至有学者提出应在出现应激后出应在出现应激后6-86-8小时即行全速、全量营养；也小时即行全速、全量营养；也有人认为营养支持的适当时机应在病后有人认为营养支持的适当时机应在病后4848小时小时u危重症患者由于在病情相对稳定之前多不能由膳食危重症患者由于在病情相对稳定之前多不能由膳食提供足够的营养，原发病和应激所致的呼吸、循环提供足够的营养，原发病和应激所致的呼吸、循环及内环境紊乱又会影响营养支持的实施，因此及内环境紊乱又会影响营养支持的实施，因此营养营养支持应在呼吸、循环相对稳定与内环境紊乱基本纠支持应在呼吸、循环相对稳定与内环境紊乱基本纠正后才能进行正后才能进行肠外肠内营养学临床指南中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版） 危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，2006年5月 uPNPN营养素营养素uENEN营养素营养素u特殊营养物质特殊营养物质u水水u碳水化合物（葡萄糖）碳水化合物（葡萄糖）u脂肪脂肪u氨基酸氨基酸u电解质电解质u微量元素微量元素u维生素维生素PNPN常规应用的营养素常规应用的营养素碳水化合物（葡萄糖）碳水化合物（葡萄糖）u碳水化合物是营养支持中非蛋白质热量的主要提供者。碳水化合物是营养支持中非蛋白质热量的主要提供者。葡萄糖溶液是临床最常应用的经静脉输注的碳水化合物，葡萄糖溶液是临床最常应用的经静脉输注的碳水化合物，提供提供3.4kcal/g3.4kcal/g的热量；甘油也可应用，能量密度的热量；甘油也可应用，能量密度4.3kcal/g4.3kcal/g u葡萄糖能够在所有组织中代谢，提供所需要的能量，是葡萄糖能够在所有组织中代谢，提供所需要的能量，是蛋白质合成代谢所必需的物质，是脑神经系统、红细胞蛋白质合成代谢所必需的物质，是脑神经系统、红细胞等所必需的能量物质，每天的基础需要量为等所必需的能量物质，每天的基础需要量为100g100g。PNPN中葡萄糖一般占非蛋白质热卡的中葡萄糖一般占非蛋白质热卡的50506060 u应激时葡萄糖氧化的最大速率仅为应激时葡萄糖氧化的最大速率仅为4-5mg/kg4-5mg/kgminminMary AKK,et al.The Clinical Use of Drugs.8th ed.2007肠外肠内营养学临床指南中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版） 危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，2006年5月 大剂量、单独使用葡萄糖的弊端大剂量、单独使用葡萄糖的弊端u高血糖症、高胰岛素血症使脂肪动员损害，高血糖症、高胰岛素血症使脂肪动员损害，必需脂肪酸缺乏必需脂肪酸缺乏u耗氧量增加，耗氧量增加，COCO2 2和水生成增加，加重呼吸和和水生成增加，加重呼吸和循环的代谢负担循环的代谢负担u过多输入葡萄糖后氧化利用反而剌激脂肪生过多输入葡萄糖后氧化利用反而剌激脂肪生成引起肝脏脂肪浸润成引起肝脏脂肪浸润, ,造成肝功能损害造成肝功能损害Mary AKK,et al.The Clinical Use of Drugs.8th ed.2007肠外肠内营养学临床指南中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版） 危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，2006年5月 危重症患者有效地利用能源的途径危重症患者有效地利用能源的途径u通过增加氮量的摄入来刺激体内蛋白质的合通过增加氮量的摄入来刺激体内蛋白质的合成，而不是增大葡萄糖的用量来降低体内蛋成，而不是增大葡萄糖的用量来降低体内蛋白质的分解白质的分解u双能源系统（葡萄糖：脂肪保持在双能源系统（葡萄糖：脂肪保持在60:4060:4050:5050:50脂肪和葡萄糖）的利用脂肪和葡萄糖）的利用Mary AKK,et al.The Clinical Use of Drugs.8th ed2007.肠外肠内营养学临床指南中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版） 危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，2006年5月 u提高能量密度提高能量密度u部分机体组织（如肝细胞和心肌细胞）更多依赖脂部分机体组织（如肝细胞和心肌细胞）更多依赖脂肪酸、丙酮酸的氧化供能肪酸、丙酮酸的氧化供能u二氧化碳和水潴留相对较少二氧化碳和水潴留相对较少u预防和逆转肝脏脂肪浸润预防和逆转肝脏脂肪浸润u防治必需脂肪酸缺乏防治必需脂肪酸缺乏u节氮效应节氮效应糖、脂双能源系统的优点糖、脂双能源系统的优点Mary AKK,et al.The Clinical Use of Drugs.8th ed.2007肠外肠内营养学临床指南中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版） 危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，2006年5月 脂肪（脂肪乳）脂肪（脂肪乳） u脂肪是肠外营养支持的重要营养素和能源物质，既为脂肪是肠外营养支持的重要营养素和能源物质，既为机体提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素，参与细胞机体提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素，参与细胞膜磷脂的构成，又可供给较高的非蛋白质热卡膜磷脂的构成，又可供给较高的非蛋白质热卡u中长链混合脂肪乳剂中长链混合脂肪乳剂(MCT/LCT)(MCT/LCT)是危重病人临床上经是危重病人临床上经常选择的静脉脂肪乳剂类型（常选择的静脉脂肪乳剂类型（-6PUFA-6PUFA）。）。LCTLCT提供提供必需脂肪酸（必需脂肪酸（EFAEFA）；）；MCTMCT不依赖肉毒碱转运进入线粒不依赖肉毒碱转运进入线粒体，有较高氧化利用率，更有助于改善应激与感染状体，有较高氧化利用率，更有助于改善应激与感染状态下的蛋白质合成态下的蛋白质合成Mary AKK,et al.The Clinical Use of Drugs.8th ed.2007肠外肠内营养学临床指南中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版） 危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，2006年5月 脂肪（脂肪乳）脂肪（脂肪乳）u脂肪的能量密度为脂肪的能量密度为9kcal9kcalg g，但额外加入静脉，但额外加入静脉注射脂肪乳剂中的甘油使它的能量密度增加至注射脂肪乳剂中的甘油使它的能量密度增加至10kcal10kcalg g。危重成年病人脂肪酸的用量一般为。危重成年病人脂肪酸的用量一般为1 11.5g1.5gkgkgd d，可占非蛋白质热卡（，可占非蛋白质热卡（NPCNPC）的）的40405050，高龄及合并脂肪代谢障碍的病人，高龄及合并脂肪代谢障碍的病人，脂肪乳剂补充量应减少脂肪乳剂补充量应减少u亚油酸（亚油酸（-6PUFA-6PUFA，必需脂肪酸）和，必需脂肪酸）和亚麻亚麻酸（酸（-3FA-3FA）提供能量分别占总能量的）提供能量分别占总能量的1 12 2和和0.50.5时，即可满足人体对必需脂肪酸的需要时，即可满足人体对必需脂肪酸的需要Mary AKK,et al.The Clinical Use of Drugs.8th ed.2007肠外肠内营养学临床指南中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版） 危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，2006年5月 蛋白质蛋白质( (氨基酸氨基酸) ) u肠外营养液中的蛋白质是以人工合成的氨基肠外营养液中的蛋白质是以人工合成的氨基酸形式存在并提供人体所需要的氮源酸形式存在并提供人体所需要的氮源u氮是细胞结构的基本组成成分和合成酶、肽氮是细胞结构的基本组成成分和合成酶、肽类激素、血清蛋白的原料类激素、血清蛋白的原料u有有8 8种氨基酸人体自身无法合成，必需由体种氨基酸人体自身无法合成，必需由体外补充外补充蛋白质蛋白质( (氨基酸氨基酸) )u成人蛋白生理需要量成人蛋白生理需要量0.8g/(kg0.8g/(kgd)d)u轻度应激、营养情况良好住院患者每天需要轻度应激、营养情况良好住院患者每天需要l.0l.01.2g /kg1.2g /kg蛋白以维持身体的重量蛋白以维持身体的重量u处于高代谢状态和分解代谢过程中的患者需要处于高代谢状态和分解代谢过程中的患者需要l.5l.52g/(kg2g/(kgd)d)蛋白摄入蛋白摄入uICUICU病人人体测量结果提示蛋白质（氨基酸）的需要病人人体测量结果提示蛋白质（氨基酸）的需要量供给至少应达到量供给至少应达到1.21.21.5g/(kg1.5g/(kgd)d)u高龄及肾功能异常者可参照血清高龄及肾功能异常者可参照血清BUNBUN及及BCrBCr变化变化Mary AKK,et al.The Clinical Use of Drugs.8th ed.2007肠外肠内营养学临床指南中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版） 危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，2006年5月 水、电解质、维生素与微量元素水、电解质、维生素与微量元素 u营养液的容量应根据病情及每个病人具体需营养液的容量应根据病情及每个病人具体需要而定。每日常规所需要的电解质主要包括要而定。每日常规所需要的电解质主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷钾、钠、氯、钙、镁、磷u维生素与微量元素应作为危重症患者营养支维生素与微量元素应作为危重症患者营养支持的组成成分持的组成成分u创伤、感染及创伤、感染及ARDSARDS病人，应适当增加抗氧化病人，应适当增加抗氧化维生素及硒的补充量维生素及硒的补充量Mary AKK,et al.The Clinical Use of Drugs.8th ed.2007肠外肠内营养学临床指南中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版） 危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，2006年5月 肠内营养素肠内营养素多不含乳糖多不含乳糖热卡密度：热卡密度： 标准热卡密度：标准热卡密度：1 11.21.2Kcal/mlKcal/ml 中热卡密度：中热卡密度：1.51.5Kcal/mlKcal/ml 高热卡密度：高热卡密度：2 2Kcal/mlKcal/ml蛋白质含量：以蛋白质产热的百分比或蛋白质含量：以蛋白质产热的百分比或NPC:NNPC:N表示表示 标准氮配方：标准氮配方：11_15%, 11_15%, NPC:N=140NPC:N=1401 120:120:1 高氮配方：高氮配方： 16_25%, 16_25%, NPC:N=75NPC:N=75130:1130:1 低氮配方：低氮配方： 6_9%, 6_9%, NPC:N150:1NPC:N150:1增加增加热卡密度可延缓热卡密度可延缓胃排空时间、提高配胃排空时间、提高配方的渗透压，进而降方的渗透压，进而降低患者的耐受性低患者的耐受性Mary AKK,et al.The Clinical Use of Drugs.8th ed.肠外肠内营养学临床指南中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版）要素制剂的特点要素制剂的特点u营养全面营养全面u无需消化即可直接或接近直接吸收无需消化即可直接或接近直接吸收u成分明确成分明确u不含残渣或残渣极少不含残渣或残渣极少u不含乳糖不含乳糖u口感差口感差整蛋白为氮源的非要素制剂组成整蛋白为氮源的非要素制剂组成u氮源：酪蛋白、大豆蛋白及其组成氮源：酪蛋白、大豆蛋白及其组成u脂肪：大豆油、玉米油或脂肪：大豆油、玉米油或MCTMCT油等油等u糖类：玉米糖浆、麦芽糊精等糖类：玉米糖浆、麦芽糊精等u维生素及矿物质：按国际标准维生素及矿物质：按国际标准u渗透压：接近等渗（渗透压：接近等渗（300300450450mOsm/L)mOsm/L)特殊营养物质特殊营养物质u谷氨酰胺谷氨酰胺u精氨酸精氨酸u-3-3脂肪酸脂肪酸u膳食纤维膳食纤维u微生态营养素微生态营养素u重组人生长激素重组人生长激素(rhGH)(rhGH)谷氨酰胺谷氨酰胺u小肠粘膜细胞的主要能源物质小肠粘膜细胞的主要能源物质，也是所有，也是所有快速增生细胞特快速增生细胞特别是免疫细胞的能源物质别是免疫细胞的能源物质，是，是危重症患者的必需氨基酸危重症患者的必需氨基酸。危重症患者的高分解代谢会导致谷氨酰胺的严重缺乏，导危重症患者的高分解代谢会导致谷氨酰胺的严重缺乏，导致肠道屏障功能的破坏，肠道细菌和毒素移位，进而引起致肠道屏障功能的破坏，肠道细菌和毒素移位，进而引起MODSMODSu危重症患者的高分解代谢导致的谷氨酰胺缺乏通常不受普危重症患者的高分解代谢导致的谷氨酰胺缺乏通常不受普通营养支持的影响通营养支持的影响u补充谷氨酰胺后可降低危重症患者肠粘膜的通透性补充谷氨酰胺后可降低危重症患者肠粘膜的通透性, ,保持保持肠道的完整性，支持免疫系统，抑制肌肉降解肠道的完整性，支持免疫系统，抑制肌肉降解u有效剂量：有效剂量：GlnGln双肽双肽0.3g-0.5g/Kg/d0.3g-0.5g/Kg/dMary AKK,et al.The Clinical Use of Drugs.8th ed.2007肠外肠内营养学临床指南中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版） 危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，2006年5月 精氨酸精氨酸u药理剂量的精氨酸能有效的促进细胞免疫功能，通过增强药理剂量的精氨酸能有效的促进细胞免疫功能，通过增强巨噬细胞吞噬能力，增强巨噬细胞吞噬能力，增强NKNK细胞的活性等，使机体对感染细胞的活性等，使机体对感染的抵抗能力提高的抵抗能力提高u促进生长激素、催乳素、胰岛素、生长抑素等多种内分泌促进生长激素、催乳素、胰岛素、生长抑素等多种内分泌腺分泌，具有促进蛋白及胶原合成的作用腺分泌，具有促进蛋白及胶原合成的作用u对创伤病人的肠道补充精氨酸的研究显示，肠内营养中添对创伤病人的肠道补充精氨酸的研究显示，肠内营养中添加精氨酸能够缩短其住院时间加精氨酸能够缩短其住院时间u一般认为静脉补充量可占总氮量的一般认为静脉补充量可占总氮量的2%2%3%3%（101020g/d20g/d） Mary AKK,et al.The Clinical Use of Drugs.8th ed.2007肠外肠内营养学临床指南中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版） 危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，2006年5月 -3-3脂肪酸脂肪酸u对于肠外营养患者，对于肠外营养患者，-3-3脂肪酸缺乏长期脂肪酸缺乏长期未得到关注未得到关注u缺乏缺乏-3-3脂肪酸会对患者的代谢、免疫和脂肪酸会对患者的代谢、免疫和其他生理功能造成影响其他生理功能造成影响u传统的脂肪乳产品中传统的脂肪乳产品中-3-3脂肪酸含量很低脂肪酸含量很低u鱼油脂肪乳中鱼油脂肪乳中-3-3脂肪酸含量较高，部分脂肪酸含量较高，部分 RCTRCT研究发现有改善临床结局的作用研究发现有改善临床结局的作用 Mary AKK,et al.The Clinical Use of Drugs.8th ed.肠外肠内营养学临床指南中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版） 危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，2006年5月 膳食纤维膳食纤维根据对胃肠道的作用，可将膳食中的纤维分为两类：根据对胃肠道的作用，可将膳食中的纤维分为两类：u富含细胞壁成分和木质素富含细胞壁成分和木质素的纤维的纤维( (如麦麩如麦麩) )：不易被结肠：不易被结肠内细菌酵解，常以较完整的形式排出；易吸收水分。可内细菌酵解，常以较完整的形式排出；易吸收水分。可增加粪便体积和干湿重；通过剌激蠕动以减少粪便在结增加粪便体积和干湿重；通过剌激蠕动以减少粪便在结肠内的停留时间肠内的停留时间u富含阿拉伯木聚糖或糖酸富含阿拉伯木聚糖或糖酸的纤维的纤维( (如果胶如果胶) )：可迅速完整：可迅速完整地被结肠内的厌氧菌群所酵解，最重要的酵解终产物为地被结肠内的厌氧菌群所酵解，最重要的酵解终产物为短链脂肪酸短链脂肪酸(SCFA)(SCFA)。SCFASCFA既是结肠粘膜的重要能源物质，既是结肠粘膜的重要能源物质，又可酸化结肠内容物进而影响氨和胆酸的代谢，还可促又可酸化结肠内容物进而影响氨和胆酸的代谢，还可促进结肠粘膜的增生。后者的作用机制可能是促进激素释进结肠粘膜的增生。后者的作用机制可能是促进激素释放放( (如胃泌素如胃泌素) )或为结肠细胞提供能量或为结肠细胞提供能量Mary AKK,et al.The Clinical Use of Drugs.8th ed.肠外肠内营养学临床指南中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版） 危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，2006年5月 重组人生长激素重组人生长激素(rhGH)(rhGH)u促进创面和伤口的愈合促进创面和伤口的愈合u促进肝细胞合成白蛋白促进肝细胞合成白蛋白u促进肠粘膜细胞对谷氨酰胺的摄取，降低促进肠粘膜细胞对谷氨酰胺的摄取，降低肠道粘膜的渗透性，减少肠道菌群移位肠道粘膜的渗透性，减少肠道菌群移位u对危重症患者应用对危重症患者应用rhGHrhGH既可以纠正营养不既可以纠正营养不良，促进伤口的愈合，又可以提高抗感染良，促进伤口的愈合，又可以提高抗感染能力能力u基本原则基本原则u能量与营养物质的需要量与计算能量与营养物质的需要量与计算u营养支持模式的选择营养支持模式的选择u营养液输注途径的选择营养液输注途径的选择u营养液的输注方法营养液的输注方法u并发症的防治并发症的防治u血糖控制与强化胰岛素治疗血糖控制与强化胰岛素治疗u营养支持的管理营养支持的管理基本原则基本原则u营养过低对机体有害。营养过低对机体有害。所谓营养过低是指每天提供的蛋白质所谓营养过低是指每天提供的蛋白质与热量低于基础能量消耗与热量低于基础能量消耗u由于危重症患者分解代谢较剧由于危重症患者分解代谢较剧, ,人们曾希望通过提供大量的能人们曾希望通过提供大量的能量与蛋白质而改善这一状况。但量与蛋白质而改善这一状况。但过多供给能量与蛋白质过多供给能量与蛋白质, ,不仅不仅不能改善病人的营养状态不能改善病人的营养状态, ,反而对机体有害。所谓反而对机体有害。所谓过多提供营过多提供营养物质养物质, ,是指每天供给危重症患者的总能量高于人体静息能量是指每天供给危重症患者的总能量高于人体静息能量消耗的消耗的1.51.5倍倍u危重症患者营养支持的目的不再是单纯地补充和维持患者的危重症患者营养支持的目的不再是单纯地补充和维持患者的营养，而是保护和支持器官的结构和功能，维持组织与细胞营养，而是保护和支持器官的结构和功能，维持组织与细胞的代谢，参与调控机体的生理功能，防治继发性损伤，促进的代谢，参与调控机体的生理功能，防治继发性损伤，促进病人脏器功能恢复病人脏器功能恢复Mary AKK,et al.The Clinical Use of Drugs.8th ed.肠外肠内营养学临床指南中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版） 危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，2006年5月 能量与营养物质的需要量能量与营养物质的需要量u目前已被普遍接受的观点为：危重症患者的营养支持应是根目前已被普遍接受的观点为：危重症患者的营养支持应是根据其代谢特点所进行的支持据其代谢特点所进行的支持, ,即所谓代谢支持即所谓代谢支持u按代谢支持的原则按代谢支持的原则, , 危重症患者的合理营养支持最好是按实危重症患者的合理营养支持最好是按实际测量的能量消耗供给营养底物。若不能按实际测量的能量际测量的能量消耗供给营养底物。若不能按实际测量的能量消耗给予，则可按公式给予消耗给予，则可按公式给予u纵观近年来有关营养物质供给总量这一课题纵观近年来有关营养物质供给总量这一课题, , 总的趋势是非总的趋势是非蛋白质热量与蛋白质的供给总量在逐渐降低，即蛋白质热量与蛋白质的供给总量在逐渐降低，即: :急性应激急性应激期掌握期掌握“允许性低热卡允许性低热卡”原则原则(20-25kcal /kg(20-25kcal /kgd),d),应激与代应激与代谢状态稳定后适当增加热卡谢状态稳定后适当增加热卡(30-35 kcal/kg(30-35 kcal/kgd);PNd);PN时蛋白质时蛋白质供给量一般为供给量一般为1.2-1.5g /kg1.2-1.5g /kgd(d(氮氮0.20-0.25g/kg0.20-0.25g/kgd)d)；热氮热氮比比100-150100-150：1 1Mary AKK,et al.The Clinical Use of Drugs.8th ed.2007肠外肠内营养学临床指南中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版） 危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，2006年5月 能量和营养物质的计算能量和营养物质的计算u能量计算能量计算: : Harris-BenedictHarris-Benedict基础能量消耗基础能量消耗公式加上公式加上 临床临床校正系数校正系数 根据正常状态下机体对根据正常状态下机体对能量及氮量需要与能量及氮量需要与 应激程度应激程度按公斤体重粗略估计按公斤体重粗略估计 按按非蛋白质热量非蛋白质热量25-35Kcal/kg25-35Kcal/kgd d粗略估计粗略估计Mary AKK,et al.The Clinical Use of Drugs.8th ed.2007肠外肠内营养学临床指南中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版） 危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，2006年5月 能量和营养物质的计算能量和营养物质的计算uPNPN:1):1)葡萄糖葡萄糖- -脂肪乳剂双能源系统脂肪乳剂双能源系统, ,氨基酸供氮；氨基酸供氮；2)2)葡葡萄糖一般占非蛋白质热卡的萄糖一般占非蛋白质热卡的50506060；3)3)脂肪酸的用脂肪酸的用量一般为量一般为1 11.5g/kg1.5g/kgd,d,可占非蛋白质热卡可占非蛋白质热卡(NPC)(NPC)的的40405050；4)4)蛋白质蛋白质( (氨基酸氨基酸) )供给量一般为供给量一般为1.2-1.2-1.5g/kg1.5g/kgd (d (氮氮0.20-0.25g/kg0.20-0.25g/kgd)d)；5)5)热氮比值约为热氮比值约为100-150kcal1g100-150kcal1g；6)6)常规补充电解质、维生素类等常规补充电解质、维生素类等uENEN：要素制剂与非要素制剂：要素制剂与非要素制剂u特殊营养物质：谷氨酰胺双肽、精氨酸、特殊营养物质：谷氨酰胺双肽、精氨酸、 -3-3脂肪酸、脂肪酸、膳食纤维、微生态营养素与生长激素膳食纤维、微生态营养素与生长激素Mary AKK,et al.The Clinical Use of Drugs.8th ed.2007肠外肠内营养学临床指南中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版） 危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，2006年5月 营养支持模式营养支持模式u( (全全) )肠外营养肠外营养 (T)PN(TOTAL(T)PN(TOTAL PARENTERAL NUTIRTION) PARENTERAL NUTIRTION)： 从胃肠道外途径供给病人每天所需的营养从胃肠道外途径供给病人每天所需的营养成分成分u( (全全) )肠内营养肠内营养 ( (T)EN(TOTALT)EN(TOTAL ENTERNAL NUTRITION) ENTERNAL NUTRITION)： 从胃肠道内供给病人每天所需的营养成分从胃肠道内供给病人每天所需的营养成分Program Supported by Abbott35 Confidentiality by IHECC and Abbott肠内营养（肠内营养（ENEN）的优缺点）的优缺点优优 点点缺缺 点点 1. 1.符合生理符合生理 2. 2.维护免疫功能维护免疫功能 3. 3.维护肠道功能维护肠道功能 4. 4.增加肠道血流量，减增加肠道血流量，减少缺血少缺血- -再灌注损伤再灌注损伤 5. 5.费用低费用低 1. 1.需要更多时间达到需要更多时间达到 2. 2.与消化道功能状况有关与消化道功能状况有关 3. 3.肠道梗阻是其反指征肠道梗阻是其反指征 4. 4.血流动力学不稳定，肠血流动力学不稳定，肠瘘，重度腹泻瘘，重度腹泻Mary AKK,et al.The Clinical Use of Drugs.8th ed.肠外肠内营养学临床指南中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版） 危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，2006年5月 Program Supported by Abbott36 Confidentiality by IHECC and Abbott肠外营养（肠外营养（PNPN）的优缺点）的优缺点优优 点点缺缺 点点 1. 1.有肠内营养反指征时有肠内营养反指征时 2. 2.补充肠内营养不足补充肠内营养不足 3. 3.2424小时内可达到全量小时内可达到全量 4. 4.反指征少反指征少 1. 1.消化道系统淋巴组织萎缩消化道系统淋巴组织萎缩 2. 2.菌群过渡生长菌群过渡生长 3. 3.细菌移位细菌移位 4. 4.脓毒症发病率增高脓毒症发病率增高Mary AKK,et al.The Clinical Use of Drugs.8th ed.2007肠外肠内营养学临床指南中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版） 危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，2006年5月 危重症患者营养支持模式的选择危重症患者营养支持模式的选择uENEN具有更符合生理性、无需特殊设备、实施方便、具有更符合生理性、无需特殊设备、实施方便、并发症少、费用低等优点，在病人存在或部分存在并发症少、费用低等优点，在病人存在或部分存在消化道功能且进食又不影响疾病治疗时当属首选消化道功能且进食又不影响疾病治疗时当属首选u危重症患者因机体处于严重应激状态或有严重并发危重症患者因机体处于严重应激状态或有严重并发症而不能或不宜接受症而不能或不宜接受ENEN或单靠或单靠ENEN不能满足机体代谢不能满足机体代谢需要，故通常首选需要，故通常首选PNPNu危重症患者可同时使用肠外与肠内营养以达到互补危重症患者可同时使用肠外与肠内营养以达到互补的作用的作用, ,不一定要追求完全的肠内或肠外营养不一定要追求完全的肠内或肠外营养肠外肠内营养学临床指南中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版） 危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，2006年5月 PN营养液输注途径的选择营养液输注途径的选择 PNPN可经深部可经深部中心静脉中心静脉及及周围浅静脉周围浅静脉实施，主要依营养支持应实施，主要依营养支持应用时间长短与营养液渗透压等选择用时间长短与营养液渗透压等选择u浅静脉径浅静脉径路并发症少，但常受输入营养液的浓度、酸碱度、路并发症少，但常受输入营养液的浓度、酸碱度、渗透压及液体总入量的限制而难以达到预期的营养支持目标渗透压及液体总入量的限制而难以达到预期的营养支持目标u股静脉股静脉置管既易被污染又不便于护理，而且易形成静脉血栓置管既易被污染又不便于护理，而且易形成静脉血栓u颈内静脉颈内静脉插管不易固定，且易被污染插管不易固定，且易被污染u锁骨下静脉锁骨下静脉置管则可避免上述各径路之不足，即使病人处于置管则可避免上述各径路之不足，即使病人处于严重脱水或休克状态亦多能穿刺成功，故为急性危重症患者严重脱水或休克状态亦多能穿刺成功，故为急性危重症患者PNPN时最佳静脉径路时最佳静脉径路Mary AKK,et al.The Clinical Use of Drugs.8th ed.肠外肠内营养学临床指南中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版） 危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，2006年5月 EN营养液输注途径的选择营养液输注途径的选择u鼻鼻- -胃管途径最常用，但易致胃潴留、呕吐和误吸胃管途径最常用，但易致胃潴留、呕吐和误吸u不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的危重症患者，宜选不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的危重症患者，宜选择经幽门后肠内营养输注途径择经幽门后肠内营养输注途径u非腹部手术危重症患者必须经空肠营养时，建议首选床边经非腹部手术危重症患者必须经空肠营养时，建议首选床边经胃镜辅助置管法放置鼻胃镜辅助置管法放置鼻- -空肠喂养管空肠喂养管u接受腹部手术并且术后需要较长时间肠内营养的危重症患者，接受腹部手术并且术后需要较长时间肠内营养的危重症患者，建议术中放置空肠造瘘管建议术中放置空肠造瘘管u非腹部手术危重症患者需要接受大于非腹部手术危重症患者需要接受大于2 23 3周的肠内营养，经周的肠内营养，经皮内镜下胃造瘘（皮内镜下胃造瘘（PEGPEG）是首选的管饲途径）是首选的管饲途径Mary AKK,et al.The Clinical Use of Drugs.8th ed.2007肠外肠内营养学临床指南中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版） 危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，2006年5月 鼻鼻- -空肠喂养管的置入方法空肠喂养管的置入方法u经鼻经鼻-空肠喂养管管饲是近年来危重症患者肠内营养的空肠喂养管管饲是近年来危重症患者肠内营养的首推途径，但成功置入鼻首推途径，但成功置入鼻-肠喂养管并不容易肠喂养管并不容易u床边盲插法床边盲插法侵袭性小，但常常因为管端不易通过幽门而侵袭性小，但常常因为管端不易通过幽门而难以到达目的位置难以到达目的位置uX-线透视下置管线透视下置管成功率高，但却难以在床边进行成功率高，但却难以在床边进行u腹部腹部手术过程中置管手术过程中置管简单易行，于术后早期即可开始肠简单易行，于术后早期即可开始肠内营养，但一般不可能为了置管而内营养，但一般不可能为了置管而“开膛剖肚开膛剖肚”u经胃镜辅助置管法经胃镜辅助置管法可以在床边安全、准确地置提供早期可以在床边安全、准确地置提供早期肠内营养肠内营养;还能直接观察到胃、十二指肠粘膜象，及时还能直接观察到胃、十二指肠粘膜象，及时发现和处理上消化道严重并发症发现和处理上消化道严重并发症殷红梅,何振扬。中华消化内镜杂志2004;21(2):128-129PN营养液的输注方法营养液的输注方法uPNPN之各种营养素不宜单独直接输入体内，否则起不之各种营养素不宜单独直接输入体内，否则起不到最佳营养作用，而且易发生并发症到最佳营养作用，而且易发生并发症u传统输注法：传统输注法：将葡萄糖、氨基酸、电解质、维生素将葡萄糖、氨基酸、电解质、维生素等混合配制等混合配制, ,与脂肪乳剂分别经两个输液管道与脂肪乳剂分别经两个输液管道, ,通过通过在接近静脉入口处的三通管并连在接近静脉入口处的三通管并连, ,在电脑输液泵控制在电脑输液泵控制下匀速下匀速2424小时输，注需多次更换输液并护理工作量小时输，注需多次更换输液并护理工作量增加，而且容易污染增加，而且容易污染u标准输注法：标准输注法：规范化配制规范化配制TNATNA在电脑输液泵控制下匀在电脑输液泵控制下匀速速16-2416-24小时输注。葡萄糖终浓度于深静脉小时输注。葡萄糖终浓度于深静脉25%,25%,浅浅静脉静脉10-15%10-15%。其他药物经另一静脉通道输入体内。其他药物经另一静脉通道输入体内 Mary AKK,et al.The Clinical Use of Drugs.8th ed.2007肠外肠内营养学临床指南中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版）TNATNA的优点的优点u减轻护理工作量，减少配制时间，简化输注设施减轻护理工作量，减少配制时间，简化输注设施u各种营养成份同时均匀输入，有利于代谢和利用各种营养成份同时均匀输入，有利于代谢和利用u减少空气栓塞并发症与污染机会减少空气栓塞并发症与污染机会u渗透压接近渗透压接近1010GSGS，可以经外周静脉输注，可以经外周静脉输注u减少代谢并发症减少代谢并发症u溶液稳定性良好，便于配制规范化、标准化溶液稳定性良好，便于配制规范化、标准化EN营养液的输注方法营养液的输注方法u连续灌注法连续灌注法: :在喂注泵控制下，在喂注泵控制下，2424h h连续匀速提供当天的配方连续匀速提供当天的配方量。浓度由量。浓度由8%8%开始，逐渐增加到开始，逐渐增加到25%25%；速度由；速度由20-60ml/h20-60ml/h开始，开始，以后每隔以后每隔24h24h增加增加10ml/h10ml/h，直至，直至100-125ml/h100-125ml/h，开始每，开始每4 4小时小时抽吸抽吸1 1次，如胃内回抽液超过次，如胃内回抽液超过250250300ml300ml或肠内回抽液超过或肠内回抽液超过150150200ml200ml，则减量或暂停输注，则减量或暂停输注u循环灌注法循环灌注法: :在喂注泵控制下，每天在喂注泵控制下，每天101015h15h内连续匀速提供内连续匀速提供当天的配方量当天的配方量u间断灌注法：间断灌注法：每天每天3-63-6次，通过重力管或喂注泵分段匀速提次，通过重力管或喂注泵分段匀速提供当天的配方量。每次管饲前抽吸胃内容物供当天的配方量。每次管饲前抽吸胃内容物1 1次，如回抽液次，如回抽液超过超过250250300ml300ml，则减量或暂停喂养，则减量或暂停喂养u团块灌注法团块灌注法: :每天每天3-63-6次，用次，用60ml60ml注射器分顿提供当天的配方注射器分顿提供当天的配方量。每一管量（量。每一管量（601515minmin，每顿每顿100-300ml100-300mlMary AKK,et al.The Clinical Use of Drugs.8th ed.2007并发症的防治并发症的防治u减少或防止减少或防止PNPN并发症的要点并发症的要点: : (1) (1)选择最佳静脉径路选择最佳静脉径路锁骨下静脉，尽量避免股静脉及锁骨下静脉，尽量避免股静脉及 浅静脉途径浅静脉途径 (2)(2)置管技术要规范化置管技术要规范化 (3)(3)导管深度要合适，导管与输液管的连接要紧