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危重病人的镇静镇痛危重病人的镇静镇痛内内 容容v危重病人的镇痛v危重病人的镇静v危重病人的谵妄v危重病人的睡眠影响疼痛感知的因素影响疼痛感知的因素v 对疼痛的期望值v 以往疼痛的经验v 病人的情感状态和认知过程Carroll KC, et al. Am J Crit Care 1999;8:105-17.疼痛治疗前指导疼痛治疗前指导v 告知病人关于潜在的疼痛v 指导病人通过适当方式(如：评价工具、交流技巧)表达其需要v 多数情况下，疼痛会被控制，而不能完全消除对对ICU病人疼痛的评估病人疼痛的评估v 包括疼痛部位、特点、加重或减轻因素、强度v 最可靠和最有效的疼痛指标是病人的主诉v 镇静、麻醉、神经肌肉阻滞者：行为-生理评分系统一致的疼痛评估对于疼痛治疗至关重要Hamill-Ruth RJ, et al. Crit Care Clin 1999;15:35-54.疼痛强度的评估疼痛强度的评估v 主观评估 视觉模拟评分(VAS) 数字模拟评分(NRS)v 客观评估 行为-生理学评分运动、面部表情、姿势心率、血压、呼吸频率 易被曲解、受观察者偏见影响Puntillo KA, et al. Crit Care Med 1997;25:1159-66.推 荐v 选择一种疼痛评估方法，规律地对疼痛程度和治疗效果进行评估并记录(C级)v 患者主诉是评价疼痛程度和治疗效果的可靠标准。推荐NRS法评估疼痛(B级)v 不能交流的病人应观察与疼痛有关的行为和生理指标，并监测镇痛治疗后这参数的变化(B级)Jacobi J, et al. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med. 2002 Jan;30(1):119-41.ICU病人的镇痛治疗病人的镇痛治疗v 非药物性干预：适当体位、骨折固定、避免气管内插管牵拉v 药物性治疗：阿片类药物非甾体抗炎药对乙酰氨基酚阿片类药物阿片类药物v 通过作用于中枢和外周的阿片受体发挥作用v 作用于、受体镇痛作用； 作用于其他受体副作用v ICU病人最常用的阿片类镇痛药物：芬太尼、吗啡、氢吗啡酮Watling SM, et al. Ann Pharmacother. 1997;31:148-53.阿片类药物的药理学特点阿片类药物的药理学特点(1)药物代谢途径活性代谢物(效应)副作用芬太尼氧化无大剂量时肌肉强直氢吗啡酮糖化代谢无-吗啡糖化代谢有(镇静，特别是肾功能不全时)组织胺释放度冷丁脱甲基化和氢氧化有(神经兴奋，特别是肾功能不全或大剂量时)避免与单胺氧化酶抑制剂合用瑞芬太尼血浆酯化酶无-阿片类药物的药理学特点阿片类药物的药理学特点(2)药物等效剂量半衰期间断用药(iv)连续用药芬太尼200ug1.5-6h0.35-1.5ug/kgq0.5-1h0.7-10ug/kg/h氢吗啡酮 1.5mg2-3h10-30ug/kgq1-2h7-15ug/kg/h吗啡10mg3-7h0.01-0.5mg/kgq1-2h0.07-0.5mg/kg/h度冷丁75-100mg 3-4h不推荐不推荐瑞芬太尼3-10min -0.6-15ug/kg/h阿片类药物的作用特点阿片类药物的作用特点v 芬太尼：起效快、作用时间短；重复给药导致蓄积作用；大剂量肌肉强直v 吗啡：作用时间长；活性代谢物，肾功能不全时致延时镇静；组织胺释放作用v 氢吗啡酮：作用时间类似吗啡；无活性代谢物；无组织胺释放作用v 度冷丁：活性代谢物，可致神经兴奋(欣快、震颤、谵妄、癫痫)；组织胺释放作用；与单胺氧化酶抑制剂合用禁忌v 瑞芬太尼：作用时间很短，需持续输注阿片类药物镇痛的副作用阿片类药物镇痛的副作用v 呼吸系统：可致呼吸抑制v 循环系统：可致低血压，由于交感张力降低和/或组织胺释放所致；见于循环不稳定、低血容量或交感张力高者v CNS：意识状态抑制、幻觉v 胃肠道：抑制肠道蠕动，引起胃肠道潴流Watling SM, et al. Ann Pharmacother. 1997;31:148-53.阿片类药物的使用原则阿片类药物的使用原则v 预防疼痛比治疗已存在的疼痛更有效v 镇痛药应该持续或定时间断给予，必要时再补充追加剂量v 静脉用药比肌肉用药需更少和更频繁用药来达到病人的舒适Dasta JF, et al. Crit Care Med. 1994;22:974-80.Kress JP, et al. N Engl J Med. 2000;342:1471-7.J Cardiothorac Vasc Anesth. 1998 Dec;12(6):654-8.Pain management in cardiac surgery patients: comparison between standard therapy and patient-controlled analgesia regimen.Boldt J, Thaler E, Lehmann A, et al. v前瞻性、随机、对照研究，60例心脏手术病人v病人自控镇痛(PCA)组vs. 常规按需镇痛组v术后VAS评分：PCA组常规按需镇痛组肺功能指标(VC、FEV1)：PCA组常规按需镇痛组vPCA镇痛可达到更好的镇痛效果、更少的潜在副作用推 荐v 应为每个病人建立疼痛的治疗计划和镇痛目标，并保证镇痛治疗的一致性(C级)v 需要静脉应用阿片类药物时，芬太尼、氢吗啡酮和吗啡是推荐的药物(C级)v 定时或持续注射阿片类药物较“按需”给药更易达到稳定的镇痛效果(C级)Jacobi J, et al. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med. 2002 Jan;30(1):119-41.推 荐v 芬太尼是快速起效的镇痛药，适于急性疼痛病人(C级)v 芬太尼和氢吗啡酮适用于循环不稳定和肾功能不全病人(C级)v 吗啡和氢吗啡酮作用时间较长，适用于间断给药方式(C级)Jacobi J, et al. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med. 2002 Jan;30(1):119-41.非甾体抗炎药物非甾体抗炎药物(NSAIDs)v 通过非选择性、竞争性抑制环氧化酶而镇痛v 适用于术后中、重度疼痛，可减少阿片类药物的需要量v 可能的副作用：胃肠道出血、血小板抑制和继发性出血、肾功能不全v 不能用于哮喘和阿斯匹林过敏病人Schlondorff D. Kindey Int. 1993;44:643-53.对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚v 乙酰苯胺类解热镇痛药v 用于轻度疼痛或不适，或用作解热剂v 与阿片类药物有协同作用，可减少其用量v 大剂量使用有可能产生肝脏毒性Peduta VA, et al. Acta Anaesthesiol Scand. 1998;42:293-8.Zimmerman HJ, et al. Hepatology. 1995;22:767-73.推 荐v 对某些病人，NSAIDs或对乙酰氨基酚可辅助阿片类药物的使用(B级)Jacobi J, et al. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med. 2002 Jan;30(1):119-41.内内 容容v危重病人的镇痛v危重病人的镇静v危重病人的谵妄v危重病人的睡眠危重病人焦虑的原因危重病人焦虑的原因v 持续噪音(仪器报警、工作人员、设备)v 持续的周围灯光v 各种刺激(疼痛、频繁监测、变换体位、制动)v 睡眠干扰v 对自身疾病的担心50%以上的ICU病人存在焦虑症状Treggiari-Venzi M, et al. Intensive Care Med 1996;22:1186-90.危重病人躁动的原因危重病人躁动的原因v 极度焦虑、疼痛、谵妄v 药物的副作用或相互作用v 缺氧、低血压、低血糖等生理紊乱v 酒精或药物的戒断反应71%的ICU病人至少发生过一次躁动Fraser GL, et al. Pharmacotherapy 2000;20:75-82.躁动对躁动对ICU病人的危害病人的危害v 呼吸机不同步v 耗氧量增加v 无意拔除装置和导管v 创伤后应激障碍(PTSD)4%15%的ICU存活者经历过PTSDSchelling G, et al. Crit Care Med 1998;26:651-9.Fraser GL, et al. Pharmacotherapy 2001;21:16.Crit Care Med. 1998 Apr;26(4):651-9.Health-related quality of life and posttraumatic stress disorder in survivors of the acute respiratory distress syndrome.Schelling G, Stoll C, Haller M, et al. v 回顾性、群体病例研究，80例ARDS病人v ARDS长期存活者的健康相关生活质量总体良好v 心理健康方面的伤害主要与PTSD有关v PTSD主要是在ICU期间的创伤性治疗所致ICU躁动病人的处理躁动病人的处理v 确认并纠正生理紊乱：缺氧、低血压、低血糖、疼痛、药物中毒或戒断等v 在纠正生理紊乱和充分镇痛的基础上，辅助使用镇静药Treggiari-Venzi M, et al. Intensive Care Med 1996;22:1186-90.Crit Care Med. 1996 Apr;24(4):612-7.Modulating effects of propofol on metabolic and cardiopulmonary responses to stressful intensive care unit procedures.Cohen D, Horiuchi K, Kemper M, et al. v 前瞻性、随机、交叉研究v 安慰剂/异丙酚对术后机械通气病人胸部理疗期间应激反应的影响v 异丙酚显著减轻胸部理疗所致循环和代谢反应推 荐v 躁动的危重病人给予镇静治疗，必须在充分镇痛和纠正可逆生理病因的前提下进行(C级)Jacobi J, et al. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med. 2002 Jan;30(1):119-41.镇静和躁动的评估镇静和躁动的评估v 主观评估 Ramsay评分 Riker镇静躁动评分(SAS) 肌肉活动评分(MAAS)v 客观评估 EEG双谱指数(BIS) 心率变异性 食管下段收缩性Ramsay评分评分评分描述定义1醒着病人焦虑、躁动或烦躁，或两者都有2病人配合，有定向力，安静3病人只对命令有反应4睡着对眉间灯光或大声听觉刺激有敏捷反应5对眉间灯光或大声听觉刺激有迟钝反应6对眉间灯光或大声听觉刺激无反应Ramsay MA, et al. Br Med J 1974;2:656-9.Riker镇静躁动评分镇静躁动评分(SAS)评分 描述定义7危险躁动拉扯气管内插管，试图拔导管，爬床栏，敲打医务人员，翻来覆去6十分躁动 不顾经常语言提醒，镇定不下来，需要身体限制5躁动焦虑或轻微躁动，试图坐起。语言指导后可镇静4安静和能合作镇静镇定，容易唤醒，听从命令3镇静不易唤醒，语言刺激或轻轻摇动可醒但重又入睡，听从简单命令2十分镇静身体刺激苏醒，不能交流及听从命令，可自主移动 1不能唤醒 对恶性刺激轻微或无反应，不能交流及听从命令Riker RR, et al. Crit Care Med 1999;27:1325-9.肌肉运动评估评分肌肉运动评估评分(MAAS)评分描述定义6危险躁动无刺激就有活动，拉扯气管插管及导管，试图爬床栏，袭击医务人员，要求时不能安静下来5躁动无刺激就有活动，试图坐起或向床外伸出肢体，不一致性的听从命令4烦躁配合无刺激就有活动，病人摆弄床单或插管，暴露自己，听从命令3镇定配合无刺激就有活动，病人有目的的整理床单或衣服，听从命令2触摸、叫名字有反应睁眼、抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫名字时移动肢体1只对恶性刺激有反应睁眼、抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时移动肢体0无反应恶性刺激时无活动Devlin, et al. Crit Care Med 1999;27:1271-5.镇静和躁动评估的意义镇静和躁动评估的意义v 经常评估镇静深度和躁动程度有助于调整镇静药物和剂量，以达到预期镇静目标v ICU通常的镇静水平是既能保持病人镇静又能被容易唤醒，以维持正常的睡眠苏醒周期v 适宜的镇静水平还取决于病情和治疗的需要推 荐v 每个病人都应明确一个镇静目标并不断调整。应系统记录定时评估结果和对治疗的反应(C级)v 推荐使用一个有效的镇静评估方法(如SAS、MAAS)(B级)v 客观镇静评估法(如BIS)还没有全面测试过，还不能在ICU常规使用(C级)Jacobi J, et al. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med. 2002 Jan;30(1):119-41.ICU常用镇静药物常用镇静药物v 苯二氮卓类(地西泮、劳拉西泮、咪达唑仑)v 丙泊酚v 中枢-激动剂(可乐定、右美托咪定)常用镇静药物的药理学特点常用镇静药物的药理学特点(1)药物静注后起效半衰期间断用药(iv)连续用药地西泮2-5min20-120h0.03-0.1mg/kgQ0.5-6h-劳拉西泮 5-20min 8-15h0.02-0.06mg/kgQ2-6h0.01-0.1mg/kg/h咪达唑仑 2-5min3-11h0.02-0.08mg/kgQ0.5-2h0.04-0.2mg/kg/h丙泊酚1-2min26-62min-5-80ug/kg/h氟哌啶醇 3-20min 18-54h0.03-0.15mg/kgQ0.5-6h0.04-0.15mg/kg/h常用镇静药物的药理学特点常用镇静药物的药理学特点(2)药物代谢途径活性代谢物(效应)副作用地西泮去甲基化和氢氧化有(镇静延长)静脉炎劳拉西泮糖化代谢无溶剂相关性酸中毒和肾衰(大剂量时)咪达唑仑氧化有(镇静延长，特别是肾功能不全时)丙泊酚氧化无甘油三酯升高，注射部位疼痛氟哌啶醇氧化有(锥体外系症状)QT间期延长苯二氮卓类药物的作用特点苯二氮卓类药物的作用特点v 镇静、催眠药，顺行性遗忘作用v 无镇痛作用，但与阿片类药物有协同作用v 老年、肝肾功能损害病人，药物及活性代谢物的清除缓慢、作用时间延长v 轻度镇静时可能出现躁动，药物性遗忘或定向力障碍所致Gilliland HE, et al. Anaesthesia 1996;51:808-11.Hammerlein A, et al. Clin Pharmacokinet 1998;35:49-64. 常用苯二氮卓类药物常用苯二氮卓类药物v 地西泮：起效快，单剂后苏醒快；长效活性代谢物，重复给药后作用时间延长v 劳拉西泮：起效慢；半衰期长，注射用药不易调节；大剂量可致溶剂相关性酸中毒、急性肾衰v 咪达唑仑：起效快，疗效短；活性代谢物，肥胖、低白蛋白、肾衰病人作用时间延长苯二氮卓类药物拮抗剂苯二氮卓类药物拮抗剂v 长期苯二氮卓类药物治疗的病人，不推荐常规给予苯二氮卓拮抗剂0.5mg氟马西尼戒断症状、心肌耗氧量v 需要进行氟马西尼测试时，建议给予单次小剂量0.15mg氟马西尼较少产生戒断症状Kamijo Y, et al. Crit Care Med 2000;28:318-23.Breheny FX, et al. Crit Care Med 1992;20:736-9. 丙泊酚的作用特点丙泊酚的作用特点v 静脉全麻药，小剂量时有镇静、催眠、遗忘作用v 无镇痛作用v 起效快，作用时间短，长时间静注无明显蓄积作用v 肝肾功能不全病人药物动力学参数无明显变化v 用于神经外科病人镇静可降低升高的颅内压丙泊酚应用注意事项丙泊酚应用注意事项v 磷脂载体(1.1kcal/ml)，长期、大量注射致高甘油三脂血症。2%丙泊酚(静安)更适合ICU镇静v 剂量相关性低血压、心动过缓，外周静脉注射疼痛v 需要血管活性药物维持循环或有心力衰竭的病人慎用v 抗惊厥作用，但偶可引起兴奋现象(如肌阵挛)Coetzee A, et al. S Afr Med J 2002;92:911-6.中枢中枢 -激动剂激动剂v 可乐定 增强全身麻醉药的作用 治疗ICU的药物戒断综合征v 右美托咪定(dexmedetomidine) 高选择性中枢-激动剂 镇静、抗焦虑，减少镇静、镇痛药用量 快速注射BP，持续用药HR、BPSpies CD, et al. Crit Care Med 1996;24:414-22.Venn RM, et al. Anaesthesia 1999;54:1136-42. 镇静药物的选择镇静药物的选择v 针对导致急性躁动的原因疼痛芬太尼快速镇痛焦虑、躁动咪达唑仑、地西泮、丙泊酚快速镇静谵妄氟哌啶醇v 注意快速注射的副作用：呼吸抑制、低血压34丙泊酚与咪达唑仑比较：理想的镇静水平丙泊酚与咪达唑仑比较：理想的镇静水平患者类型患者类型外科术后外科术后,内科内科, 创伤创伤外科术后外科术后,内科内科, 创伤创伤外科术后外科术后,内科内科, 创伤创伤患者数患者数(n)464250485343平均输注时间平均输注时间(范围范围) (h)818820 (3-24)21 (4-47)咪达唑伦咪达唑伦丙泊酚丙泊酚理想镇静水平理想镇静水平Ramsay 2, 3, 4 or 51小时后小时后“有效有效”；机械通气无躁动机械通气无躁动Ramsay 2, 3, 4 (500)有效镇静时间有效镇静时间 (%)0 25 50 75 100938276.566.29493p0.01p0.05Carrasco G et al. 1993.Chamorro C et al. 1996.Aitkenhead C et al. 1989.35丙泊酚与咪达唑仑比较：镇静后恢复速度丙泊酚与咪达唑仑比较：镇静后恢复速度患者类型患者类型外科术后外科术后,内科内科, 创伤创伤外科术后外科术后,内科内科, 创伤创伤术后术后(腹外腹外)病人数病人数(n)321821181717平均输注平均输注时间时间 (h)81882021approx. 6approx. 6平均恢复时间平均恢复时间(分分)0 30 60 90 120 150 180咪达唑伦咪达唑伦丙泊酚丙泊酚恢复终点恢复终点完全清醒完全清醒拔管拔管自主呼吸自主呼吸23137p0.055148p0.00116.485.2p72hRamsay2-4级甘油三脂异常1%丙泊酚：61%2%丙泊酚：48%P0.05高脂血症1%丙泊酚：13%2%丙泊酚：4%P0.05Coetzee A, et al. S Afr Med J 2002;92:911-6.劳拉西泮与咪达唑仑比较：理想镇静水平劳拉西泮与咪达唑仑比较：理想镇静水平患者类型输注时间 镇静目标满意镇静时间意义内科141h达到中度至深度镇静后，减量至浅镇静劳拉西泮：87%咪达唑仑：66.2%P每2小时一次考虑持续输注阿片类药物或镇静剂劳拉西泮使用小量泵入和静注负荷剂量苯二氮卓类或阿片类药物：10-25%每天减药速度使用疼痛评分来评估疼痛是否是是推 荐v 急性躁动病人应给予咪达唑仑或地西泮达到快速镇静(C级)v 需要快速唤醒时(如进行神经系统评估或拔管)，丙泊酚是首选镇静药(B级)v 咪达唑仑仅推荐用于短期镇静。如持续输注超过48-72h，苏醒和拔管时间不可预测(A级)Jacobi J, et al. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med. 2002 Jan;30(1):119-41.推 荐v 通过间断注射或持续输注，劳拉西泮可用于大多数病人镇静(B级)v 镇静药物用量达预定深度后，应逐渐减量或每天停药一段时间，以减少镇静效果延长(A级)v 应用丙泊酚两天后应监测甘油三脂浓度，脂肪量应计入营养支持总热量(B级)Jacobi J, et al. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med. 2002 Jan;30(1):119-41.镇静镇痛药物的撤离镇静镇痛药物的撤离v 大剂量阿片类药物或镇静药物治疗超过一周会产生神经适应或生理依赖，快速停药可导致戒断症状v 停药速度影响戒断症状的产生Cammarano WB, et al. Crit Care Med. 1998;26:676-84.有发生戒断症状危险病人的撤药有发生戒断症状危险病人的撤药v 每日剂量减少不超过5-10%v 最初减少输注速度20-40%，以后每12-24h再减少10%v 间断给药的病人，改为长效药物治疗可减轻戒断症状Buck M, et al. Crit Care Clin. 1991;7:615-37.推 荐v 阿片类药物、苯二氮卓类药物和丙泊酚在大剂量使用或超过七天持续治疗后，应考虑停药戒断反应。停药应系统性逐渐减量以预防戒断症状(C级)Jacobi J, et al. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med. 2002 Jan;30(1):119-41.内内 容容v危重病人的镇痛v危重病人的镇静v危重病人的谵妄v危重病人的睡眠危重病人的谵妄危重病人的谵妄v 80%的ICU病人会出现谵妄症状v 谵妄的特点 精神状态突然改变或波动 注意力不集中 思维紊乱 意识状态改变 伴有或不伴有躁动谵妄病人的临床表现谵妄病人的临床表现v 白天醒觉状态波动，睡眠清醒周期失衡或白天夜晚睡眠周期颠倒v 情绪过于低沉，或过于兴奋，或两者兼有 情绪低沉型谵妄：表情安静、呆滞，注意力不集中，活动减少。往往预后差 情绪活跃型谵妄：言语激动、攻击行为、定向力差，给予镇静剂后出现精神错乱Trzepacz PT. Psychiatr Clin North Am. 1996;19:429-49.Meagher DJ, et al. Semin Clin Neuropsychiatry 2000;5:75-85.谵妄的诊断谵妄的诊断v 精神疾病诊断与统计手册第4版(DSM-IV)v 机械通气病人：ICU病人精神错乱评估法(CAM-ICU) 精神状态突然改变或波动 注意力不集中 思维紊乱 意识清晰度下降病人有特征1+2+3，或1+2+4，即可诊断谵妄Ely EW, et al. JAMA. 2001;286:2703-10.谵妄的诊断：谵妄的诊断：CAM-ICU临床特征评价指标1. 精神状态突然改变或波动患者是否出现精神状态的突然改变？在过去的24h行为反常起伏，如时有时无或程度时重时轻？过去24h的镇静评分(如SAS或MAAS)或昏迷评分(如GCS) 是否有波动？2. 注意力散漫病人是否有注意力集中困难？病人是否出现注意力保持或转移能力下降？病人在注意力筛选检查(ASE)中的分值是多少？Ely EW, et al. JAMA. 2001;286:2703-10.谵妄的诊断：谵妄的诊断：CAM-ICU临床特征评价指标3. 思维无序若病人已脱机拔管，思维无序或不连贯表现为对话散漫离题、思维逻辑不清，或主题变化无常。若病人是在带呼吸机状态下，能否正确回答以下问题：石头能浮在水面上吗？海里有鱼吗？一磅比两磅重吗？你能用锤子砸钉子吗？在整个评估过程中，病人能否跟得上问题和指令？你是否有一些不太清楚的想法?举起这几个手指(检查者在病人面前举起两个手指头)。1.现在换只手做同样的动作(检查者不再重复动作)。Ely EW, et al. JAMA. 2001;286:2703-10.谵妄的诊断：谵妄的诊断：CAM-ICU临床特征评价指标4. 意识变化程度(完全清醒以外的任何意识状态)清醒：正常自主的感知周围环境，反应适度。警醒：过于兴奋。嗜睡：瞌睡但易于唤醒，对某些事物没有意识，对来防者无自主适当的应答，给予轻微刺激就变得完全觉醒并应答适当。昏睡：难以唤醒，对外界部分或完全无感知，或对来访者无自主应答，给予强刺激时变得不完全清醒或有失当反应，需用强烈或反复刺激才能唤醒，刺激停止时又重新进入无反应状态。昏迷：不可唤醒，对外界完全无意识，对来访者无自主应答，即使给予强刺激，交流也无法进行。Ely EW, et al. JAMA. 2001;286:2703-10.JAMA. 2001 Dec;286(21):2703-10.Delirium in mechaniclly ventilated patients： Validity and reliability of the confusion assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU).Ely EW, Inouye SK, Bernard GR, et al. v 前瞻性队列研究，111例内科或冠心病监护室病人v CAM-ICU与DSM-IV用于谵妄诊断的有效性与可靠性v CAM-ICU的敏感性为93-100%，特异性98-100%，具有高度可靠性(k=0.96)，平均实施时间2+/-1minv ICU病人谵妄发生率83.3%，平均持续2.4+/-1.6天推 荐v ICU应常规进行谵妄评估。CAM-ICU是对ICU病人进行谵妄评估的可靠方法(B级)Jacobi J, et al. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med. 2002 Jan;30(1):119-41.谵妄的治疗谵妄的治疗v 不适当地使用镇静镇痛药物可能加重谵妄症状v 有些谵妄病人接受镇静药后会出现思维迟钝、混乱，导致躁动行为v 神经安定药是治疗谵妄的常用药物Breibart W, et al. Am J Psychiatry. 1996;153:231-7.神经安定药的作用特点神经安定药的作用特点v 抑制异常精神症状(幻觉、妄想、思维错构)，使病人对周围环境失去兴趣；镇静作用v 剂量相关性QT间期延长，增加室性心律失常危险v 可引起锥体外系症状停药，试用苯海拉明v 用于颅脑创伤病人镇静可能延长记忆缺失时间v 主要用于突发躁动、谵妄状态病人的治疗常用神经安定药常用神经安定药v 氯丙嗪：镇静作用和致低血压作用比氟哌啶醇强，不常用于危重病人v 氟哌啶：作用比氟哌啶醇强，但可能会导致恶梦v 氟哌啶醇：临床最常用氟哌啶醇的临床应用氟哌啶醇的临床应用v 静注后3-20min起效，半衰期长(18-54h)v 急性发作谵妄病人需给予负荷剂量2mg，症状不缓解每15-20min重复4mgv 一旦谵妄症状得到控制，规律用药(每4-6h1次)要继续几天，然后逐渐减量v 累计用量达35mg可能引起明显的QT间期延长v 椎体外系症状与活性代谢产物有关Tesar GE, et al. J Clin Psychopharmacol. 1985;5:344-7.推 荐v 氟哌啶醇是治疗危重病人谵妄状态的首选药物(C级)v 使用氟哌啶醇时病人需进行心电图监测(注意QT间期延长和心律失常)(B级)Jacobi J, et al. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med. 2002 Jan;30(1):119-41.内内 容容v危重病人的镇痛v危重病人的镇静v危重病人的谵妄v危重病人的睡眠危重病人的睡眠危重病人的睡眠v 大多数ICU病人都存在严重的睡眠剥夺v ICU病人睡眠的特点是很少有完整的睡眠周期，多数醒觉与少数快速动眼睡眠交替出现v 大剂量镇静药物作用下会有不典型睡眠方式v 睡眠剥夺损害组织修复和细胞免疫功能，并给病人造成额外的应激Krachman SL, et al. Chest.1995;107:1713-20.Redeker NS, et al. J Nurs Scholarsh 2000;32:31-38.Cooper AB, et al. Chest 2000;117:809-18. ICU病人睡眠的评估病人睡眠的评估v 病人主诉是评价睡眠充分与否的最好尺度v 无自诉能力病人，观察病人的睡眠时间v 问卷调查或VAS评估睡眠质量 Edwards GB, et al. Am J Crit Care.1993;2:125-31.Richardson SJ. Dimens Crit Care Nurs 1997;16:226-39.改善睡眠的非药物措施改善睡眠的非药物措施v 调整环境刺激 噪音80分贝吵醒病人，噪音30分贝利于睡眠。单间病房设计、使用耳塞能减少噪音，改善睡眠 灯光强弱随昼夜变化，维持病人的时间感 夜间减少护理次数v 放松措施、音乐疗法、背部按摩Wallace CJ, et al. Am J Crit Care.1999;8:210-9.Horsburgh CR. N Engl J Med 1995;333:735-40.改善睡眠的药物疗法改善睡眠的药物疗法v 除各种非药物措施外，多数ICU病人仍需要结合镇痛、镇静药物治疗来缓解疼痛和焦虑，改善睡眠v 非气管插管病人给予催眠药可缩短睡眠潜伏期，延长睡眠时间v 对于非气管插管病人，咪达唑仑和丙泊酚可产生相同的睡眠质量Krachman SL, et al. Chest.1995;107:1713-20.Treggiari-Venzi M, et al. Intensive Care Med 1996;22:1186-90.推 荐v 为了提高ICU病人的睡眠质量，应采取适当措施包括改善ICU环境、非药物疗法舒缓紧张情绪及辅助用催眠剂(B级)Jacobi J, et al. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med. 2002 Jan;30(1):119-41.危重病人镇静、镇痛评价与药物选择舒适与安全危重病医生的追求与目标美国危重病医学院（ACCM）和危重病医学会（SCCM）、美国药剂师协会（AHSP)在2002年系统回顾和修订了新的危重病人持续镇静镇痛临床实践指南危重病人持续肌肉阻滞临床实践指南研究级别研究级别推荐级别ICU中引起疼痛的因素原发疾病、侵入性操作或外伤监护和治疗设备(导管、引流、气管插管、呼吸机等)长期制动镇痛镇痛_减轻或消除对痛觉或恶性刺激的感觉睡眠不足、疲劳、定向力障碍、躁动。心动过速、心肌耗氧增加、高凝状态、免疫抑制和持续分解代谢等应激反应。刺激疼痛区周围肌肉的保护性反应，全身肌肉僵直或痉挛，限制胸壁和膈肌运动，造成呼吸功能不全。镇静镇痛的目的 _使危重病人处于舒适和安全的理想水平控制烦躁不安的精神症状，减轻疼痛的不良影响，缓解应激反应，增加人机协调性，让病人耐受有创操作，达到镇静遗忘的目的。确保病人安全舒适-ICU工作的基本要求。推荐：所有的危重病患者都有权利获得足够的镇痛治疗(C级推荐)。疼痛评估最可靠和有效的疼痛指标是病人自述。疼痛评估应包括疼痛部位、特点、加重及减轻的因素和强度。疼痛强度的评估（一维法）语言评分法(VRS)：视觉模拟法(VAS)：数字评分法(NRS)：语言评分法(Verbal rating scale, VRS)疼痛程度难于忍受Excruciating剧烈疼痛Severe 疼痛不适Moderate轻微疼痛Weak不痛None评分43 2 1 0 视觉模拟法(Visual analog scale, VAS)数字评分法(Numeric rating scale, NRS)PAIN SCALES WITHIN A GLOBAL PAIN SCOREChange in VASIncreased 2 Equal 1 Decreased 0 Verbal rating scaleExcruciating4Severe 3 Moderate 2 Weak 1 None 0 Percentage of pain relief030% 4 3050%35080% 2 8065岁或体重50kg或肾衰减量，避免用药5天异布洛酚1.8-2.5h氧化代谢无出血，消化道和肾副作用400mg po q4-6h对乙基氨基酚2h结合325-650mg po q4-6h避免4g/天 推荐某些病人可应用NSAIDs或对乙酰氢基酚来辅助阿片类药物使用。(B级推荐)酮略酸用药最多控制在5天内，并密切监测可能出现的肾功能不全或肠道出血。(B级推荐)其他 NSAIDs可通过肠道用于适合的病人。(B级推荐)镇静 Sedation大于50的ICU病人有焦虑症状多种原因导致焦虑：持续噪音（来自仪器的报警，工作人员和设备）。持续的环境灯光、时间倒错。过度刺激（疼痛、频繁测量、翻身等）睡眠干扰、对自身疾病的担心。躁动 Agitation见于ICU各年龄段患者，约71%的病人至少发生过一次躁动。躁动原因：如极度焦虑、谵妄、药物副作用和疼痛等。部分病人表现为恐惧、焦虑和退缩。推荐：对躁动的危重病患者采用镇静冶疗时，必须在充分镇痛和妥善处理可逆病因的前提下开始。(C级推荐)。 镇静和躁动的评估主观性评分：Ramsay评分法、镇静-焦虑评分法 The Riker Sedation-Agitation Scale, SAS运动行为评分 Motor Activity Assessment Scale, MAAS客观性评分：脑电双频指数（BIS）、心率变异系数、食道下段收缩性。BIS （Bispectral Index脑电双频指数）是一种脑电信号分析方法，利用快速傅立叶转换技术，分析脑电信号的频率、波幅、频率与波幅之间的相位关系等指标，通过计算机技术转化为一个量化指标。BIS值是一个无单位的简单数值，范围从0100。0表示完全无脑电