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医院感染暴发的定义医院感染暴发的定义医院感染暴发的处置医院感染暴发的处置 Foreast 预测、预警预测、预警 Fast 快速反应快速反应 Fact 真实真实 Face 敢于承担敢于承担 Frank 坦诚的沟通坦诚的沟通 Flexible 灵活应对灵活应对危机管理危机管理6F6F原则原则医院感染暴发调查的医院感染暴发调查的意义和步骤意义和步骤 调查目的：调查目的： 找到可能的感染源找到可能的感染源 指导采取适宜的控制措施指导采取适宜的控制措施 调查意义：调查意义： 阐明医院感染的问题阐明医院感染的问题 找出预防危险因素找出预防危险因素 提供新的科研思路提供新的科研思路 训练感控人员对公共卫生事件调查的方法和对突发训练感控人员对公共卫生事件调查的方法和对突发 事件的应对事件的应对1、prepare for filed work 准备现场工作准备现场工作2、establish the existence of an outbreak 证实暴发的存在证实暴发的存在3、verify the diagnosis 证实诊断证实诊断4、define and identify cases 病例定义病例定义5、describe and orient the data in term of time,place,and person 描述和修正时间、地点和人物信息描述和修正时间、地点和人物信息6、develop hypotheses 提出假设提出假设7、evaluate hypotheses 评估假设评估假设8、Refine hypotheses and carry out additional studies 提炼假设，提炼假设，并进行进一步研究并进行进一步研究9、Implement control and prevention measures 实施感染控制和实施感染控制和预防措施预防措施10、Communicate findings 交流发现的结果交流发现的结果 调查步骤（一）调查步骤（一）1、initial evaluation :Is the outbreak worth investigation?初次评估：本次暴发是初次评估：本次暴发是否值得调查？否值得调查？2、initial case definition and case-finding 初次病例定义和查找初次病例定义和查找3、initial collection of data and specimens 初次资料和标本采集初次资料和标本采集4、institute standand control measures 实施标准感染控制措施实施标准感染控制措施5、evakuate basis investigations-compatable with known epidemiology?评价基础评价基础调查调查-是否与抑制的流行病学符合是否与抑制的流行病学符合6、make list listing and draw epidemic curve 制作病例列表和绘制流行曲线制作病例列表和绘制流行曲线7、start major investigation with further definition refinement and data/specimens collection 开始大的调查，同时进一步明确病例定义和标本采集开始大的调查，同时进一步明确病例定义和标本采集8、hypotheses generation and refining data 提出假设，提炼数据提出假设，提炼数据9、hypotheses proving:case-control &typing studies检验假设：病例对照研究和分检验假设：病例对照研究和分型研究型研究10、finalise and implementation of control measures 制定最终感染控制措施并实制定最终感染控制措施并实施施调查步骤（二）调查步骤（二）1 1、有资料提示医院感染暴发流行存在的可能、有资料提示医院感染暴发流行存在的可能2 2、确立感染暴发的病例、确立感染暴发的病例3 3、证实流行的存在，除外假性暴发流行、证实流行的存在，除外假性暴发流行4 4、绘制流行曲线，了解传染形式、绘制流行曲线，了解传染形式5 5、文献复习、文献复习6 6、与部门负责人、微生物科主任、行政领导讨论、与部门负责人、微生物科主任、行政领导讨论7 7、未发病者与感染病人、可疑传染源或媒介隔离、未发病者与感染病人、可疑传染源或媒介隔离8 8、详细记录调查内容。复习感染病例记录，列出潜在危险因素、详细记录调查内容。复习感染病例记录，列出潜在危险因素9 9、制定临时控制措施、制定临时控制措施1010、有关传染源和传播途径形成假设、有关传染源和传播途径形成假设1111、采用病例对照研究或队列研究证明假设、采用病例对照研究或队列研究证明假设1212、微生物学上证明传染源和传播方式、微生物学上证明传染源和传播方式1313、更新控制措施。如有可能，改变政策和操作方法、更新控制措施。如有可能，改变政策和操作方法1414、继续监测，明确控制措施的有效性、继续监测，明确控制措施的有效性1515、向有关人员和医院感染管理委员会递交书面报告、向有关人员和医院感染管理委员会递交书面报告调查步骤（三）调查步骤（三）监测频率：监测频率： 重点科室监测（重点科室监测（e.g.e.g.每日监测）每日监测） 普通科室监测（普通科室监测（e.g. e.g. 每周一次）每周一次）人员：人员： 专职感控人员专职感控人员 临床感控小组人员临床感控小组人员 其它医务人员其它医务人员信息来源：信息来源： 感控专业软件感控专业软件 HISHIS系统、系统、LISLIS系统系统 临床和实验室的报告临床和实验室的报告 受影响者（病人、家属和医务人员）的报告受影响者（病人、家属和医务人员）的报告 描述该细菌的流行趋势（计算怀疑流行阶段感染的发病率，描述该细菌的流行趋势（计算怀疑流行阶段感染的发病率，与流行前的发病率进行比较，如果升高明显，应开展调查）与流行前的发病率进行比较，如果升高明显，应开展调查） 解释增加感染病例的原因，排除非暴发解释增加感染病例的原因，排除非暴发真实增长真实增长假性增长假性增长监测人群规模的扩大监测人群规模的扩大实验室检查与临床表现不相实验室检查与临床表现不相配配人群特征的改变（如年龄、人群特征的改变（如年龄、性别等改变）性别等改变）实验室检验技术提高实验室检验技术提高随机变异随机变异标本污染标本污染暴发事件暴发事件监测系统的改变监测系统的改变 特征：特征： 是一套标准是一套标准 用于确定是否感染用于确定是否感染 保证卫生统计结果是真实可信的保证卫生统计结果是真实可信的 根据目的不同而不同根据目的不同而不同 内容包括：内容包括： 人群、时间、地点、临床表现或实验室检查结果等人群、时间、地点、临床表现或实验室检查结果等 如：某院如：某院ICU2011ICU2011年年1111月月1212月出现多例泛耐的鲍曼不动杆菌感染月出现多例泛耐的鲍曼不动杆菌感染 病例定义为：本院病例定义为：本院ICU2011ICU2011年年11121112月，送检标本中分离出泛耐的月，送检标本中分离出泛耐的 鲍曼不动杆菌的病例鲍曼不动杆菌的病例 用制定的病例定义执行监测：用制定的病例定义执行监测： 已经存在的监测，如目标监测已经存在的监测，如目标监测 主动监测（如病历回顾）主动监测（如病历回顾） 提示：提示： 病例定义的病例定义的 敏感性敏感性/ /特异性特异性 病例定义应不断的修正和完善病例定义应不断的修正和完善 描述和修正暴发时间、地点和人物的基本信息描述和修正暴发时间、地点和人物的基本信息 绘制流行曲线绘制流行曲线 传播方式传播方式 Propagated source 持续源传播持续源传播 Common source 共同源传播共同源传播 暴露时间暴露时间 暴露的经过暴露的经过Propagated source: single exposure, no secondary cases(e.g.,measles) 传播源：单一的暴露点，无二级病例（如麻疹）传播源：单一的暴露点，无二级病例（如麻疹）Propagated source: secondary and tertiary cases (e.g., hepatitis A) 传播源：二重或三重病例（如甲肝）传播源：二重或三重病例（如甲肝）Common source: point exposure (e.g., salmonella)共同的传染源：点暴露（如沙门氏菌）共同的传染源：点暴露（如沙门氏菌）Common source: Intermittent exposure(e.g.contaminated blood product) 共同的传染源：持续暴露（如污染的血制品共同的传染源：持续暴露（如污染的血制品）形成假设：形成假设： 暴发可能的来源是什么？暴发可能的来源是什么？ 什么环节可能导致病原体的传播？什么环节可能导致病原体的传播？ 对以前报道的类似暴发事件进行文献复习对以前报道的类似暴发事件进行文献复习 对感染者进行调查对感染者进行调查 检验假设：检验假设： 分析性流行病学方法分析性流行病学方法 病例对照研究病例对照研究 队列研究队列研究 微生物学研究微生物学研究 分子流行病学分子流行病学 环境采样环境采样 帮助明确感染源和传播途径帮助明确感染源和传播途径 采集适当的标本采集适当的标本 让流行病学资料指导检验让流行病学资料指导检验 如果分析性研究已得出结论，可以不用等到采样结如果分析性研究已得出结论，可以不用等到采样结 果即可采取干预措施果即可采取干预措施 制定临时控制措施制定临时控制措施 如果有明显共同感染来源，可根据初步调查结果和如果有明显共同感染来源，可根据初步调查结果和文献资料，立即采取干预措施，使医院感染在最短时间文献资料，立即采取干预措施，使医院感染在最短时间内得以控制。内得以控制。 措施：隔离措施：隔离/ /集中隔离、环境消毒、强化手卫生、教集中隔离、环境消毒、强化手卫生、教育培训。育培训。 后期评价和执行控制措施后期评价和执行控制措施 治疗或取出感染源治疗或取出感染源 评价初期临时控制措施的效果评价初期临时控制措施的效果 更新控制措施更新控制措施 制定预防控制评价体系，继续监测控制措施的长期制定预防控制评价体系，继续监测控制措施的长期 效应效应 医院领导的支持与协调医院领导的支持与协调 感染暴发的第一线临床资料（相关专业临床医感染暴发的第一线临床资料（相关专业临床医 生、护士）生、护士） 微生物学检验结果（微生物实验室专家）微生物学检验结果（微生物实验室专家） 流行病学研究与调查（感控人员）流行病学研究与调查（感控人员） 相关专业人员相关专业人员医院感染暴发事例医院感染暴发事例 1997年年6月，美国密西根州月，美国密西根州CDC接到一个电话报告，接到一个电话报告，称该州某医院有称该州某医院有6名患者发生腹泻，血便细菌培养出大名患者发生腹泻，血便细菌培养出大肠埃希菌肠埃希菌 O157:H7。 第二天，美国第二天，美国CDC及其他部门开始及其他部门开始进行调查进行调查背景介绍背景介绍1、证实诊断、证实诊断 19821982年美国首次分离出大肠埃希菌年美国首次分离出大肠埃希菌O157:H7O157:H7为为 人体致病菌人体致病菌 该菌引起感染散发和暴发事件在一些国家都有该菌引起感染散发和暴发事件在一些国家都有 报道（美国、欧洲西部、澳洲、亚洲以及非洲）报道（美国、欧洲西部、澳洲、亚洲以及非洲） 牛是首个被发现带有大肠牛是首个被发现带有大肠O157:H7O157:H7的感染源的感染源 食品使该菌从牛转移到人（如牛肉、汉堡、全食品使该菌从牛转移到人（如牛肉、汉堡、全 脂牛乳）脂牛乳） 通过接触感染病人、污染水、污染的食物发生通过接触感染病人、污染水、污染的食物发生 感染感染1、证实诊断、证实诊断2、证实暴发的存在、证实暴发的存在19961997 解释解释19971997年年6 67 7月增加的感染病例月增加的感染病例 人群规模无实质性的改变人群规模无实质性的改变 人群特征无明显的改变人群特征无明显的改变 试验技术无改变试验技术无改变 监测系统无改变监测系统无改变 标本无污染标本无污染 是否还存在其他造成患者感染大肠是否还存在其他造成患者感染大肠E. coliE. coli 型菌的原因（排除非感染暴发）型菌的原因（排除非感染暴发）分子流行病学分子流行病学使用使用PFGEPFGE方法检测菌株的同种同源性方法检测菌株的同种同源性1、证实诊断、证实诊断2、证实暴发的存在、证实暴发的存在3、病例定义、病例定义病例定义病例定义 腹泻（腹泻（33次次/ /天）或天）或/ /和腹部绞痛和腹部绞痛 居住在密西根州的居民居住在密西根州的居民 初始症状发生在初始症状发生在6 6月月1515日至日至7 7月月1515日之间日之间 粪便培养出大肠埃希菌粪便培养出大肠埃希菌O157:H7O157:H7 PFGE PFGE确定为暴发菌株确定为暴发菌株 优点优点 增加特异性增加特异性减少错误分类，精确暴发菌株（减少错误分类，精确暴发菌株（PFGEPFGE） 缺限缺限降低敏感性降低敏感性可能导致错误的病历特征描述可能导致错误的病历特征描述 将对象限定为密西根州居民将对象限定为密西根州居民限定了发生暴发的地区限定了发生暴发的地区 时间限制是否合理？时间限制是否合理？ 使用病例定义的优缺点使用病例定义的优缺点1、证实诊断、证实诊断2、证实暴发的存在、证实暴发的存在3、病例定义、病例定义4、基本信息描述和流行曲线、基本信息描述和流行曲线根据病例定义收集患者，此次暴发共涉及根据病例定义收集患者，此次暴发共涉及3838名患者，名患者，其中其中2626名（名（68%68%）为女性中年患者（年龄中位数）为女性中年患者（年龄中位数3131岁）岁）Age group(years)GenderTOTALMaleFemale0-92 (17%)*2 (8%)4 (11%)10-192 (17%)3 (12%)5 (13%)20-393 (25%)9 (35%)12 (32%)40-592 (17%)8 (31%)10 (26%)60+3 (25%)4 (15%)7 (18%)TOTAL12 (101%)26 (101%)38 (100%) * percentages refer to column totals.绘制流行曲线绘制流行曲线1、证实诊断、证实诊断2、证实暴发的存在、证实暴发的存在3、病例定义、病例定义4、基本信息描述和流行曲线、基本信息描述和流行曲线5、形成和检验假设、形成和检验假设提出问题：暴发可能的来源是什么？什么环节导致病原提出问题：暴发可能的来源是什么？什么环节导致病原体的传播体的传播对以前报道的类似暴发进行文献复习对以前报道的类似暴发进行文献复习 多数文献报道，细菌主要的寄生宿主是家畜；传播多数文献报道，细菌主要的寄生宿主是家畜；传播途径最常见的是食品和饮用水的污染。途径最常见的是食品和饮用水的污染。 形成假设形成假设选取病例对照组选取病例对照组 由于病例例数少，设置由于病例例数少，设置1:31:3的对照组。随机抽取同期住院患的对照组。随机抽取同期住院患者与病例组进行配对分析。者与病例组进行配对分析。调查信息：人口统计信息（性别、年龄、入院时间）调查信息：人口统计信息（性别、年龄、入院时间） 临床信息（基础疾病、症状、实验室结果）临床信息（基础疾病、症状、实验室结果） 可能的危险因素（近一周来进食情况、接触病人史、可能的危险因素（近一周来进食情况、接触病人史、 接触家畜史、饮用水情况以及外出史等）接触家畜史、饮用水情况以及外出史等）对照组调查信息为调查前一周或者病例组发病前一周信息对照组调查信息为调查前一周或者病例组发病前一周信息结果发现：仅有在医院病人自助餐厅食用过沙拉和三明治与结果发现：仅有在医院病人自助餐厅食用过沙拉和三明治与 感染相关感染相关1、证实诊断、证实诊断2、证实暴发的存在、证实暴发的存在3、病例定义、病例定义4、基本信息描述和流行曲线、基本信息描述和流行曲线5、形成和检验假设、形成和检验假设6、进行其它研究、进行其它研究环境采样和调查环境采样和调查调查人员调查了该院厨房和临床科室环境卫生：调查人员调查了该院厨房和临床科室环境卫生： 回顾出现首例感染患者至今医院自主餐厅的菜单以回顾出现首例感染患者至今医院自主餐厅的菜单以及各菜品食谱，并对食物从购买、储存以及加工过程进及各菜品食谱，并对食物从购买、储存以及加工过程进行采样行采样 重点对医院食堂的工作人员进行采样（手卫生、排重点对医院食堂的工作人员进行采样（手卫生、排泄物等）泄物等） 询查重要的工作人员询查重要的工作人员结果：餐厅某一名厨师排泄物中培养出大肠埃希菌结果：餐厅某一名厨师排泄物中培养出大肠埃希菌 O157:H7 O157:H7，经，经PFGEPFGE检验与此次暴发菌株同源检验与此次暴发菌株同源1、证实诊断、证实诊断2、证实暴发的存在、证实暴发的存在3、病例定义、病例定义4、基本信息描述和流行曲线、基本信息描述和流行曲线5、形成和检验假设、形成和检验假设6、进行其它研究、进行其它研究7、实施预防控制措施、实施预防控制措施暂停该厨师工作，进行相应治疗暂停该厨师工作，进行相应治疗对医院辅助科室：如食堂、洗涤中心等部门定期进行环境对医院辅助科室：如食堂、洗涤中心等部门定期进行环境监测监测宣传教育手卫生的重要性（医务人员、工作人员、病人及宣传教育手卫生的重要性（医务人员、工作人员、病人及家属）家属）1、证实诊断、证实诊断2、证实暴发的存在、证实暴发的存在3、病例定义、病例定义4、基本信息描述和流行曲线、基本信息描述和流行曲线5、形成和检验假设、形成和检验假设6、进行其它研究、进行其它研究7、实施预防控制措施、实施预防控制措施8、信息交流沟通、信息交流沟通向医院负责人及其他组织汇报向医院负责人及其他组织汇报向暴发发生科室反馈向暴发发生科室反馈针对问题采取长效机制针对问题采取长效机制在上报平台上报告在上报平台上报告暴发信息报告系统暴发信息报告系统1.登录登录 http:/ 2.进入界面进入界面3. 修改密码修改密码4. 进行填报进行填报感染者主要感染症状临床检验结果环境卫生学主要检验结果流行病学调查情况事件发生原因分析采取的控制措施目前暴发事件进展情况下一步工作5. 5. 操作说明操作说明使用手册使用手册填写说明填写说明71 结束语结束语