2022年首次护理记录单 .pdf

首次护理记录单（儿科）姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：入院日期时间：入院诊断：入院方式：平诊急诊步行扶行轮椅平车手抱其他：入院带入物品：输液吸氧胃管尿管留置针气管插管其他：生活环境：中学小学幼儿园日托幼儿园全托寄居家居其他：日常照顾者：自我照顾父 /母 父母朋友保姆其他：既往史：无有：家族史：无有；父 /母药物依赖 /吸毒：无未告知有名称：过敏史：无不明确有（过敏源：食物，种类：药物：其他：）过敏表现：皮试阳性皮疹过敏性休克其他：预防接种：无有（按时按序无按时按序）近一周内预防接种：无有：药名资料来源：患者本人父 /母 保姆医务人员资料其他：一、护理评估生命体征： T P/HR 次/ min R次/ min BP mmHg Wt kg 反应：正常能应答（切题不切题）不应答激惹迟钝全无哭声：响亮嘶哑低弱其他：饮食：普食半流全流禁食母乳喂养混合喂养人工喂养治疗饮食：食欲：正常亢进减退恶心呕吐：次/天，mL/次其他：吸吮力：强弱不能吸吮睡眠：正常难入睡睡眠不安夜啼惊醒盗汗其他：排尿：正常尿频尿急尿痛排尿哭闹血尿尿失禁尿潴留留置尿管其他排便：正常（次/天）便秘（ 1 次/ 天）腹泻（次 /天，性状）失禁造瘘其他：生活能力：自理协助（进食个人卫生如厕）不能自理语言表达：清楚口吃隐语其他：心理状况：患儿：平稳恐惧焦虑抑郁其他：家属：平稳紧张焦虑内疚其他：二、专科护理评估头面部：头颅：正常方颅枕秃其他：前囟：已闭未闭（平软饱满凹陷其他：）口腔黏膜：正常溃疡疱疹出血点鹅口疮其他：胸部：外观：正常肋骨串珠肋膈沟漏斗胸其他：呼吸运动：平顺急促浅促暂停三凹征鼻翼煽动呻吟呼吸受限（左右）其他：呼吸道症状：流涕咳嗽咳痰：性状：其他：名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 3 页 - - - - - - - - - 腹部：平软膨隆肌紧张压痛（部位）其他：四肢活动：活动：自如障碍：部位其他：外观：正常震颤抖动抽搐：部位（持续 /间隔）畸形部位其他肌张力：正常增高减弱其他：疼痛：无不会诉说有，部位：（间歇性持续性）程度：能忍受不能忍受其他：皮肤黏膜：正常潮红苍白发绀黄染水肿皮疹水疱疹紫癜出血点糜烂其他：部位：皮肤温度：正常灼热湿冷冰冷其他：皮肤弹性：良好中等松弛其他：其他症状和体征：三、住院告知入院宣教：住院须知患儿安全告知物品管理作息探陪订餐其他：疾病宣教：已做未做家属/陪护宣教：已做未做四、护理重点1. 基础护理：整理床单位面部清洁和梳头协助更衣协助翻身和有效咳嗽协助床上移动协助进食、饮水口腔护理压疮预防和护理会阴护理床上使用便器失禁护理留置尿管护理足部清洁温水擦浴床上洗头指甲 / 趾甲护理2. 专科护理3. 患者安全：防跌倒防坠床防烫伤防走火防脱管其他4. 其他5. 护理交接班重点记录时间：年月日时分责任护士签名：审核时间：年月日时分审核人签名：名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 3 页 - - - - - - - - - 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 3 页 - - - - - - - - -