外科技能操作文件 .pdf

【消毒范围】以切口为中心四周15cm 分为，叠瓦状消毒；常见切口消毒范围：上腹正中切口：上至乳头连线，下至耻骨联合上缘，两侧至腋中线；下腹切口：上至剑突、下至大腿上13，两侧至腋中线；颈部手术：上至下唇，下至乳头，两侧至斜方肌前缘；乳腺根治手术皮肤消毒范围：前至对侧锁骨中线，后至腋后线，上过锁骨及上臂，下过肚脐平行线。如大腿取皮，则大腿过膝，周圈消毒。【消毒方法】手持消毒钳夹住消毒纱布，浸蘸适量消毒液；自切口向两侧依次向周围消毒至整个手术区，下一次消毒范围与上一次消毒范围重叠1/3（叠瓦状）；先用碘酊消毒1 遍，再用酒精脱碘2 遍；或用碘伏消毒3 遍；每次消毒范围应略小于前次；消毒后用消毒液擦手，然后刷手；刷手【冲洗】用肥皂彻底清洗手指、 手掌、手背、腕部、前臂、肘部至上臂肘上10cm ；名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 37 页 - - - - - - - - - 【刷手】取无菌手刷；取适量洗手液于无菌手刷毛面上；按三节段（双手交替）刷手。顺序：先刷指尖、指缝、手掌、手背、环形刷腕部，同法刷对侧手；再螺旋刷前臂；最后刷肘部至肘上10cm 刷手时间 3 分钟 ；刷毕将手刷弃于水池内，用流动水冲净皂液，冲洗时已刷手不得接触未刷部位，流水应从指间向肘部方向流动，否则重新刷手；重复到 2 遍，共刷手 3 遍 ，时间 10 分钟左右；抓取无菌巾中心部位，擦干双手，然后将无菌巾对折呈三角形，底边置于腕部，角部 向指间，以另一只手拉对角向上顺势移动至肘上10cm ，擦去水迹，不得回擦；将毛巾翻转，同法擦另一只手；将擦手巾弃于固定容器内；【消毒】酒精泡手法：将双臂泡入酒精桶内5 分钟，浸泡范围应该达到肘上8cm，手臂不得接触桶沿， 否则重新刷手， 最后用桶内小毛巾擦干双手；碘伏消毒法：取碘伏棉球或纱布以刷手的顺序擦手2.5 遍，即第三次只消毒至手腕，消毒范围至肘上8cm ；消毒液消毒法：取外科消毒液以7 步洗手法消毒至肘上8cm；名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 37 页 - - - - - - - - - 穿脱手术衣【操作流程】取手术衣，找到衣领；提起衣领自然展开；找到袖口；双手提住衣领向上轻抛，双手臂顺势插入袖筒，由他人协助彻底伸入袖筒并背后打结；系腰带：1 普通手术衣：解开胸前系带，双手交叉提起腰带，身体微向前倾，将腰带递给后方协助者后，再戴手套；2 包被式手术衣：戴手套，解开腰带，将腰带游离端交给另一已戴手套者，然后向右转，再接过腰带，在胸前打结；戴手套助手打开手套外包装，术者（已洗手）去除手套内包装；展开手套内包装，分清左右，左手将两手套反折处捏在一起提出；右手对准五指插入（可暂不戴好）；已戴手套右手除拇指外四指插入左手手套返折处（右手拇指绝对不能接触左手手套），左手顺势带好手套，后调整好双手手套；名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 37 页 - - - - - - - - - 双手分别把反折处上翻彻底包裹袖口；切开缝合打结止血【切开】切割前固定皮肤， 小切口由术者用拇指和食指在切口两侧固定。较长切口由助手在切口两侧或上下用手指固定。切开皮肤时，一般可使用垂直下刀、水平走刀、垂直出刀，要求用力均匀，皮肤和皮下组织一次切开，避免多次切割和斜切【缝合】缝合方法：单纯缝合、内翻缝合、外翻缝合注意事项：缝合皮肤，应将创缘对合好，深度合适，不能留下死腔，以免伤口积液、积血，导致伤口感染或裂开。结扎的松紧适度，以创缘合拢为宜。结扎过紧，可使皮缘内卷或影响切口血液循环，发生水肿，妨碍愈合。皮肤缝合以间断缝合为佳，针距1.0-1.2CM ，边距0.5-0.6CM 。 皮肤松弛者，可用间断垂直褥式外翻缝合。 皮肤缝线线头留约 0.5-0.8CM 长，便于拆线。【打结】第一个结与第二个结方向必须相反，否则易打成假结而滑脱；打结过程中，双手用力均匀，否则容易造成滑结；名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 37 页 - - - - - - - - - 每打一个结，应先将拉线摆平，顺着结扣方向拉紧，易使线在结扣处折断；做结时，两手用力点应与结扎点在一条直线上，两手距线结的距离不宜太远，尤其是深部打结时， 一手指距线结近处1-2CM ， 慢慢收线拉紧，用力过猛易将线拉断或未能扎紧而滑脱；在做第二结扣时， 防止第一个结扣松开，必要时由助手用无齿镊或血管钳将第一结扣压住，待第二个扣扣拢时将无齿镊或血管钳移去；【止血】有单纯结扎止血和缝扎止血两种方法单纯结扎止血： 止血钳钳夹出血点并提起，然后带线在提起的出血点根部捆绑打结；缝扎止血： 先用止血钳钳夹血管及周围少许组织，然后用缝针穿过血管端和组织并结扎，可行单纯缝扎或8 字形缝扎；清创【准备工作】消毒钳 持针器镊子 缝线 三角针 剪刀 外用生理盐水酒精 双氧水消毒纱布棉垫 绷带 胶布 夹板 垫枕【操作步骤】戴无菌手套；名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 37 页 - - - - - - - - - 用干纱布覆盖伤口，用酒精清洗周围皮肤（去除油脂、消毒）；用肥皂水和毛刷刷洗伤口周围皮肤并用无菌盐水冲洗，共三次（避免肥皂水流入伤口）；去除纱布， 用生理盐水冲洗伤口，并用镊子持小纱布轻轻擦拭伤口内组织；用双盐水冲洗伤口，至出现泡沫后再用生理盐水冲洗；擦干伤口及创周，局部浸润麻醉；仔细检查伤口各层组织，剪除坏死组织，结扎活动出血点；逐层缝合伤口，必要时放置引流，包扎伤口；术后根据需要应用TAT 和抗生素；【清创术的目的】把污染伤口变为清洁伤口，缝合组织，争取达到一期愈合；止血包扎【准备】消毒钳 持针器镊子 缝线 三角针 剪刀 外用生理盐水酒精 双氧水消毒纱布棉垫 绷带 胶布 夹板【步骤】检查伤口出血情况；名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 6 页，共 37 页 - - - - - - - - - 清洁伤口、消毒；敷料覆盖加压包扎止血；然后可选用绷带包扎或者三角巾包扎伤口（建议看图或者视频学习） ；1 绷带包扎：绷带包扎方法一般有三种，有环形包扎法、八字型包扎法和螺旋包扎法。环形包扎法适用于肢体粗细比较均匀，伤口面积不是很大的包扎，首先覆盖伤口，缠绕两圈，第一圈要稍微的有个斜度，第二圈要把斜角上翻压住，一般缠绕四五圈固定好。八字包扎法主要适用于手掌、踝部等关节部位的创伤。螺旋包扎主要适用于上肢和下肢躯干，伤口较长，面积稍微大一点的包扎，首先要用敷料覆盖，用手去加压，之后要用绷带加压包扎，固定牢固后稍微有个斜面，缠绕一圈以后，斜角上翻压住，环绕两圈之后，从第三圈开始要向上，每一圈压住上一圈的二分之一或者三分之一，螺旋式上升。2 三角巾包扎：三角巾的包扎包括头部、胸部、腹部和膝关节部。头部包扎法首先要将三角巾底边折叠大约两横指，之后置于病人的额部，压住眉毛，底角向后在耳部的上方向后，在枕部进行折叠再绕回额部，打结在眉弓上方，后面将底角拉紧上折，插入后部。胸部包扎法首先将三角巾对折，错开一指左右，形成一个角度，置于伤者的腰部后缠，后部进行固定，固定之后将两个角上翻到肩部，反折之后上提与另一角打结，胸口包扎的时候尤其女性患者，覆盖的敷料一定要厚重一些，不然就起不到加压的作用。 腹部包扎将三角巾置于伤者的腰部，后面两角进行固定，底角从伤者的两腿中间后拉，在腰部重合，进行固定。膝部受伤之名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 7 页，共 37 页 - - - - - - - - - 后将三角巾折叠成适度宽度的条状，将上端斜放，然后两端向后缠绕，返回的时候要分别压住上个边缘和下个边缘，进行重叠包扎， 环绕肢体一周以后进行打结。换药拆线【准备】换药碗 2 只 镊子 2 只 纱布若干碘伏棉球若干生理盐水棉球若干刀片或拆线剪手套【步骤】取换药包，无接触的打开换药包；其中一个碗内放置碘伏棉球和生理盐水棉球，另一碗内放置无菌纱布；戴无菌手套；用手取下外层辅料， 再用镊子取下内层敷料， 若内层敷料与伤口粘连，可用生理盐水棉球沾湿后在用镊子取下观察伤口有无红肿、渗液、化脓，若无按清洁伤口换药，若有按污染伤口换药；拆线（如需要），用镊子提起线结，用刀片或拆线剪在靠近线结处割断或剪断缝线，然后用镊子夹住线结将缝线提出；消毒：名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 8 页，共 37 页 - - - - - - - - - 1 清洁伤口： 用碘伏棉球由伤口向外消毒3 次，范围 5cm，每一次比上一次范围略小；2 污染伤口：在红肿或化脓处拆除部分缝线，清洗伤口，放置引流，然后用碘伏棉球由外向伤口消毒3 次，范围 5cm，每一次比上一次范围略小；覆盖敷料：（一块4 折纱布有 16 层）清洁伤口覆盖816 层，污染伤口覆盖 1220 层，用胶布固定，胶布应与身体长轴垂直，长度一般不宜过短，但也不要过长；脓肿切开【适应证】浅表脓肿已有明显波动深部脓肿经穿刺证实有脓液；口底蜂窝组织炎、 手部感染及其他特殊部位的脓肿，应于脓液尚未聚成明显脓肿前施行手术；【禁忌证】结核性冷脓肿无混合性感染；【准备】洗净局部皮肤，需要时应剃毛；名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 9 页，共 37 页 - - - - - - - - - 器械准备：脓肿切开引流包、手套、治疗盘（碘酒、酒精、棉签、局部麻醉药等）；【步骤】常规消毒铺巾戴无菌手套；麻醉；切开之前先用针穿刺抽吸，找到脓腔后，将针头留在原处，作为切开的标志；手。先切开皮肤、 皮下组织， 然后顺针头的方向， 用止血钳钝性分开肌层，到达脓腔后，将其充分打开，并以手指伸入脓腔内检查。；术后置入碘仿纱布条，一端留在外面，或置入有孔的橡皮引流管，浅部脓肿可在脓腔内放置碘伏纱布或凡士林纱布；包扎；吸氧【器械准备】中心供氧或氧气瓶、一次性吸氧管、吸氧面罩（/鼻导管 /鼻塞）、蒸馏水、盛温开水的治疗碗、棉签、弯盘、手电筒、用氧记录单、笔【术前检查】核对病人，协助取舒适体位，戴帽子口罩，洗手；名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 10 页，共 37 页 - - - - - - - - - 用手电筒检查患者鼻腔，用湿棉签清洁双侧鼻孔；检查氧气表确定氧气瓶内氧气量；安装湿化瓶，连接氧气管（和鼻导管/鼻塞）【操作流程】打开氧气瓶开关；调节氧气流量；连接面罩 /检查鼻导管或鼻塞通畅度；放置面罩 /鼻导管 /鼻塞；固定并清洁；观察并调节流量；交代注意事项；记录吸氧时间流量【注意事项】先打开氧气瓶总开关，再打开流量表开关; 开始吸氧后调节氧流量时需先取下吸氧设备，然后调节流量开关；鼻导管插入深度为鼻尖至耳垂距离的2/3 长度；鼻塞大小以恰能塞住鼻孔为宜；固定好鼻导管和鼻塞后需清洁患者面部；名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 11 页，共 37 页 - - - - - - - - - 吸痰【器械准备】电动吸引器或中心吸引器、盛有无菌生理盐水的治疗碗、型号适宜一次性吸痰管数根、棉签、纱布、镊子、治疗巾、弯盘、手电筒、患者不能配合张口时准备压舌板、开口器、舌钳【术前检查】戴好帽子口罩，洗手，携器械至床旁，核对患者，解释操作，征得同意；协助患者取半卧位或平卧位，检查口鼻腔，取下活动性义齿，铺治疗巾，将患者头偏向一侧【操作流程】打开并调试吸引器；连接吸痰管、试吸；（经口）咽喉部吸痰；（经鼻）气管深部吸痰；冲洗管道、关闭吸引器、丢弃吸痰管和手套；再次检查鼻腔；询问患者，整理器械名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 12 页，共 37 页 - - - - - - - - - 【注意事项】吸引器负压调节在4053.3kPa ；吸痰管连接吸引器后试吸生理盐水检查其通畅性，同时湿润痰管前端；吸痰管插入患者口鼻前需保持无负压，应一手反折痰管末端或打开侧孔；经鼻吸痰时应在患者吸气时插入吸痰管；吸痰时左右旋转、向上提拉，动作轻柔流畅；每次吸痰时间小于15 秒，两次吸痰需间隔35 分钟；吸痰前后需两次检查患者鼻腔；结束操作前需擦拭患者脸部分泌物；吸痰过程密切观察痰液及病人呼吸情况等置胃管【器械准备】盛水治疗碗、弯盘、胃管、手套、棉签、纱布、治疗巾、20ml 注射器、石蜡油棉球、胶布、手电筒、别针、胶布，必要时准备压舌板和听诊器【术前检查】备齐物品，核对病人，操作前解释说明；名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 13 页，共 37 页 - - - - - - - - - 协助患者取半卧位或平卧位，如有活动性义齿应取下，铺治疗巾，放置弯盘；戴帽子口罩，洗手，戴手套，检查患者鼻腔，用湿棉签清洁一侧鼻孔【操作流程】检查胃管；测量胃管插入深度；润滑胃管前端；插入胃管；确认胃管在胃中；固定胃管；处理胃管末端，整理器械【注意事项】成人胃管插入深度一般为4555cm ，长度约为前额发际至胸骨剑突的距离（或由鼻尖至耳垂再到胸骨剑突的距离）；胃管插入约 1416cm （咽喉部）时，嘱病人做吞咽动作，顺势将胃管插入；昏迷患者在插管前应将其头后仰，胃管插入咽喉部时一手将其头部托起向前屈使下颌靠近胸骨柄；插入胃管时需检查胃管是否盘曲在口中；名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 14 页，共 37 页 - - - - - - - - - 确认胃管在胃中可抽取胃液，或听气过水声，或末端浸水观察有无气泡逸出；固定好胃管后需清洁患者口角、面部；需长期鼻饲的患者胃管末端反折用纱布包好用别针固定在枕旁；需持续负压吸引的患者胃管末端连接负压吸引装置并记录三腔二囊管【器械准备】三腔二囊管、 50ml 注射器、止血钳3 把、治疗盘、无菌纱布、棉签、液体石蜡、 0.5kg 负重物，血压表、手电筒、宽胶布、绷带【术前检查】携物品至床旁，核对患者；了解患者是否有严重冠心病、高血压和心力衰竭，操作解释说明；戴帽子口罩，洗手，戴手套，检查患者鼻腔，用湿棉签清洁患者鼻孔【操作流程】检查三腔二囊管；抽尽气囊管气体，润滑前端；估计插入深度；插入三腔二囊管；名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 15 页，共 37 页 - - - - - - - - - 确认三腔二囊管在胃内；向胃气囊注气；牵引固定三腔二囊管；观察，如未止血则向食管囊注气；记录气囊充气时间【注意事项】三腔二囊管使用前需检查其通畅性、气囊密闭性，标示各囊腔开口；插管前需用液体石蜡润滑患者鼻腔，并嘱患者口服少量液体石蜡；三腔二囊管插入深度一般为5065cm ；胃气囊注气 150200ml ，食管气囊注气100150ml ；三腔二囊管牵拉重量为0.5kg，牵拉角度为45 （顺鼻腔方向）；胃气囊充气牵拉后观察，如出血未止则向食管气囊充气，如无活动性出则食管气囊不必充气；三腔二囊管充气压迫不应超过24 小时， 每 12 小时应放气或放松牵引，每次 1530 分钟；拔管时亦需口服液体石蜡，先放食管气囊，再放胃气囊导尿【器械准备】名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 16 页，共 37 页 - - - - - - - - - 无菌导尿包（治疗碗，不同型号尿管，盛棉球的小药杯，镊子2 把，止血钳，石蜡油棉球，洞巾，纱布，装有生理盐水的注射器）、外阴初步消毒用品（装有棉球和血管钳的无菌治疗碗，清洁手套） 、无菌持物钳、无菌手套、碘伏、中单、便盆【术前检查】核对患者，准备好物品，戴口罩帽子洗手嘱患者取仰卧位，脱去裤子，双腿分开【操作流程】垫中单，放置消毒盘左手戴清洁手套，清洁外阴戴无菌手套，消毒外阴，铺巾检查导尿管，润滑其前端插入导尿管固定导尿管后期处理【注意事项】清洁男性患者尿道口附近时需用左手拿纱布裹住其阴茎，翻开包皮暴露尿道口；清洁女性患者尿道口附近时需用左手分开其大阴唇名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 17 页，共 37 页 - - - - - - - - - 清洁外阴顺序为自上而下，从外向内（男性患者依次清洁阴阜、 阴茎、阴囊，清洁尿道口、龟头、冠状沟；女性患者依次清洁阴阜、大阴唇，清洁小阴唇、尿道外口，最后一次需消毒尿道外口至肛门）消毒外阴顺序为自上而下，从内向外（男性患者依次消毒尿道口、龟头、冠状沟、阴茎和阴囊，最后再次消毒尿道口；女性患者依次消毒尿道口和小阴唇，最后再次消毒尿道口）检查导尿管的通畅性及球囊的密闭性插入尿管前需用止血钳夹闭尿管末端或连接好尿袋插入尿管时男性患者用左手提起阴茎消除前尿道生理弯曲，女性患者用左手分开小阴唇插入尿管深度男性患者一般插入1520cm ，女性患者一般插入68cm 若使用球囊尿管（ Foley 尿管），见尿液流出后再插入710cm ，向球囊注水，轻拉有阻力表示尿管已固定若使用普通尿管，见尿液流出后向外拉尿管至无尿液继续流出的位置，再插入 2cm，用两条蝶形胶布将尿管固定于男性患者的阴茎背侧及女性患者的外阴周围皮肤上胸穿【器械准备】名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 18 页，共 37 页 - - - - - - - - - 无菌胸穿包（内含弯盘2 个，16G 和 18G 穿刺针各一（尾部连有橡胶管），中弯止血钳4 把，洞巾 1 块，巾钳 2 把，棉球若干（一般是10个），纱布两块，小消毒杯2 个，标 本瓶 5 个）注射器 5ml，50ml 各一，500ml 标本容器， 1000ml 量筒，胶布一卷，靠背椅 1 张，无菌手套 2 副，麻醉药，碘伏，抢救车1 个。【术前检查】核对患者，准备好物品，戴口罩帽子洗手患者直立坐位，倒坐于靠背椅上，上身稍前倾，双前臂合抱椅背（必要时可在前胸和椅背间放置枕头），充分暴露肋间隙；【操作流程】确定穿刺点：结合X 线和叩诊选取穿刺点，一般在腋前线第5 肋间、腋中线第 6 肋间， 腋后线或肩胛下角线第78 肋间隙作为穿刺点，或由 B 超定位下选择穿刺点，标记穿刺点（用手指掐一十字为宜），注意穿刺点避开皮肤感染灶；打开胸穿包；消毒穿刺点 3 遍，铺巾；逐层麻醉；术者用中弯血管钳夹闭橡胶管在穿刺点左手拇指、食指绷紧穿刺点附近皮肤，右手执穿刺针于穿刺点垂直进针，注意在穿刺间隙下一肋的上缘进针，以免伤及肋间神经血管，穿刺过程应缓慢，并观察患者面名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 19 页，共 37 页 - - - - - - - - - 色、询问患者感受，一旦出现不适立即停止穿刺；穿刺深度到达麻醉时穿刺深度后，如有突破感且见积液流出，停止穿刺，如未见积液流出则 改变穿刺角度、深度直至积液流出；助手戴无菌手套， 取一中弯血管钳于皮肤附近固定穿刺针，再取无菌50ml 注射器连接橡皮管，松开夹闭在橡皮管上的中弯血管钳，负压回抽注射器，注射器抽满后夹闭橡皮管再取下注射器，首次抽液应作为检验标本置于标本瓶内，排空注射器后，连接橡皮管，打开止血钳，再次抽液，如此反复，连接时注意防止漏气，以免造成气胸；拔针、消毒、贴敷料；清点物品，处理污物，标本贴标签送检，书写操作记录，待有检验结果及时通知患者；【注意事项】打开胸穿包的方法助手打开胸穿包外层前3 片，术者戴无菌手套， 检查灭菌指示卡， 打开外层最后一片及内层4 片，术者在两个小消毒杯内放入棉球，助手不接触的分别倒入碘酒和乙醇或在2 杯内加入碘伏 /活力碘抽液量：诊断性穿刺不超过50ml，治疗性穿刺抽液速度不宜快，抽液量首次不宜超过 600ml ，以后每次不宜超过1000ml 。拔针时在患者呼气末拔去；名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 20 页，共 37 页 - - - - - - - - - 腹穿【器械准备】无菌腹穿包（内含弯盘2 个，16G 和 18G 穿刺针各一（尾部连有橡胶管），组织镊 1 把， 中弯止血钳 4 把，洞巾 1 块，棉球若干（一般是10 个），纱布两块，小消毒杯2 个，标 本瓶 5 个）注射器 5ml，50ml各一，500ml 标本容器， 1000ml 量筒，胶布一卷，无菌手套 2 副，抢救车 1 个，麻醉药，碘伏；【术前检查】戴好帽子口罩，洗手，携器械至床旁，核对患者，解释操作，征得同意；患者平卧、半卧或稍左侧卧位；【操作流程】选择穿刺点 1 取脐与左侧髂前上棘连线中外1/3 处（ “ 反麦氏点 ” ），2 脐与耻骨联合连线中点上方1cm ，左右旁开 1.5cm ，3 侧卧位脐水平线与腋前 /中线交点， 4 由 B 超定位下选择穿刺点，标记穿刺点；打开腹穿包；消毒穿刺点附近3 遍，铺洞巾；逐层麻醉；术者用无菌血管钳夹闭橡胶管，并在穿刺点左手拇指、食指绷紧穿刺点附近皮肤，右手执穿刺针于穿刺点45 进针 12cm ，再垂直进针，名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 21 页，共 37 页 - - - - - - - - - 并观察患者面色、询问患者感受，一旦出现不适立即停止穿刺；穿刺深度到达麻醉时穿刺深度后，如有突破感且见积液流出，停止穿刺，如未见积液流出则改变穿刺角度、深度直至积液流出；助手戴无菌手套， 取一中弯血管钳于皮肤附近固定穿刺针，再取无菌50ml 注射器连接橡皮管，松开夹闭在橡皮管上的中弯血管钳，负压回抽注射器，注射器抽满后夹闭橡皮管再取下注射器，首次抽液不应作为检验标本，须丢弃，排空注射器后，连接橡皮管，打开止血钳，再次抽液，如此反复，连接时注意防止漏气；拔针、消毒、贴敷料；清点物品，处理污物，标本贴标签送检，书写操作记录，待有检验结果及时通知患者；【注意事项】打开腹穿包的方法：助手打开胸穿包外层前3 片，术者戴无菌手套，检查灭菌指示卡，打开外层最后一片及内层4 片，术者在两个小消毒杯内放入棉球，助手不接触的分别倒入碘酒和乙醇或在2 杯内加入碘伏/活力碘；抽液量：诊断性穿刺不超过50ml，治疗性穿刺抽液速度不宜快，抽液量首次不宜超过 3000ml ，以后每次不宜超过6000ml ；标本送检：腹水常规4ml，腹水生化 2ml，腹水培养 5ml，无菌的注入细菌培养瓶，腹水病理 250ml 取沉渣送检；名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 22 页，共 37 页 - - - - - - - - - 腰穿【器械准备】无菌腰穿包（内含弯盘2 个，腰穿针（内含针芯），中弯止血钳4 把，镊子一个，洞巾1 块，巾钳 2 把，棉球若干（一般是10 个），纱布两块，小消毒杯 2 个，标本瓶若干个，无菌测压计），注射器5ml，胶布一卷，无菌手套2 副，抢救车 1 个，三通管，麻醉药，碘伏。【术前检查】备齐物品，核对病人，操作前解释说明；患者体位：患者侧卧位背靠床沿，头向前胸部屈曲，双手抱膝紧贴腹部，脊柱尽量向后弓，呈 “ 虾米 ” 状，充分暴露患者背部，注意保护患者隐私；【操作流程】确定穿刺点：去双侧髂后上棘与后正中线交点， 相当于腰 34 椎间隙，也可选择其上或其下的一个椎间隙，标记穿刺点（用手指掐一十字为宜），注意穿刺点避开皮肤感染灶；打开胸穿包；消毒穿刺点 3 遍，铺巾；逐层麻醉；名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 23 页，共 37 页 - - - - - - - - - 取腰椎穿刺针， 检查腰穿针通畅性及密闭性，根据麻醉针头穿刺深度确定穿刺针预期穿刺深度；助手协助固定体位：助手抱住患者颈部和膝；术者在穿刺点左手拇指、食指绷紧穿刺点附近皮肤，右手执穿刺针于穿刺点垂直进针，注意在穿刺针针尖斜面应朝头侧，穿刺过程应缓慢，并观察患者面色、询问患者感受，一旦出现不适立即停止穿刺；穿刺深度到达麻醉时穿刺深度后，如有 2 次突破感（进入蛛网膜下腔） ，拔出针芯，见脑脊液流出，停止穿刺插入针芯，如未见脑脊液流出则插入针芯，改变穿刺角度、深度直至积液流出；测压：术者检查测压计刻度后，拔出针芯，连接三通管，确认其处于关闭状态，将测压计竖直插入三通管，打开三通至穿刺针和测压计两通状态，待液面平稳后读取数值（cmH2O ）；放液：取标本瓶，首先调节三通放出测压计内的脑脊液，再调节三通放出蛛网膜下腔内的脑脊液，注意放液速度不能太快以免发生脑疝，共取 3 瓶脑脊液，每瓶25ml （分 别为脑脊液常规、脑脊液生化、脑脊液涂片染色或培养）；注药（如有此步骤）：注射药量应与放出脑脊液量相等，或不超过放液量；拔针、消毒、贴敷料；清点物品，处理污物，标本贴标签送检，书写操作记录，待有检验结果及时通知患者；【注意事项】名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 24 页，共 37 页 - - - - - - - - - 打开腰穿包的方法：助手打开胸穿包外层前3 片，术者戴无菌手套，检查灭菌指示卡， 打开外层最后一片及内层4 片，术者在两个小消毒杯内放入棉球，助手不接触的分别倒入碘酒和乙醇或在2 杯内加入碘伏 /活力碘；骨穿【器械准备】骨穿包（骨髓刺针1 个（含针芯），洞巾1 块，棉球若干（一般是10个），纱布两块， 小消毒杯 2 个，标本瓶 5 个，镊子 1 个）注射器 5ml，20ml 各一，干净玻片68 张，推片一张，胶布一卷，无菌手套2 副，抢救车 1 个，麻醉药、碘伏。【术前检查】携物品至床旁，核对患者；患者体位： 1 俯卧位或侧卧位（髂后上棘穿刺点），2 仰卧位（髂前上棘及胸骨穿刺点）， 3 坐位或侧卧位（腰椎穿刺点）；【操作流程】确定穿刺点： 1 髂后上棘穿刺点（首选），位于腰5 和骶 1 水平旁开3cm 的圆钝凸起处，2 髂前上棘穿刺点， 位于髂前上棘后12cm 平坦骨面， 3 胸骨穿刺点，位于前正中线与第二肋间隙水平交点处，4 腰名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 25 页，共 37 页 - - - - - - - - - 椎穿刺点（少用），位于腰椎棘突；标记穿刺点（用手指掐一十字为宜），注意穿刺点避开皮肤感染灶；打开腰穿包；消毒穿刺点 3 遍，铺巾；逐层麻醉；穿刺（以髂前髂后上棘穿刺点为例）取骨髓穿刺针，检查其通畅性和密闭性，根据麻醉针头穿刺深度确定固定器位置；术者在穿刺点左手拇指、食指绷紧穿刺点附近皮肤，右手执穿刺针于穿刺点垂直进针，穿刺过程应缓慢，并观察患者面色、询问患者感受，一旦出现不适立即停止穿刺；穿刺深度到达麻醉时穿刺深度后，穿刺针接触骨面后，沿穿刺针长轴左右旋转针体钻刺骨质前进，出现突破感且穿刺针固定于骨内，表明穿刺针已经浸入骨髓腔， 调整进针深度至针尖刺入骨膜1cm ；抽液：拔出针芯，再取无菌20ml 注射器连接穿刺针，轻柔缓慢地负压回抽注射器，抽取0.10.2ml 骨髓液，取下注射器，助手取一干净玻片接取骨髓液制片，再拔出针芯，连接注射器抽取适量骨髓液进行骨髓培养、融合基因检测或骨髓流式细胞术；制片：助手用推片沾取少量骨髓液，另取一干净玻片，用推片快速涂片 68 张；拔针：停止抽液后，插入针芯，取无菌纱布一块，拔针的同时纱布按压；名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 26 页，共 37 页 - - - - - - - - - 拔针、消毒、贴敷料；清点物品，处理污物，标本贴标签送检，书写操作记录，待有检验结果及时通知患者；【注意事项】打开骨穿包的方法： 助手打开骨胸穿包外层前3 片， 术者戴无菌手套，检查灭菌指示卡，打开外层最后一片及内层4 片，术者在两个小消毒杯内放入棉球，助手不接触的分别倒入碘酒和乙醇或在2 杯内加入碘伏/活力碘；胸骨穿刺时应注意避免穿透胸骨内侧骨板，否则可能出现心脏大血管损伤，危及生命！动脉穿刺【器械准备】弯盘，无菌玻璃注射器或血气针，止血带，肝素注射液；消毒用品：2%3% 碘酒、 75%乙醇或 0.5%碘伏/活力碘；其他：灭菌棉签，胶布一卷，无菌手套1 副，污物桶，一次性治疗巾，无菌橡皮塞；【术前检查】核对患者，准备好物品，戴口罩帽子洗手患者平卧位或坐位，暴露前臂和上臂，上臂稍外展，触诊桡动脉搏动清晰；名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 27 页，共 37 页 - - - - - - - - - 【操作流程】选取腕横纹上方1cm 处为穿刺点，注意穿刺点避开皮肤感染灶，穿刺点下方垫一治疗巾；消毒穿刺点三遍；穿刺前准备：取肝素，用安瓿瓶颈小点处用砂轮打磨，并用碘伏棉签消毒后，以无菌纱布包裹打开，取玻璃注射器，再次确认包装完好无破损在有效期内，打开包装，拔去针帽，抽取少量肝素润管后，将注射器内肝素弃去；穿刺： 操作者无菌戴手套， 用碘伏消毒左手示指中指及无名指并保持其无菌， 操作者 以左手食指和中指在拟穿刺部位两侧相距1cm 处按压固定欲穿刺动脉，右手拇指和中指持注射器（使用血气针则先将活塞拉至 1ml 处）针头斜面朝上，以4590 角进针， 见有鲜红血液顶入注射器，固定针头至采集足量血样；拔针：当采样结束后，快速拔去注射器针（或血气针），压迫止血，压迫 510 分钟；送检：排空空气后，将注射器枕头上迅速插上橡皮塞（血气针则迅速盖上盖子），轻轻旋转68 次是血样与肝素混合，低温30min 内送检，送检申请单上需标注患者血红蛋白浓度及吸氧浓度（吸空气氧浓度为21%，吸氧氧浓度 =21%+4* 氧流量）后期处理名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 28 页，共 37 页 - - - - - - - - - 静脉穿刺【器械准备】弯盘，无菌注射器或采血针，止血带，试管或采血真空管；消毒用品：2%3% 碘酒、 75% 乙醇或 0.5% 碘伏/活力碘；其他：灭菌棉签，胶布一卷，手套 1 副，锐器盒，污物桶，一次性治疗巾。【术前检查】核对患者，准备好物品，戴口罩帽子洗手患者平卧位或坐位，暴露前臂和上臂，上臂稍外展，在肘横纹上方或其他穿刺点上方56cm 处扎止血带，嘱咐患者握拳，穿刺点下方垫一治疗巾；【操作流程】确定穿刺点：选取血管直、弹性好、无破损、充盈良好的部位穿刺，注意穿刺点避开皮肤感染灶；消毒；再次核对患者信息和穿刺目的，待消毒液干透，操作者戴手套；取穿刺针和注射器；拔去针帽， 操作者在消毒范围外以左手拇指紧绷皮肤，右手拇指和中指持采血针 （用 注射器时右手拇指和中指持针筒，食指固定针头下座）名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 29 页，共 37 页 - - - - - - - - - 针头斜面朝上，以1530角进 针，待有回血后，将针头压平再前进少许；采血左手固定好采血针， 右手取真空管， 将采血针另一头插入真空管，依次采集 12ml 样本（使用注射器则回抽所需样本量）；拔针：当采样结束后， 松开止血带， 嘱患者松拳， 快速拔去采血针 （或注射器），以棉签压迫止血，棉签与血管走向平行，压迫15 分钟；清点物品，处理污物，待有检验结果及时通知患者；【注意事项】采血管的颜色和意义：输血全套橙色，凝血常规 蓝色，ESR 黑色，血生化 绿色，血常规 紫色，血糖 灰色；送检前准备： （使用注射器时，将采好样品的注射器穿刺入真空管中打入样品，若为试管，则拔去针头，将样本沿试管壁注入试管）摇晃标本 68 次，再次核对患者信息，无误后送检；脊柱损伤搬运【器械准备】担架（或硬木板、门板等），颈托，薄枕，固定带【术前检查】快速检测患者生命体征（意识、呼吸、心率、脉搏）准备好担架、木板等搬运用物名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 30 页，共 37 页 - - - - - - - - - 使伤者双下肢伸直，双手相握放在身前，保持脊柱伸直位，不得屈曲或扭转【操作流程】平托伤员至担架固定伤员搬运伤员【注意事项】平托伤员时三至四人站在伤员同一侧同时用手平托患者头颈、躯干和下肢，同时发力搬运时使伤员成一平直整体，禁用搂抱或一人抬头，一人抬足的方式搬运颈椎损伤的伤员需有一人专门扶托头部并沿纵轴向上略加牵引固定伤员前在伤处垫一薄垫，使此处脊柱稍向上突固定时用四条带子分别在胸骨肱骨水平、前臂和腰水平、大腿水平、小腿水平将伤员绑在担架上四肢骨折固定【器械准备】名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 31 页，共 37 页 - - - - - - - - - 生理盐水、双氧水、纱布、棉垫、三角巾、夹板、绷带、血压计、止血带、手套等【术前检查】检查伤员生命体征，意识、呼吸、心率、脉搏、血压检查患肢，了解伤口有无活动性出血，患肢有无畸形【操作流程】处理伤口固定患肢【注意事项】有活动性出血可用止血带止血处理伤口时需清除伤