2022年髌骨骨折 .pdf

康复10 35 李存荣男45 岁312018 入 院 记 录姓名：李存荣职业：农民性别: 男性工作单位 : 无年龄: 45 岁住址: 东台市海丰辛勤 7组婚姻: 已婚供史者 : 患者本人（可靠）出生地 : 东台入院日期 : 2008 0101 11 ：30 民族: 汉族记录日期 : 2008 0101 14 ：00 主诉：左膝部外伤后肿痛二天。现病史：患者于两天前在南京打工时不慎跌倒，左膝部着地受力，当即感左膝部疼痛剧烈，肿胀，左下肢活动受限，站立行走困难。被送至南京某医院就诊，摄片检查提示左髌骨骨折，给予石膏外固定后，患者转来我院，收住病房手术治疗。伤后无原发昏迷，无头昏头痛，未呕吐，无胸腹痛，患者精神及食欲好，大小二便正常。既往史：既往体健，否认有“高血压、心脏病、糖尿病”病史，否认有重大外伤及手术史，否认有输血史，否认药物、食物过敏史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，预防接种史不详。个人史：出生于本地，未长期居住外地，无血吸虫流行区疫水接触史，有烟酒嗜好，否认性病史及冶游史，否认工业毒物及放射性物质接触史，已婚，爱人及子女体健。家族史：否认有家族遗传病史。体格检查T36.5 OC P85次/ 分 R18次/ 分 BP137/80mmhg 神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，扶入病房，强迫体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。未见皮疹、出血点、无肝掌、蜘蛛痣等。头颅无畸形，眼球活动自如，双瞳等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无异常分泌物，听力正常，口唇无紫绀，咽部无红肿，扁桃体不肿大。颈软，气管居中，甲状腺不名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 9 页 - - - - - - - - - 康复10 35 李存荣男45 岁312018 大，无桶状胸，两侧触觉语颤无增强或降低，叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界叩诊不扩大，心率85次/ 分，律齐，未闻及病理性杂音，腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，全腹无压痛及反跳痛，双肾区无叩击痛，腹水征阴性 , 肠鸣音正常。 左膝部详见专科情况， 余三肢活动自如， 无压痛。脊柱无畸形，棘突无压痛，肛门及外生殖器未见异常。生理反射存在，病理反射未引出。专科情况左膝部稍肿胀，压痛明显，可及骨擦感，左膝关节活动受限，抽屉试验及研磨试验检查不合作，左下肢无麻木，末梢循环良好。实 验 室 及 器 械 检 查摄片示：左髌骨骨折，断端有分离。初步诊断 : 左髌骨骨折名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 9 页 - - - - - - - - - 康复10 35 李存荣男45 岁312018 病 程 记 录20080101 11 ：30 患者李存荣，男， 45岁，已婚，汉族，工人，江苏省东台人，家住东台市海丰辛勤7组，因“左膝部外伤后肿痛二天”入院于2008-01-01 11：30，病史由患者本人提供（可靠） 。一、病史特点：1、男性， 45岁。2、患者于两天前在南京打工时不慎跌倒，左膝部着地受力，当即感左膝部疼痛剧烈，肿胀，左下肢活动受限，站立行走困难。被送至南京某医院就诊，给予石膏外固定后，患者转来我院，伤后无原发昏迷，无头昏头痛，未呕吐，无胸腹痛。3、既往体健。4、体检： T: 36.5OC，BP137/80mmHg，浅表淋巴结未及肿大，颈软，两肺听诊呼吸音粗，无干湿罗音，心率 85分，律齐，无杂音，腹平坦， ，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，全腹无压痛及反跳痛，双肾区无叩击痛，腹水征阴性, 肠鸣音正常。左膝部稍肿胀，压痛明显，可及骨擦感，左膝关节活动受限，抽屉试验及研磨试验检查不合作，左下肢无麻木，末梢循环良好。5、辅助检查：摄片示：左髌骨骨折，断端有分离。二、初步诊断：左髌骨骨折。三、诊疗计划： 1、患肢抬高制动，对症治疗。2、积极完善有关检查，择期手术。20080102 李德祥副主任医师查房记录：患者主诉左膝部肿痛，左下肢活动受限，生命体征平稳，查体：神清，浅表淋巴结未及肿大，颈软，两肺听诊呼吸音粗，无干湿罗音，心率65分，律齐，无杂音，腹平坦，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，全腹无压痛及反跳痛，双肾区无叩击痛，腹水征阴性,肠鸣音正常。左膝部稍肿胀，压痛明显，可及骨擦感，左膝关节活动受限，抽屉试验及研磨试验检查不合作，左下肢无麻木，末梢循环良好。丁主任查房指示：结合患者病史、名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 9 页 - - - - - - - - - 康复10 35 李存荣男45 岁312018 查体及摄片检查，左髌骨骨折诊断明确，有手术指征，完善检查，择期手术。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 9 页 - - - - - - - - - 康复10 35 李存荣男45 岁312018 手术前小结科别：普外二科病区：七病区床号： 706床住院号： 310855 姓名：李存荣性别：男年龄： 56岁婚姻：已婚病历摘要：左腹股沟可复性包块二年余腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，全腹无压痛及反跳痛，左侧腹股沟区可触及二大小约5*5*3cm 的肿块，无压痛，不突入阴囊，肿块内可触及肠管，透光试验阴性，肿块可被推入腹腔，按压内环处肿块不再突出，双肾区无叩击痛，腹水征阴性, 肠鸣音正常。手术前诊断：左侧腹股沟区斜疝诊断依据及手术指征：病史+体征可确定诊断。无手术禁忌证拟行手术名称：疝修补术拟定手术者：朱洵麻醉科会诊意见及拟行麻醉方法：硬麻术前准备：1. 有关实验室检查： Hb： 142g/L 血型： - 血凝试验： PT：11.3s APTT:25.3s Fbg:3.44g/l TT:15.5s 肝功： ALT:16u/L AST:23u/L HBsAg(-) 肾功： BUN:6.85mmol/L Cr:73.2umol/L 2. 青霉素皮试：阴性3. 术前讨论： - 新、重大、致残手术有否审批： - 4. 手术议定书是否签订：已签拟定手术时间 : 2007 年12月13日5. 具体术前准备：术前已输血 -ml 术中备血 -ml 术前禁食术前用药主治医师签名：朱洵住院医师签名：赵晶晶 2007年12月12日手术审报意见：同意审批者签字：朱洵 2007年12月12日名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 9 页 - - - - - - - - - 康复10 35 李存荣男45 岁312018 手术记录姓名：李存荣病区：七病区床号： 706床住院号： 310855手术日期： 2007-12-13 开始时间： 09：00 结束时间： 10：40 全程时间： 01时40分术前诊断：左侧腹股沟区斜疝术后诊断：左侧腹股沟区斜疝手术名称：疝修补术（ bassini法）手术者：赵晶晶助手：杨小进护士：崔月娇麻醉方法：持硬麻醉医师：翟小强手术经过：体位：平卧位皮肤消毒：碘伏切口部位、方向、长度：左腹股沟上方斜切口 8cm 引流材料名称： - 数目： - 放臵部位： - 送验标本名称： - 患者平卧于手术台上，待麻醉成功后，手术野常规消毒，铺无菌巾单，取左腹股沟上方斜切口 8cm，逐层切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜，注意辨别、保护髂腹股沟神经、打开提睾肌，分离精索，在其内侧解剖疝囊并切开，证实为腹股沟斜疝， 中断疝囊并剥离疝囊壁至疝囊颈， 高位结扎疝囊，将腹横筋膜、腹内斜肌、腹横肌与腹股沟韧带缝合，重建内环，精索在内环口处确认不受压，缝合腹外斜肌腱膜，外臵精索，重建外环可通过二示指，缝合皮下组织、皮肤，切口无菌敷料覆盖。术中出血少，无副损伤，术毕安返病房。手术者签名：赵晶晶名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 6 页，共 9 页 - - - - - - - - - 康复10 35 李存荣男45 岁312018 术后记录20071213 11:00 患者李存荣，男， 56岁，已婚，汉族，诊断为“左侧腹股沟区斜疝” ，于今天 09：00去手术室在持硬麻下行疝修补术，术中证实为左侧腹股沟区斜疝，手术顺利，术后安返病房，予补液，抗炎症等对症治疗，注意切口及全身情况。赵晶晶20071214 09:00 朱洵副主任医师查房记录患者今日术后第二天，诉切口疼痛，不发热，无头痛、头昏，无胸闷、胸痛，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，肛门尚未排气，小便正常。查体：T: 37.0OC，神志清楚，精神尚可。两肺听诊呼吸音清，无干湿罗音，心律齐，无杂音，左下腹部切口敷料清洁，切口无炎症反应。今朱主任查看病人，指出：患者诊断明确，手术顺利，术后安返，予补液，抗炎症等对症治疗注意切口及全身情况，以上遵嘱进行。赵晶晶20071215 09:00 患者术后第二天，诉切口疼痛较昨天好转，不发热，无恶心、呕吐，无胸闷、心悸，无咳嗽、咳痰，肛门排气、排便正常，小便正常。查体：神志清楚，精神尚可，两肺呼吸音清，无干湿罗音，心律齐，无杂音，腹平软，切口愈合佳，无炎症反应。今予更换敷料，继续抗炎症治疗。赵晶晶20071216 09:00 患者术后第三天，诉切口不疼痛，不发热，无腹胀，大小便正常。查体：T: 36.8OC ，神志清楚，心肺未及异常，腹平软，无压痛，切口无炎症反应，今天嘱患者多进食，注意卧床休息，继续对症治疗，注意观察病情变化。赵晶晶20071219 09:00 患者二般情况尚可，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，食欲、睡眠尚可，大小便正常。查体：神志清楚，精神尚可，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，两肺呼吸音清，无干湿罗音，心律齐，无杂音，腹平软，肝脾肋下未及，无压痛。目前患者病情稳定，可予近日拆线。赵晶晶名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 7 页，共 9 页 - - - - - - - - - 康复10 35 李存荣男45 岁312018 20071221 09:00 患者诉无特殊不适，饮食、睡眠可，大小便正常。查体：T: 36.8OC，神志清楚，心肺未及异常，腹平软，无压痛，切口无炎症反应，今天结合家属意见，予以出院，告之注意卧床休息。赵晶晶名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 8 页，共 9 页 - - - - - - - - - 康复10 35 李存荣男45 岁312018 出院记录姓名：李存荣性别：男年龄： 56岁婚姻：已婚职业： - 住院号： 310855 入院诊断：左侧腹股沟区斜疝入院时间： 20071211 手术名称：疝修补术（ bassini法）手术日期： 20071213 出院诊断：左侧腹股沟区斜疝出院时间： 20071221 入院情况 ：患者因“左腹股沟可复性包块二年余” 入院。体检：T: 36.5OC， BP137/80mmhg ，神志清楚，精神可，浅表淋巴结未及肿大，颈软，两肺听诊呼吸音清，无干湿罗音，心率85次/ 分，律齐，无杂音，腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，全腹无压痛及反跳痛，左侧腹股沟区可触及二大小约5*5*3cm 的肿块，无压痛，不突入阴囊，肿块内可触及肠管，透光试验阴性，肿块可被推入腹腔，按压内环处肿块不再突出，双肾区无叩击痛，腹水征阴性, 肠鸣音正常。住院经过 ：患者入院后积极完善相关检查并术前准备，于20071213在硬麻下行“疝修补术（ bassini法） ” ，手术顺利，术后安返，于补液，抗炎症等对症治疗，患者病情好转，结合家属意见，予以出院。出院情况 ：治愈伤口愈合 1/ 甲患者二般情况尚可，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，食欲、睡眠正常，大小便正常。查体：神志清楚，精神尚可，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，两肺呼吸音清，无罗音，心律齐，无杂音，腹平软，肝脾肋下未及，无压痛，腹部切口无炎症反应。出院医嘱 ：注意卧床休息，加强营养 X光片号： - 门诊随诊 CT号：- MRI号：- 门诊病历已交病人或家属，签收人：病理检验号： - 副主任医师：朱洵医师：赵晶晶名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 9 页，共 9 页 - - - - - - - - -