2022年个人基本信息表 .pdf

个人基本信息表姓名：编号 - 性别0未知的性别 1男 2女 9 未说明的性别出生日期身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍 2非户籍民族1 汉族 2 少数民族血型1 A 型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH 阴性： 1 否 2是 3不详/ 文化程度1文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中 / 技校 / 中专 5 大学专科及以上 6 不详职业1 国家机关、 党群组织、 企业、 事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关人员4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员婚姻状况1 未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况医疗费用支付方式1 城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗4 贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他/ / 药物过敏史1 无有： 2 青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他/ / / 暴 露 史1 无有： 2化学品 3毒物 4射线/ / 既往史疾病1 无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病6 恶性肿瘤7 脑卒中 8重性精神疾病9 结核病 10肝炎 11 其他法定传染病 12 职业病13 其他 确诊时间年月/ 确诊时间年月/ 确诊时间年月 确诊时间年月/ 确诊时间年月/ 确诊时间年月手 术1 无 2有：名称1 时间/ 名称 2 时间外 伤1 无 2有：名称1 时间/ 名称 2 时间输 血1 无 2有：原因1 时间/ 原因 2 时间家 族 史父亲/ / / / / 母亲 / / / / / 兄弟姐妹/ / / / / 子女 / / / / / 1 无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8 重性精神疾病 9结核病 10 肝炎 11先天畸形 12其他遗传病史1 无 2 有：疾病名称残疾情况1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾6 智力残疾 7 精神残疾 8其他残疾/ / / / 生活环境 * 厨房排风设施1 无 2油烟机 3换气扇 4烟囱燃料类型1 液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他饮水1 自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6 其他厕所1 卫生厕所 2 一格或二格粪池式 3 马桶 4露天粪坑 5简易棚厕禽畜栏1 单设 2室内 3室外名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 5 页 - - - - - - - - - 健康体检表姓名：编号 - 体检日期年月日责任医生内 容检查项目症状1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛15 视力模糊16 手脚麻木17 尿急 18 尿痛19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他/ / / / / / / / 一般状况体温脉率次/ 分钟呼吸频率次/ 分钟血压左 侧/ mmHg 右 侧/ mmHg 身高cm 体重kg 腰围cm 体质指数（BMI）Kg/m2 老年人健康状态自我评估 *1 满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意老年人生活自理能力自我评估*1 可自理（ 03 分） 2轻度依赖（ 48 分）3 中度依赖（ 918 分) 4 不能自理（ 19 分）老年人认知功能 *1 粗筛阴性2 粗筛阳性，简易智力状态检查，总分老年人情感状态 *1 粗筛阴性2 粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分生活方式体育锻炼锻炼频率1 每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖/ / 吸烟情况吸烟状况1 从不吸烟2已戒烟 3 吸烟日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1 从不 2偶尔 3经常 4每天日饮酒量平均两是否戒酒1 未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄：岁开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒 1 是 2否饮酒种类1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒其他/ / / 职业病危害因素接触史1 无 2 有（工种从业时间年）毒物种类粉尘防护措施1 无 2 有放射物质防护措施1 无 2 有物理因素防护措施1 无 2 有化学物质防护措施1 无 2 有其他防护措施1 无 2 有名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 5 页 - - - - - - - - - 脏器功能口腔口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4 皲裂 5 疱疹齿列 1 正常 2 缺齿 3 龋齿 4义齿 ( 假牙 )咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1 听见 2 听不清或无法听见运动功能1 可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作查体眼底* 1 正常 2异常皮肤1 正常 2 潮红 3 苍白 4 发绀 5 黄染 6色素沉着 7 其他巩膜1 正常 2 黄染 3 充血 4 其他淋巴结1 未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他肺桶状胸： 1否2 是呼吸音： 1正常 2异常罗音： 1无 2 干罗音 3湿罗音 4 其他心脏心率次/分钟心律： 1 齐 2不齐 3绝对不齐杂音： 1 无 2有腹部压痛： 1 无 2有包块： 1 无 2有肝大： 1 无 2有脾大： 1 无 2有移动性浊音： 1 无 2有下肢水肿1 无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称足背动脉搏动1未触及 2 触及双侧对称3 触及左侧弱或消失4 触及右侧弱或消失肛门指诊 *1 未及异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5 其他乳腺* 1 未见异常 2 乳房切除 3 异常泌乳 4 乳腺包块 5 其他/ / / 妇科 *外阴1 未见异常 2异常阴道1 未见异常 2异常宫颈1 未见异常 2异常宫体1 未见异常 2异常附件1 未见异常 2异常其他*血常规 * 血红蛋白 _g/L 白细胞 _109/L 血小板 _109/L其他 _ 尿常规 *尿蛋白 _尿糖 _尿酮体 _尿潜血 _ 其他 _空腹血糖 *_mmol/L 或 _mg/dL 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 5 页 - - - - - - - - - 辅助检查心电图 *1 正常 2异常尿微量白蛋白* _ mg/dL 大便潜血 * 1 阴性 2阳性糖化血红蛋白*%乙型肝炎表面抗原 *1 阴性 2阳性肝功能 * 血清谷丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶U/L 白蛋白g/L 总胆红素 mol/L 结合胆红素 mol/L 肾功能 * 血清肌酐 mol/L 血尿素氮mmol/L 血钾浓度mmol/L 血钠浓度mmol/L血脂* 总胆固醇mmol/L 甘油三酯mmol/L 血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部 X 线片 * 1 正常 2异常B 超* 1 正常 2异常宫颈涂片 * 1 正常 2异常其他* 中医体质辨识 *平和质1 是 2基本是气虚质1 是 2倾向是阳虚质1 是 2倾向是阴虚质1 是 2倾向是痰湿质1 是 2倾向是湿热质1 是 2倾向是血瘀质1 是 2倾向是气郁质1 是 2倾向是特秉质1 是 2倾向是现存主要健康问题脑血管疾病1 未发现 2缺血性卒中 3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5 短暂性脑缺血6 其他/肾脏疾病1 未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎6 其他/心脏疾病1 未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5 充血性心力6 心前区疼痛 7其他/血管疾病1 未发现 2 夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4 其他/ / 眼部疾病1 未发现 2 视网膜出血或渗出 3 视乳头水肿 4 白内障5 其他/ / 神经系统疾病1 未发现 2 有名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 5 页 - - - - - - - - - 其他系统疾病1 未发现 2 有住院治疗情况住院史入/ 出院日期原 因医疗机构名称病案号/ / 家庭病床史建/ 撤床日期原 因医疗机构名称病案号/ / 主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1 规律2 间断3 不服药1 2 3 4 5 6 非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构1 2 3 健康评价1 体检无异常2 有异常异常 1 异常 2 异常 3 异常 4 健康指导1 纳入慢性病患者健康管理2 建议复查3 建议转诊 / / / 危险因素控制：/ / / / / 1 戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼5 减体重（目标）6 建议接种疫苗7 其他名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 5 页 - - - - - - - - -