CIN中国专家共识.ppt
心脏病患者中急性肾衰的主要原因心脏病患者中急性肾衰的主要原因CIN 对比剂肾病2) 心肺搭桥术后的急性肾衰当前，介入手术越来越复杂，造当前，介入手术越来越复杂，造影剂的用量越来越多，这就增加影剂的用量越来越多，这就增加了复杂冠心病介入治疗术后脏器了复杂冠心病介入治疗术后脏器衰竭的风险。衰竭的风险。已经已经成为心脏介入领域继成为心脏介入领域继之后的第三大难题之后的第三大难题因此合理应用对比剂，预防对比因此合理应用对比剂，预防对比剂肾病已经成为我们面临的重大剂肾病已经成为我们面临的重大问题！问题！1.McCullough PA et al. Am J Med 1997; 103: 368-375.2.Morcos SK et al. Eur Radiol 1999; 9: 1602-1613.3. Gruberg L et al. J Am Coll Cardiol 2000; 36: 1542-1548.4. Levy EM et al. JAMA 1996; 275: 1489-1494.1. Nash K et al. Am J Kidney Dis. 2002; 39: 930-936.2. McCullough PA et al. Am J Med 1997; 103: 368-375.3. Manske CL et al. Am J Med. 1990; 89: 615-620.（140-年龄年龄) x 体重体重 (kg) 72 x SCr (mg/dL)x 0.85 (如果是女性如果是女性)K/DOQI 关于慢性肾脏病评估、分期和危险因素分层的临床实践指关于慢性肾脏病评估、分期和危险因素分层的临床实践指南南简化简化MDRD公式的原始形式：公式的原始形式：GFR(ml/min/1.73m2)=186SCr(mg/dl)-1.154年龄-0.203(0.742女性) (1.21黑人)适合中国人的改良形式适合中国人的改良形式51：GFR(ml/min/1.73m2)=175SCr(mg/dl)-1.154年龄年龄-0.203(0.79女性女性)51。 Ma YC, Li Z, Chen JH, et al. Modified Glomeruar Filtration Rate Estimating Equation for Chinese Patients with Chronic Kidney Disease J Am Soc Nephrol.2006;17:2937-2944. 年龄年龄肌酐肌酐MDRDmL/min/1.73m2MS PowerPoint slide 2003 Stephen Z. Fadem, M.D. and Brian Rosenthal.All rights reservedLevey AS et al. Ann Intern Med. 1999;16:461-470, J Am Soc Nephrol. 2000; Sep (11): A0828. NKF K/DOQI 指南 慢性肾脏疾病计算重设GFR (mL/min/1.73 m2) Kidney Damage1 90Mild in kidney function26089Moderate in kidney function33059Severe in kidney function41529Kidney failure52100)等等滲滲(290)低低(577)低低(610- 915)Stacul F. Eur Radiol. 2001;11:690-697.American College of Radiology. Manual on Contrast Media, version 5.0; 2004.Viscosity粘滞度mPasC18702130+HOCM521915LOCMIOCM290290Blood2000HOCM, 高渗对比剂高渗对比剂; LOCM, 低渗对比剂低渗对比剂; IOCM, 等渗对比剂等渗对比剂0500100015002500mOsm/kg H2O低渗对比剂（低渗对比剂（LOCM）是目前PCI常用对比剂。渗透压仍然高达人体血液的两倍，其化学成分仍会对组织产生毒性作用。等渗对比剂等渗对比剂（IOCM）的渗透压与血液相同，常用于高危患者的PCI治疗。 Hypertonic CMH2O1H2OH2OH2O2H2O3对比剂高渗透压导致体内水分转移，电解质紊乱对比剂高渗透压导致体内水分转移，电解质紊乱红细胞脱水成为棘细胞，导致毛细血管红细胞聚集，微循环障碍红细胞脱水成为棘细胞，导致毛细血管红细胞聚集，微循环障碍血管内皮细胞皱缩，细胞间隙增大，血管壁受损血管内皮细胞皱缩，细胞间隙增大，血管壁受损组织间液体进入血管，导致血容量急剧增加组织间液体进入血管，导致血容量急剧增加Nash et. al.Am. J. Hematology ; 2001 +在髓袢升支粗段中肾脏转运工作暂时增加在髓袢升支粗段中肾脏转运工作暂时增加 ( 耗氧量耗氧量)髓质毛细血管收缩髓质毛细血管收缩 ( 髓质氧输送髓质氧输送)髓质绞痛髓质绞痛Solomon R. Kidney Int. 1998;53:230-242.血管收缩血管收缩钙钙+ 流入流入内皮素释放内皮素释放选择性血管收缩选择性血管收缩 皮质髓质交界处皮质髓质交界处血管舒张受损血管舒张受损持续达持续达4小时小时髓质缺氧髓质缺氧PaO2 15-20 mmHg血管收缩血管收缩血管舒张受损血管舒张受损无产物无产物直接的直接的肾小管毒性肾小管毒性血管舒张血管收缩氧化性氧化性 应激应激OH. O2.2007年年8月月14日日 ACC/AHA 联合修订联合修订 UA-NSTEMI 指南指南合并慢性肾病患者(CKD)n所有患者测肌酐清除率; 停用肾毒性药物 (Ib类证据)1.造影时首选等渗对比剂 (威视派克) (Ia类证据)2007版版 ACC/AHA UA-NSTEMI 新新指南指南对于对于CKD和和CKD+DM患者，患者，等渗对比剂（威视派克）比低渗对比剂：等渗对比剂（威视派克）比低渗对比剂：n肌酐值升高少n对比剂肾病CIN发生率低证据来源：证据来源：nRECOVER研究研究 （独立研究，并且再次验证了（独立研究，并且再次验证了NEPHRIC的结论）的结论）1.来自16个中心2,727名患者的 Mate-Analyze 荟萃分析 （循证医学最高等级）RECOVER研究Renal Toxicity Evaluation and Comparison Between Visipaque and HExabrix in Renal InsufficiencyJo, S.-H. et al. J Am Coll Cardiol 2006;48:924-930RECOVER研究CIN的发生率CIN的定义是的定义是2天内天内SCr升高升高25%或者或者0.5 mg/dLP=0.021Jo, S.-H. et al. J Am Coll Cardiol 2006;48:924-930RECOVER研究高危患者中的CIN的发生率10.47.426.536.6010203040DMCr1.4 mg/dl 患者患者 (%)碘克沙醇碘克沙醇碘克酸碘克酸P0.041P140mL大剂量对比剂患者大剂量对比剂患者，应该应该使用碘克沙醇使用碘克沙醇(威视派克）威视派克） Jo, S.-H. et al. J Am Coll Cardiol 2006;48:924-930荟萃分析：等渗对比剂碘克沙醇（威视派克）与低渗对比剂肾脏安全性比较Mc Cullogh, Bertrand, Brinker and StaculMc Cullogh et al. JACC 2006对比碘克沙醇（威视派克）对比碘克沙醇（威视派克）(n=1,382)与低渗对比剂与低渗对比剂(n=1,345)的共的共2,727例患者，例患者，16项双盲随机对照试验项双盲随机对照试验(RCT)低渗对比剂（实际对人体高渗）包括：低渗对比剂（实际对人体高渗）包括： 碘海醇碘海醇(欧乃派克欧乃派克)n=381 碘帕醇碘帕醇(碘比乐碘比乐)n=69 碘普胺碘普胺(优维显优维显)n=106 碘克酸碘克酸(海赛显海赛显)n=789Mc Cullogh et al. JACC 2006荟萃分析：等渗对比剂碘克沙醇（威视派克）与低渗对比剂肾脏安全性比较McCullough, P. A. et al. J Am Coll Cardiol 2006;48:692-699应用对比剂后第应用对比剂后第3天天SCr升高到最高值升高到最高值对对16项前瞻，随机，平行对照的临床研究，项前瞻，随机，平行对照的临床研究， 2,727例患者的汇总例患者的汇总数据的荟萃分析提示：数据的荟萃分析提示： 1. IOCM等渗碘克沙醇的 Scr升高幅度比LOCM低渗对比剂小 (P.000.1)2. ICOM等渗碘克沙醇的CIN发生率比LOCM低渗对比剂低 (P0.001)3.特别是对于：有慢性肾病的患者特别是对于：有慢性肾病的患者 (P=0.001)，以及慢性肾病合并糖尿，以及慢性肾病合并糖尿病的的患者（病的的患者（P=0.003）等渗碘克沙醇更加安全！）等渗碘克沙醇更加安全！结结 论：论： 使用使用IOCM碘克沙醇（等渗威视派克）时肌酐值碘克沙醇（等渗威视派克）时肌酐值Cr升幅及对比升幅及对比剂肾病剂肾病CIN发生率显著低于使用发生率显著低于使用LOCM低渗对比剂，特别是在低渗对比剂，特别是在慢性肾病慢性肾病CKD或慢性肾病合并糖尿病或慢性肾病合并糖尿病CKD+DM患者中。患者中。荟萃分析：等渗对比剂碘克沙醇（威视派克）与低渗对比剂肾脏安全性比较2007年年12月月13日日ACC/AHA/SCAI 联合更新联合更新2005版版PCI指南指南该指南工作组联合主席：Prof. Spencer B. King III 认为，新版PCI指南更新了10项重要内容，其中：第第3项亮点项亮点：对于不稳定心绞痛UA和非ST段抬高心梗NSTEMI的患者，应评价肌苷清除率，依据肾功能情况调整药物用量。第第4项亮点：项亮点：慢性肾病患者接受冠脉造影或介入治疗，优先选用等渗优先选用等渗造影剂造影剂以下组织发布的指南也推荐以下组织发布的指南也推荐CKD患者患者使用等滲对比剂：使用等滲对比剂： 最大推荐对比剂用量最大推荐对比剂用量 (MRCD)MRCD = 患者体重患者体重 (kg) X 5 ml 血清肌酐血清肌酐 (mg/dL) Calculated Maximum Contrast Volume to Minimize CI-AKI RiskBaseline CrCl x 3.7 = maximum CM volume* * Calculated using Cockcroft-Gault; based on an unselected PCI study populationLaskey WK. et al. J Am Coll Cardiol 2007;50(7):584-90.静脉补液静脉补液0.9%的盐水的盐水或150 mEq NaHCO3 加入到1升5% 葡萄糖水溶液中，静脉滴注，速度速度1 ml/kg/h，在PCI术前滴注612小时; 检查后继续滴注1224小时Gleeson TG, Bulugahapitiya S. AJR Am J Roentgenol. 2004 Dec;183(6):1673-89计算计算 eGFR 评价个体基础肾功能评价个体基础肾功能评估评估CIN的危险性的危险性eGFR30mL/min/1.73m2 eGFR 3059mL/min/1.73m2中止中止NSAIDs、其他肾毒性药物以及二、其他肾毒性药物以及二甲双胍的应用甲双胍的应用eGFR60mL/min/1.73m2停止服用二甲双胍停止服用二甲双胍 住院治疗住院治疗 请肾脏病专家会诊请肾脏病专家会诊 部分患者透析准备部分患者透析准备 其他措施同其他措施同eGFR 3059mL/min组组造影前后进行充分水化造影前后进行充分水化动脉内：等渗对比剂动脉内：等渗对比剂静脉内：等渗或低渗对比剂静脉内：等渗或低渗对比剂限制对比剂用量（限制对比剂用量（100 mL）考虑给予药物治疗考虑给予药物治疗造影后监测血清肌酐值造影后监测血清肌酐值监测血清肌酐值和监测血清肌酐值和电解质电解质eGFR：估算的肾小球滤过率； CIN：对比剂肾病；NSAID:非甾体类抗炎药；MDRD公式（肾脏病饮食调整研究公式）适合中国人的改良形式：GFR(ml/min/1.73m2)=175SCr(mg/dl)-1.154年龄-0.203(0.79女性)
