下肢骨折的康复.pptx

第四章第四章下肢骨折的康复下肢骨折的康复第1页/共212页学习要点学习要点掌握下肢各部位掌握下肢各部位( (髋、股骨干、膝、胫腓骨、踝、足髋、股骨干、膝、胫腓骨、踝、足) )骨折的康复评定。骨折的康复评定。掌握下肢各部位掌握下肢各部位( (髋、股骨干、膝、胫腓骨、踝、足髋、股骨干、膝、胫腓骨、踝、足) )骨折的康复治疗方法。骨折的康复治疗方法。孰悉下肢各部位孰悉下肢各部位( (髋、股骨干、膝、胫腓骨、踝、足髋、股骨干、膝、胫腓骨、踝、足) )骨折的定义、临床流行、病骨折的定义、临床流行、病学、常见原因。学、常见原因。孰悉下肢各部位孰悉下肢各部位( (髋、股骨干、膝、胫腓骨、踝、足髋、股骨干、膝、胫腓骨、踝、足) )骨折的临床特点。骨折的临床特点。第2页/共212页第一节第一节 髋部骨折与脱位髋部骨折与脱位第3页/共212页一、概一、概 述述 包括髋关节部位的骨折与脱位。包括髋关节部位的骨折与脱位。 股骨颈骨折比较常见。股骨颈骨折比较常见。 与身体其他部位骨折相比，股骨颈骨折可能引起股骨头慢性缺血，最终导致缺与身体其他部位骨折相比，股骨颈骨折可能引起股骨头慢性缺血，最终导致缺血性坏死、塌陷。血性坏死、塌陷。 患者年龄多数偏大且存有慢性病。患者年龄多数偏大且存有慢性病。第4页/共212页 股骨颈部位承受较大的剪力和扭转应力。股骨颈部位承受较大的剪力和扭转应力。 老年人髋部骨折的外伤暴力常较轻。老年人髋部骨折的外伤暴力常较轻。 年轻人的髋部骨折常因严重暴力引起并常有合并伤。年轻人的髋部骨折常因严重暴力引起并常有合并伤。第5页/共212页二、临床特点二、临床特点 ( (一一) )临床表现及诊断临床表现及诊断 伤后髋部疼痛伤后髋部疼痛 不能站立不能站立 肢体活动困难肢体活动困难第6页/共212页患肢呈内收、外旋患肢呈内收、外旋短缩畸形短缩畸形伴有腹股沟中点处压痛伴有腹股沟中点处压痛下肢纵向叩击痛下肢纵向叩击痛 线片线片 CTCT检查及图像三维重建检查及图像三维重建第7页/共212页( (二二) )临床处临床处理理 股骨颈骨折股骨颈骨折 股骨颈骨折中大部分为错位型，复位和内固定是治疗错位型股骨颈骨折的基本股骨颈骨折中大部分为错位型，复位和内固定是治疗错位型股骨颈骨折的基本原则。原则。 复位通常采用复位通常采用McElVenny法法, ,多数骨折皆可达到满意的复位，可以作为首选。多数骨折皆可达到满意的复位，可以作为首选。第8页/共212页 闭合复位失败或需要同时植骨者采用切开复位。闭合复位失败或需要同时植骨者采用切开复位。 内固定方法多用空心加压螺纹钉内固定和多针内固定方法多用空心加压螺纹钉内固定和多针( (或钉或钉) )内固定。内固定。 无错位骨折采用卧床休息辅以患肢牵引。无错位骨折采用卧床休息辅以患肢牵引。第9页/共212页2.2.股骨转子间骨股骨转子间骨折折 多用多用RichardsRichards压缩螺丝钉内固定和髓压缩螺丝钉内固定和髓内固定。内固定。 重建钉。重建钉。 GammaGamma钉。钉。3. 3. 股骨大转子、小转子骨折股骨大转子、小转子骨折第10页/共212页4. 4. 股骨转子下骨折股骨转子下骨折 转子下骨折一般指小转子下缘以下转子下骨折一般指小转子下缘以下5cm5cm 范围内的骨折。范围内的骨折。 通常可选用钉通常可选用钉- -板或髓内固定。板或髓内固定。 髓内固定形式有各种类型的交锁髓内针。髓内固定形式有各种类型的交锁髓内针。第11页/共212页5.5.髋关节脱髋关节脱位位 髋关节脱位一般可分为三种类型：后脱位、前脱位及中心脱位。髋关节脱位一般可分为三种类型：后脱位、前脱位及中心脱位。 后脱位是髋关节脱位中最常见的类型。后脱位是髋关节脱位中最常见的类型。 单纯脱位以急症闭合复位为原则。单纯脱位以急症闭合复位为原则。 合并有骨折时手术切开复位和内固定。合并有骨折时手术切开复位和内固定。第12页/共212页三、康复评定三、康复评定1.1. 骨折对位对线，骨痂形成情况，有无骨折对位对线，骨痂形成情况，有无延迟愈合或不愈合，有无假关节，畸延迟愈合或不愈合，有无假关节，畸形愈合，有无感染，血管神经损伤，形愈合，有无感染，血管神经损伤，骨化性肌炎骨化性肌炎2.2. 关节活动度关节活动度3.3. 肌力肌力第13页/共212页4 4肢体长度及周径肢体长度及周径5 5感觉功能感觉功能6 6ADLADL能力能力第14页/共212页四、康复治疗四、康复治疗( (一一) )康复治疗的目标康复治疗的目标 1. 1. 屈髋屈髋9090，外展，外展3030 2. 2. 肌力达肌力达4 4+ +级级 3. 3. 稳定的无辅助下步行稳定的无辅助下步行202030 min30 min 4. 4. 上上2 23 3层楼梯层楼梯第15页/共212页( (二二) )术前训术前训练练1.1.病人入院后首先向他们宣传功能锻炼的病人入院后首先向他们宣传功能锻炼的 意义，使其充分认识功能锻炼的重要性，意义，使其充分认识功能锻炼的重要性， 消除思想顾虑，主动进行锻炼。消除思想顾虑，主动进行锻炼。2.2.进行患肢牵引的同时教患者做卧位保健进行患肢牵引的同时教患者做卧位保健 操，尽量活动健康肢体。操，尽量活动健康肢体。第16页/共212页3.3.指导患者做患肢股四头肌的等长收缩锻炼指导患者做患肢股四头肌的等长收缩锻炼配合双上肢及健侧下肢的屈伸活动配合双上肢及健侧下肢的屈伸活动双上肢可利用床上吊环进行引体向上双上肢可利用床上吊环进行引体向上 运动运动第17页/共212页4.4.体位指导，告诉病人患肢置于外展体位指导，告诉病人患肢置于外展1010 1515中立位，使踝关节保持在中立位，使踝关节保持在9090背伸位，注意保护足跟部。背伸位，注意保护足跟部。5.5.非手术治疗一般需持续牵引非手术治疗一般需持续牵引8 8周或周或8 8周以周以上，手术治疗术前通常也需牵引上，手术治疗术前通常也需牵引1 12 2周。周。第18页/共212页( (三三) )术后康复程序术后康复程序1.1.股骨颈骨折股骨颈骨折 (1)(1)若是牵引病人若是牵引病人 利用床上吊环，屈曲健膝关节，用健利用床上吊环，屈曲健膝关节，用健 足蹬床，保持患肢在牵引下抬高臀部足蹬床，保持患肢在牵引下抬高臀部 运动。运动。 利用床上吊环抬高上身及扩胸运动。利用床上吊环抬高上身及扩胸运动。第19页/共212页(2)(2)内固定术后患肢穿丁字型矫形鞋，以防止内固定术后患肢穿丁字型矫形鞋，以防止 患肢旋转患肢旋转 长型沙袋固定于患侧下肢两侧长型沙袋固定于患侧下肢两侧 可用外展夹板或者枕头放在两腿之间可用外展夹板或者枕头放在两腿之间 如果伤口周围水肿严重可行髋周冷敷如果伤口周围水肿严重可行髋周冷敷第20页/共212页(3)(3)术后第术后第1 1天开始进行肺部深呼吸和咳嗽练习天开始进行肺部深呼吸和咳嗽练习 患肢股四头肌等长收缩练习患肢股四头肌等长收缩练习 足趾伸、屈及踝关节跖屈、背伸运动足趾伸、屈及踝关节跖屈、背伸运动 健侧下肢和双上肢各关节的主动活动及健侧下肢和双上肢各关节的主动活动及 抗阻运动抗阻运动第21页/共212页(4)(4)术后第术后第2 2天，重复第天，重复第1 1天内容。鼓励患者天内容。鼓励患者 患肢足、踝、膝关节主动运动。患肢足、踝、膝关节主动运动。 可用可用CPMCPM做髋、膝关节的被动功能锻炼做髋、膝关节的被动功能锻炼 进行抬高臀部运动、扩胸运动进行抬高臀部运动、扩胸运动 开始定时给患者行按摩开始定时给患者行按摩第22页/共212页(5)(5)术后第术后第3 35 5天天: :继续第继续第2 2天动作。天动作。 仰卧位主动屈、伸髋膝仰卧位主动屈、伸髋膝 0 03030膝关节等张伸直练习膝关节等张伸直练习 忌屈髋忌屈髋9090第23页/共212页继续桥式运动继续桥式运动悬吊髋外展位髋内收肌及外展肌的等长收缩悬吊髋外展位髋内收肌及外展肌的等长收缩坐位水平移动坐位水平移动: :向患侧移动时先患肢外展，再手及健足支撑移动臀部向患侧向患侧移动时先患肢外展，再手及健足支撑移动臀部向患侧第24页/共212页(6)(6)术后第术后第6 67 7天天 外展训练，由被动外展训练，由被动- -助力助力- -完全主动完全主动 屈髋、屈膝训练，注意身体直立，屈髋屈髋、屈膝训练，注意身体直立，屈髋 9090，不可内旋，不可内旋 髋后伸训练，注意身体直立，不可内旋，髋后伸训练，注意身体直立，不可内旋， 末端保持末端保持10s10s第25页/共212页(7)(7)术后第术后第2 2周：助行器步行训练周：助行器步行训练: :鼓励患者鼓励患者 使用助行器，不负重行走，宜采用渐进使用助行器，不负重行走，宜采用渐进 式，早期不易久站，下肢使用弹力绷带式，早期不易久站，下肢使用弹力绷带 包扎。包扎。 内固定患者若扶双拐，则采用四点步内固定患者若扶双拐，则采用四点步 训练，可足尖点地步行。训练，可足尖点地步行。第26页/共212页情况良好者可单拐三点步训练和上、下楼梯训练情况良好者可单拐三点步训练和上、下楼梯训练使用穿袜器及拾物器的训练，给予家庭环境改造的建议。使用穿袜器及拾物器的训练，给予家庭环境改造的建议。第27页/共212页(8)2(8)2周后改为主动活动为主，活动范围逐渐周后改为主动活动为主，活动范围逐渐 增大，术后增大，术后4 4周时接近正常活动范围周时接近正常活动范围 床上坐起床上坐起 继续增加髋与膝的主动屈伸运动继续增加髋与膝的主动屈伸运动 继续肌力及步行练习继续肌力及步行练习 ADLADL训练训练 辅助具使用辅助具使用第28页/共212页 (9) (9)术后术后1 1个月个月 1 1个月后继续训练髋外展个月后继续训练髋外展 做到三不：不充分负重、不盘腿、不做到三不：不充分负重、不盘腿、不 内收腿内收腿 待待X X线摄片显示骨折已愈合，无股骨头线摄片显示骨折已愈合，无股骨头 坏死，方可弃杖行走坏死，方可弃杖行走第29页/共212页3 3个月半年后视骨折愈合情况，从双杖而后用单杖作部分负重的步行训个月半年后视骨折愈合情况，从双杖而后用单杖作部分负重的步行训练，至大部分负重行走练，至大部分负重行走髋内收内旋和外展外旋髋内收内旋和外展外旋第30页/共212页4 4周后开始练习屈髋，进行髋关节周围肌力锻炼、关节活动范围训练、步态训周后开始练习屈髋，进行髋关节周围肌力锻炼、关节活动范围训练、步态训练及生活自理能力训练。练及生活自理能力训练。第第6 6周进行渐进抗阻运动，做双小腿下垂坐姿练习。周进行渐进抗阻运动，做双小腿下垂坐姿练习。第31页/共212页(10)3(10)3个月后逐渐负重个月后逐渐负重 内固定术后内固定术后3 3个月逐渐增加下肢内收、外展的主动运动个月逐渐增加下肢内收、外展的主动运动 股四头肌抗阻力练习股四头肌抗阻力练习 恢复膝关节伸屈活动的练习恢复膝关节伸屈活动的练习 增加下蹲站起训练，马步练习增加下蹲站起训练，马步练习 本体感觉和功率自行车的训练本体感觉和功率自行车的训练第32页/共212页(11)(11)心理指导心理指导 把心理康复作为机能康复的枢纽把心理康复作为机能康复的枢纽 以心理康复促进和推动机能康复以心理康复促进和推动机能康复第33页/共212页(12)(12)注意事项注意事项 不要坐低椅、沙发及低的马桶，睡觉时不要坐低椅、沙发及低的马桶，睡觉时 应采用仰卧姿势，患肢外展位，避免侧应采用仰卧姿势，患肢外展位，避免侧 卧，坐位时，不要双腿或双足交叉。卧，坐位时，不要双腿或双足交叉。第34页/共212页日常生活中的健康教育：不宜进行激烈日常生活中的健康教育：不宜进行激烈 运动或劳损性高的运动若发现手术后髋运动或劳损性高的运动若发现手术后髋 关节有红肿、疼痛现象，应主动求诊。关节有红肿、疼痛现象，应主动求诊。第35页/共212页2.2.髋部其他骨折髋部其他骨折（1 1）髋部其他骨折的康复方案可参照股）髋部其他骨折的康复方案可参照股 骨颈骨折的康复方案进行骨颈骨折的康复方案进行（2 2）患肢负重根据内固定的种类、骨折）患肢负重根据内固定的种类、骨折 愈合情况从部分负重至完全负重愈合情况从部分负重至完全负重（3 3）总的来说，负重时间比股骨颈骨折）总的来说，负重时间比股骨颈骨折 要早要早第36页/共212页第37页/共212页一、概一、概 述述股骨干是指股骨小转子下股骨干是指股骨小转子下2 25cm5cm到股骨到股骨髁上髁上2 24cm4cm之间的部分。之间的部分。股骨是人体最长最粗的管状骨。股骨是人体最长最粗的管状骨。股骨的强度大，可承受较大的应力。股骨的强度大，可承受较大的应力。第38页/共212页 二、临床特点二、临床特点( (一一) )临床表现与诊断临床表现与诊断1.1.全身表现全身表现 股骨干骨折多由于严重的外伤引起，出股骨干骨折多由于严重的外伤引起，出 血量较大。血量较大。 闭合性骨折估计出血约在闭合性骨折估计出血约在100010001500ml1500ml 开放性骨折更多。开放性骨折更多。第39页/共212页2.2.局部表现局部表现 疼痛疼痛 局部肿胀局部肿胀 成角畸形成角畸形 异常活动异常活动 肢体功能受限肢体功能受限 纵向叩击痛纵向叩击痛 骨擦音骨擦音第40页/共212页 3.X 3.X线表现线表现 正、侧位正、侧位X X线片。线片。 线片包括股骨的全长及上下髋膝关节。线片包括股骨的全长及上下髋膝关节。第41页/共212页4.4.诊诊 断断 受伤史受伤史 临床表现临床表现 X X线线第42页/共212页5.5.分分 类类 开放性骨折开放性骨折 闭合性骨折闭合性骨折 稳定型骨折：横形、嵌入型稳定型骨折：横形、嵌入型、不全骨折不全骨折 属于稳定骨折。属于稳定骨折。 不稳定型骨折不稳定型骨折第43页/共212页( (二二) )临床处理临床处理1.1.股骨干骨折股骨干骨折(1)(1)手术治疗手术治疗 髓内钉内固定：髓内固定在股骨骨折的髓内钉内固定：髓内固定在股骨骨折的 治疗中占有重要地位。适用于股骨上、治疗中占有重要地位。适用于股骨上、 中中1/31/3短斜型与横断型骨折，股骨多段骨短斜型与横断型骨折，股骨多段骨 折，股骨中上折，股骨中上1/31/3陈旧性骨折，骨折延迟陈旧性骨折，骨折延迟 不愈合或不连接等情况。长斜型与螺旋不愈合或不连接等情况。长斜型与螺旋 型骨折则不宜采用髓内钉固定。型骨折则不宜采用髓内钉固定。第44页/共212页交锁髓内钉内固定：可用于不适合常规髓交锁髓内钉内固定：可用于不适合常规髓 内钉治疗的股骨粉碎性骨折、骨缺损和髓腔峡部以外的骨折。内钉治疗的股骨粉碎性骨折、骨缺损和髓腔峡部以外的骨折。加压钢板内固定：适用于股骨上、中、下加压钢板内固定：适用于股骨上、中、下 1/31/3横断与短缩型骨折。横断与短缩型骨折。第45页/共212页(2)(2)非手术治疗非手术治疗 对于成人股骨干骨折，不建议采用非手术对于成人股骨干骨折，不建议采用非手术 治疗。治疗。第46页/共212页2.2.股骨干骨折合并髋关节骨折脱位股骨干骨折合并髋关节骨折脱位(1)(1)可先切开复位内固定，然后手法整复可先切开复位内固定，然后手法整复 复位。复位。(2)(2)髋关节脱位经手法复位失败，或合并髋关节脱位经手法复位失败，或合并 髋臼、股骨头骨折，或股骨干骨折为髋臼、股骨头骨折，或股骨干骨折为 开放性，或合并有神经血管的损伤，开放性，或合并有神经血管的损伤， 或合并严重并发症者，也可考虑两者或合并严重并发症者，也可考虑两者 同时进行手术治疗。同时进行手术治疗。第47页/共212页三、康复评定三、康复评定 1. 1.骨折对位对线，骨痂形成情况，有无骨折对位对线，骨痂形成情况，有无 延迟愈合或不愈合，有无假关节，畸延迟愈合或不愈合，有无假关节，畸 形愈合，有无感染，血管神经损伤，形愈合，有无感染，血管神经损伤， 骨化性肌炎骨化性肌炎 2.2.关节活动度关节活动度第48页/共212页3.3.肌力肌力4.4.肢体长度及周径肢体长度及周径5.5.感觉功能感觉功能6.ADL6.ADL能力能力第49页/共212页四、康复治疗四、康复治疗 ( (一一) )股骨干骨折的康复股骨干骨折的康复第50页/共212页 1. 1.外伤炎症期康复治外伤炎症期康复治疗疗 外伤后外伤后3 3周之内周之内(1)(1)运动疗法运动疗法在麻醉清醒后立即指导患者开始进行。在麻醉清醒后立即指导患者开始进行。 患肢的足趾及踝关节主动屈伸活动患肢的足趾及踝关节主动屈伸活动髌骨的被动活动髌骨的被动活动向心性手法按摩向心性手法按摩第51页/共212页 术后次日开始行患肢肌肉的等长收缩活动，主要是股四头肌术后次日开始行患肢肌肉的等长收缩活动，主要是股四头肌 膝关节活动度的练习：主动伸屈膝练习膝关节活动度的练习：主动伸屈膝练习 术后术后天CPMCPM训练训练 健肢健肢、躯干应尽可能维持其活动躯干应尽可能维持其活动第52页/共212页(2)(2)物理因子治疗物理因子治疗温热疗法：温热疗法： 传导热疗（如蜡疗）传导热疗（如蜡疗） 辐射热疗（如红外线、光浴）辐射热疗（如红外线、光浴）超短波疗法和低频磁场疗法。超短波疗法和低频磁场疗法。直流电钙、磷离子导入疗法。直流电钙、磷离子导入疗法。超声波疗法。超声波疗法。第53页/共212页 2. 2.骨痂形成期康复治疗骨痂形成期康复治疗 一般骨折的骨痂形成期约在伤后一般骨折的骨痂形成期约在伤后3 31010周周(1)(1)运动疗法运动疗法 恢复恢复ROMROM训练训练 增加患肢肌力的训练增加患肢肌力的训练第54页/共212页 (2) (2)物理因子疗物理因子疗法法 基本同外伤炎症期基本同外伤炎症期 重点在于防治瘢痕形成及组织粘连重点在于防治瘢痕形成及组织粘连 配合水疗及应用矫形器配合水疗及应用矫形器第55页/共212页(3)(3)作业疗法作业疗法 适当的适当的ADLADL训练，提高患者的生活能力和肢体运动功能。训练，提高患者的生活能力和肢体运动功能。 训练站立和肢体负重为主：患肢从负重训练站立和肢体负重为主：患肢从负重1/41/4开始，逐渐过渡到开始，逐渐过渡到1/21/2负重、负重、3/43/4负重、全负重。负重、全负重。第56页/共212页3.3.骨痂成熟期康复治骨痂成熟期康复治疗疗 最大限度的恢复关节活动度最大限度的恢复关节活动度 肌肉收缩力量肌肉收缩力量 提高患者日常生活活动能力提高患者日常生活活动能力 工作能力工作能力第57页/共212页(1)(1)运动疗法运动疗法 重点是增加关节活动度训练重点是增加关节活动度训练 进行肌力训练进行肌力训练 患侧膝关节本体感觉的训练患侧膝关节本体感觉的训练 以主动运动为主以主动运动为主 辅以被动运动和抗阻运动辅以被动运动和抗阻运动第58页/共212页主动运动主动运动 患侧的髋、膝、踝关节进行各方向的主动活动。患侧的髋、膝、踝关节进行各方向的主动活动。 尽量牵伸挛缩、粘连的组织。尽量牵伸挛缩、粘连的组织。 髋关节的外展内收髋关节的外展内收 踝关节的背伸跖屈活动。踝关节的背伸跖屈活动。 开始进行下蹲练习。开始进行下蹲练习。第59页/共212页关节牵引关节牵引 牵引重量以引起患者可耐受的酸痛感牵引重量以引起患者可耐受的酸痛感觉，又不产生肌肉痉挛为宜觉，又不产生肌肉痉挛为宜 热疗后进行或牵引同时给予热疗效果热疗后进行或牵引同时给予热疗效果更好更好第60页/共212页恢复肌力训练恢复肌力训练 A.A.当肌力为当肌力为1 1级时（级时（MMTMMT），可采用水疗、），可采用水疗、 按摩、低频脉冲电刺激、被动运动、助按摩、低频脉冲电刺激、被动运动、助 力运动等。在做被动运动时进行传递冲力运动等。在做被动运动时进行传递冲 动的训练。动的训练。 B.B.当肌力为当肌力为2 23 3级时，以主动运动为主，级时，以主动运动为主， 辅以助力运动、摆动运动、水中运动等。辅以助力运动、摆动运动、水中运动等。 C.C.当肌力达当肌力达4 4级时，应进行抗阻运动。级时，应进行抗阻运动。 第61页/共212页(2)(2)物理因子疗法物理因子疗法 局部紫外线照射：促进钙质沉着与镇痛局部紫外线照射：促进钙质沉着与镇痛 蜡疗、红外线、短波、湿热敷等疗法：蜡疗、红外线、短波、湿热敷等疗法： 促进血液循环，改善关节活动功能。促进血液循环，改善关节活动功能。第62页/共212页直流电碘离子导入、超声波、音频电流、直流电碘离子导入、超声波、音频电流、 湿热疗法等：软化瘢痕、松解粘连。湿热疗法等：软化瘢痕、松解粘连。如合并周围神经损伤时，可应用直流电如合并周围神经损伤时，可应用直流电 碘离子导入、中频电疗等疗法。碘离子导入、中频电疗等疗法。第63页/共212页(3)(3)作业疗法作业疗法可以进行斜板站立练习可以进行斜板站立练习跨越障碍物练习跨越障碍物练习上下斜坡上下斜坡上下楼梯上下楼梯第64页/共212页( (二二) )股骨干骨折合并髋关节股骨干骨折合并髋关节 骨折脱位的康复骨折脱位的康复1.1.在股骨干骨折没有出现比较稳定的骨痂前，在股骨干骨折没有出现比较稳定的骨痂前， 非手术治疗者，禁止做直腿抬高的练非手术治疗者，禁止做直腿抬高的练习习 坚强内固定术后，可考虑做直腿抬高练坚强内固定术后，可考虑做直腿抬高练习。习。 如骨折愈合较慢，应使髓内钉动力化如骨折愈合较慢，应使髓内钉动力化, ,并并适当负重。适当负重。第65页/共212页2.2.由于股骨干骨折愈合的时间相对较长，由于股骨干骨折愈合的时间相对较长， 患肢负重的时间要适当推迟患肢负重的时间要适当推迟3.3.术后早期开始患肢的股四头肌等长收缩术后早期开始患肢的股四头肌等长收缩 练习练习患侧膝关节患侧膝关节ROMROM训练训练防止发生膝关节功能障碍防止发生膝关节功能障碍第66页/共212页第三节第三节 膝部骨折与脱位膝部骨折与脱位第67页/共212页一、概一、概 述述 膝关节是全身中结构最复杂、最大，所受杠杆作用力最强的一个关节。膝关节是全身中结构最复杂、最大，所受杠杆作用力最强的一个关节。 膝关节主要是伸屈运动，在屈曲位兼有旋转运动，同时有很小范围的内外翻的膝关节主要是伸屈运动，在屈曲位兼有旋转运动，同时有很小范围的内外翻的被动运动。被动运动。第68页/共212页 膝关节包括由股骨下端和胫骨上端构成的内侧和外侧胫股关节，以及由髌骨和膝关节包括由股骨下端和胫骨上端构成的内侧和外侧胫股关节，以及由髌骨和股骨滑车构成的髌股关节。股骨滑车构成的髌股关节。 膝关节的关节囊及韧带系统是保护膝关节及其稳定的重要结构。膝关节的关节囊及韧带系统是保护膝关节及其稳定的重要结构。 交叉韧带是稳定膝关节的重要组织。交叉韧带是稳定膝关节的重要组织。第69页/共212页 内、外侧半月板是一纤维软骨组织内、外侧半月板是一纤维软骨组织, ,主要起传导载荷、维持关节稳定、协助润滑主要起传导载荷、维持关节稳定、协助润滑关节的作用。关节的作用。 股四头肌是主要的伸膝肌，与髌骨、髌韧带一起统称为伸膝装置。股四头肌是主要的伸膝肌，与髌骨、髌韧带一起统称为伸膝装置。 髌骨是全身骨骼中最大的籽骨。髌骨是全身骨骼中最大的籽骨。 伸膝装置最根本的作用是拮抗重力。伸膝装置最根本的作用是拮抗重力。 腘绳肌是膝关节的主要屈肌。腘绳肌是膝关节的主要屈肌。第70页/共212页二、临床特点二、临床特点( (一一) )股骨髁部骨折股骨髁部骨折 包括股骨髁上骨折和股骨髁骨折。包括股骨髁上骨折和股骨髁骨折。 股骨髁上骨折较为多见，且易引起腘动脉的刺伤。股骨髁上骨折较为多见，且易引起腘动脉的刺伤。 股骨髁骨折包括股骨髁间骨折、内髁或外髁骨折、内股骨髁骨折包括股骨髁间骨折、内髁或外髁骨折、内外髁双骨折及粉碎型骨折。外髁双骨折及粉碎型骨折。第71页/共212页1.1.引起股骨髁部骨折的常见原引起股骨髁部骨折的常见原因因(1)(1)直接暴力：来自横向的外力直接作用于股骨髁上部，即可引起髁上骨折直接暴力：来自横向的外力直接作用于股骨髁上部，即可引起髁上骨折(2)(2)间接暴力：高处坠下时可引起髁上骨折，但此种暴力更易引起髁部骨折间接暴力：高处坠下时可引起髁上骨折，但此种暴力更易引起髁部骨折第72页/共212页 股骨髁骨折与股骨髁上骨折基本相似股骨髁骨折与股骨髁上骨折基本相似 直接暴力多引起髁部的粉碎骨折直接暴力多引起髁部的粉碎骨折 间接暴力易产生间接暴力易产生V V型、型、Y Y型或型或T T型骨折型骨折, ,易合并膝关节内韧带及半月板损伤易合并膝关节内韧带及半月板损伤第73页/共212页2.2.临床表现和诊临床表现和诊断断 膝部出现明显肿胀膝部出现明显肿胀 股骨髁部增宽股骨髁部增宽 可见畸形可见畸形 在做膝关节主动或被动活动时，经常可在做膝关节主动或被动活动时，经常可感到骨擦音感到骨擦音第74页/共212页3.3.分分 型型按部位一般将其分为四型按部位一般将其分为四型: : 单髁骨折：指内髁或外髁仅一侧骨折者单髁骨折：指内髁或外髁仅一侧骨折者双髁骨折：指内外髁同时骨折者。双髁骨折：指内外髁同时骨折者。粉碎型：一般除股骨髁间骨折外，多伴有髁上或邻近部位骨折。粉碎型：一般除股骨髁间骨折外，多伴有髁上或邻近部位骨折。复杂型：指伴有血管神经损伤的髁部骨折，各型有移位的骨折均有可能发生。复杂型：指伴有血管神经损伤的髁部骨折，各型有移位的骨折均有可能发生。第75页/共212页按按AOAO分型法分型法 分为分为A A、B B、C C三型三型 A A型为关节外骨折，可分为型为关节外骨折，可分为A1A1、A2A2、A3A3三个亚型。三个亚型。 B B型为部分关节内骨折，可分为型为部分关节内骨折，可分为1 1、2 2、3 3三个亚型。三个亚型。 C C型为完全关节内骨折，可分为型为完全关节内骨折，可分为1 1、2 2、3 3三个亚型。三个亚型。第76页/共212页4.4.治治 疗疗 无移位或复位后稳定的无移位或复位后稳定的A1A1型股骨髁部骨折可保守治疗，包括石膏固定和骨牵引。型股骨髁部骨折可保守治疗，包括石膏固定和骨牵引。 复位后不稳定者应手术治疗。复位后不稳定者应手术治疗。 A2A2、A3A3型骨折为不稳定骨折，型骨折为不稳定骨折，B B、C C型骨折为关节内骨折均手术治疗。型骨折为关节内骨折均手术治疗。 方法有螺钉固定，钢板内固定，逆行股骨交锁髓内钉固定。方法有螺钉固定，钢板内固定，逆行股骨交锁髓内钉固定。第77页/共212页( (二二) )髌骨骨髌骨骨折折 髌骨骨折的发生率约为髌骨骨折的发生率约为1.051.05，中壮年多见，占，中壮年多见，占58587 7，5050岁以上占岁以上占35355 5，青少年很少发生。，青少年很少发生。 类型主要取决于受伤机制。类型主要取决于受伤机制。第78页/共212页 髌骨骨折可分为四个基本类型，即横断、粉碎、纵形和撕脱型。髌骨骨折可分为四个基本类型，即横断、粉碎、纵形和撕脱型。 髌骨骨折是膝部最常见的骨折。髌骨骨折是膝部最常见的骨折。 髌骨易受直接或间接暴力损伤。髌骨易受直接或间接暴力损伤。第79页/共212页1.1.临床表现与诊临床表现与诊断断 伤后膝部肿胀伤后膝部肿胀 疼痛疼痛 不能主动伸膝不能主动伸膝 检查检查: :浮髌试验阳性浮髌试验阳性第80页/共212页 通过病史、体检以及通过病史、体检以及X X线片检查，诊断无困难线片检查，诊断无困难 摄摄X X线片时应采用膝关节侧位及斜位线片时应采用膝关节侧位及斜位( (外旋外旋4545位、内旋位、内旋4545位位) )第81页/共212页2.2.治治 疗疗 (1) (1)治疗原则治疗原则 尽可能保留髌骨尽可能保留髌骨 充分恢复其后关节面的平整充分恢复其后关节面的平整 早期锻炼股四头肌早期锻炼股四头肌 在可能条件下，早期练习膝关节伸屈在可能条件下，早期练习膝关节伸屈 运动运动第82页/共212页(2)(2)治疗方法治疗方法无移位的骨折无移位的骨折 无论是何种类型，如无论是何种类型，如X X线片未显示移位，线片未显示移位，均可保守治疗。均可保守治疗。单纯使用长腿前后石膏托即可获得有效单纯使用长腿前后石膏托即可获得有效的固定，膝关节置于的固定，膝关节置于1010屈膝位。屈膝位。第83页/共212页 有分离的横行骨折有分离的横行骨折 以手术修复为首选。以手术修复为首选。 A0 A0张力带缝合应用较广泛的是双克氏针钢丝环绕法，目前较常用。张力带缝合应用较广泛的是双克氏针钢丝环绕法，目前较常用。第84页/共212页有移位的粉碎骨折有移位的粉碎骨折 先以双半环髌骨周围缝合法缝合，在拉紧的过程中同时复位，边收缩拉紧，边平先以双半环髌骨周围缝合法缝合，在拉紧的过程中同时复位，边收缩拉紧，边平整复位。整复位。 镍钛记忆合金内聚髌器兼有复位与固定的作用。镍钛记忆合金内聚髌器兼有复位与固定的作用。第85页/共212页( (三三) )胫骨髁骨胫骨髁骨折折 胫骨平台骨折是膝关节创伤中最常见的骨折之一。胫骨平台骨折是膝关节创伤中最常见的骨折之一。 胫骨平台骨折是典型的关节内骨折且波及负重关节面，常常伴有关节软骨、膝胫骨平台骨折是典型的关节内骨折且波及负重关节面，常常伴有关节软骨、膝关节韧带或半月板的损伤。关节韧带或半月板的损伤。第86页/共212页1.1.临床表现和诊断临床表现和诊断 患膝疼痛。患膝疼痛。 肿胀肿胀、淤斑。淤斑。 不能行走。不能行走。 体检发现有张力性关节积血体检发现有张力性关节积血、局部畸形局部畸形、有明显的活动受限。有明显的活动受限。 骨折部位常有明显压痛。骨折部位常有明显压痛。 X X线片检查：前后、侧位线片线片检查：前后、侧位线片 CTCT片片 第87页/共212页2.2.分分 型型 RobertsRoberts分类：无移位骨折、压缩骨折及劈裂分类：无移位骨折、压缩骨折及劈裂- -压缩骨折。压缩骨折。 AOAO将平台骨折分为三大类九型：将平台骨折分为三大类九型：A A类：关节外骨折；类：关节外骨折；B B类：部分关节内骨折；类：部分关节内骨折；C C类：完全关节内骨折。类：完全关节内骨折。第88页/共212页3.3.临床处临床处理理 对胫骨平台骨折的处理的关键是恢复胫骨关节面和关节的稳定性对胫骨平台骨折的处理的关键是恢复胫骨关节面和关节的稳定性 手术重建及坚强的内固定手术重建及坚强的内固定 闭合牵引下的手法整复和石膏固定闭合牵引下的手法整复和石膏固定 手术方式多采用手术方式多采用AOAO钢板加螺钉内固定术钢板加螺钉内固定术 关节镜下复位和经皮穿刺固定关节镜下复位和经皮穿刺固定第89页/共212页( (四四) )半月板损半月板损伤伤 以青年居多数，成人男女的发病率约为以青年居多数，成人男女的发病率约为1.151.15：1 1第90页/共212页1.1.临床表现与诊断临床表现与诊断(1)(1)症症 状状 外伤史外伤史 约约2 23 3的患者有明确外伤史。的患者有明确外伤史。 疼痛疼痛 患者往往诉关节一侧患者往往诉关节一侧( (内或外内或外) ) 痛，或后方痛，位置较固定。当疼痛痛，或后方痛，位置较固定。当疼痛 伴有伸直障碍和弹响时，半月板损伤伴有伸直障碍和弹响时，半月板损伤 的可能性极大。的可能性极大。第91页/共212页打软腿打软腿 常有突然要跪倒的趋势，特别是上下台阶，或行走于不平坦的道路常有突然要跪倒的趋势，特别是上下台阶，或行走于不平坦的道路上时。上时。关节交锁关节交锁 少数患者于活动中突然发生伸直障碍，但常可屈曲。少数患者于活动中突然发生伸直障碍，但常可屈曲。第92页/共212页(2)(2)体体 征征 股四头肌萎缩股四头肌萎缩 常可见到，以股内侧常可见到，以股内侧 头最明显。头最明显。 压痛压痛 在关节间隙压痛，压痛点固定在关节间隙压痛，压痛点固定 而局限。而局限。 过伸或过屈痛。过伸或过屈痛。 第93页/共212页旋转挤压试验旋转挤压试验 可在检查试验过程中出现可在检查试验过程中出现 疼痛、弹响及弹动感。疼痛、弹响及弹动感。负重下旋转挤压试验负重下旋转挤压试验 卧位行旋转挤压试验有可疑而不肯定时，可令患者站立，卧位行旋转挤压试验有可疑而不肯定时，可令患者站立，双膝屈约双膝屈约4545同时向同侧扭转，检查者仍按卧位旋转挤压试验时的方式，以手同时向同侧扭转，检查者仍按卧位旋转挤压试验时的方式，以手指触感，聆听响声，了解患者当时的疼痛感。指触感，聆听响声，了解患者当时的疼痛感。第94页/共212页 (3) (3)影像学诊断影像学诊断 线投影线投影 一般照膝关节正侧位线片。一般照膝关节正侧位线片。 关节造影关节造影 关节造影是一种常用的诊断关节造影是一种常用的诊断 方法，但不作为常规检查。方法，但不作为常规检查。 MRI MRI 其诊断价值较高。其诊断价值较高。 第95页/共212页关节镜检查关节镜检查 对膝半月板疾患的诊断以及对膝半月板疾患的诊断以及 手术治疗，都带来了很大的好处。手术治疗，都带来了很大的好处。诊断主要依靠临床体征、诊断主要依靠临床体征、MRIMRI、关节造影、关节镜有利于确诊。、关节造影、关节镜有利于确诊。 第96页/共212页2.2.治治 疗疗 手术以关节镜下手术为首选手术以关节镜下手术为首选 半月板修复半月板修复 半月板切除半月板切除第97页/共212页三、康复评定三、康复评定 ( (一一) )评定的内容评定的内容1.1.骨折对位对线，骨痂形成情况，是骨折对位对线，骨痂形成情况，是否延迟愈合或不愈合，有无假关节，否延迟愈合或不愈合，有无假关节，畸形愈合，有无感染，血管神经损畸形愈合，有无感染，血管神经损伤，骨化性肌炎。伤，骨化性肌炎。第98页/共212页2 2关节活动度关节活动度3 3肌力肌力4 4肢体长度及周径肢体长度及周径5 5感觉功能感觉功能6 6ADLADL能力能力第99页/共212页四、康复治疗四、康复治疗( (一一) )股骨髁部骨折股骨髁部骨折术后将患肢抬高。术后将患肢抬高。术后第术后第1 1天进行患肢股四头肌的等长天进行患肢股四头肌的等长收。缩练习。收。缩练习。患肢足趾和踝关节的主动屈伸运动。患肢足趾和踝关节的主动屈伸运动。第100页/共212页 术后第术后第2 2天在天在CPMCPM机上进行膝关节屈曲机上进行膝关节屈曲 练习。练习。 术后术后1 12w2w，可鼓励患者行直腿抬高，练习股四头肌肌力。，可鼓励患者行直腿抬高，练习股四头肌肌力。 按摩膝周软组织。按摩膝周软组织。第101页/共212页 足背伸、跖屈活动及踝关节的全范围活动。足背伸、跖屈活动及踝关节的全范围活动。 练习患肢的同时，双上肢和健肢的主动活动练习。练习患肢的同时，双上肢和健肢的主动活动练习。 术后第术后第2 2周开始辅助关节主动屈曲周开始辅助关节主动屈曲ROMROM训练。训练。第102页/共212页 第第3 3周膝关节主动屈曲周膝关节主动屈曲ROMROM锻炼。锻炼。 第第4 4周后辅以局部热敷、蜡疗等理疗及手法推拿。周后辅以局部热敷、蜡疗等理疗及手法推拿。 加强主动膝关节屈曲运动。加强主动膝关节屈曲运动。 在床边活动膝关节，坐床沿练习伸屈膝关节。在床边活动膝关节，坐床沿练习伸屈膝关节。 主动的股四头肌收缩锻炼。主动的股四头肌收缩锻炼。第103页/共212页 一般拆线后可扶拐患肢不负重下床活动。一般拆线后可扶拐患肢不负重下床活动。 术后术后4 46 6周开始扶拐部分负重行走。周开始扶拐部分负重行走。 根据骨折愈合情况，可下地扶物锻炼膝关节下蹲活动，随后逐渐弃拐负重行走。根据骨折愈合情况，可下地扶物锻炼膝关节下蹲活动，随后逐渐弃拐负重行走。第104页/共212页( (二二) )髌骨骨折术后的康复训练髌骨骨折术后的康复训练 髌骨骨折经手术治疗后，适度的躯体治疗可提高膝关节活动功能，促进髌骨骨折经手术治疗后，适度的躯体治疗可提高膝关节活动功能，促进恢复。恢复。第105页/共212页 1. 1.训练目的训练目的(1)(1)减轻疼痛减轻疼痛(2)(2)增加肢体的活动范围增加肢体的活动范围(3)(3)及早恢复关节功能及早恢复关节功能第106页/共212页2.2.训练方训练方法法(1)(1)抬高患肢：开始抬高患肢：开始48 h48 h用弹性绷带加压用弹性绷带加压 包扎，肢体置于垫枕上，抬高患肢包扎，肢体置于垫