I阻塞性呼吸睡眠暂停综合症.ppt

l阻塞型（阻塞型（OSA）指鼻和口腔无气流通过，但胸腹指鼻和口腔无气流通过，但胸腹式呼吸仍然存在。式呼吸仍然存在。l中枢型（中枢型（CSA）指鼻和口腔气流与胸腹式呼吸运指鼻和口腔气流与胸腹式呼吸运动同时暂停。动同时暂停。l混合型（混合型（MSA）指一次呼吸暂停过程中，开始指一次呼吸暂停过程中，开始时出现中枢型呼吸暂停，继之同时出现阻塞型呼时出现中枢型呼吸暂停，继之同时出现阻塞型呼吸暂停。吸暂停。 本征的发病率尚难确定。本征的发病率尚难确定。Fairbanks(1987)估计美国的发病人数约有估计美国的发病人数约有2百万百万-5百万。据美百万。据美国流行病学调查表明，国流行病学调查表明，40岁以上男性的患病率岁以上男性的患病率高达高达1.24%, 30-35岁人群中，有岁人群中，有20%男性和男性和5%女性打鼾，女性打鼾，60岁左右者，则有岁左右者，则有60%男性和男性和40%女性打鼾；肥胖者打鼾比瘦者多女性打鼾；肥胖者打鼾比瘦者多3倍。倍。Maniglia(1994)报告，睡眠呼吸暂停和打鼾是报告，睡眠呼吸暂停和打鼾是常见病征，美国成年男性的发生率约为常见病征，美国成年男性的发生率约为5%-10%；打鼾则更为常见。约发生于；打鼾则更为常见。约发生于50%男性和男性和30%女性，鼾症是女性，鼾症是OSAS前驱阶段。前驱阶段。l我国本征发病率报导甚少，我院我国本征发病率报导甚少，我院1986年年12月月-1987年月年月12月经多导睡眠图诊断的月经多导睡眠图诊断的OSAS 80例例患者中，男、女患病率为患者中，男、女患病率为5：1，最大年龄，最大年龄80岁，岁，最小年龄最小年龄6岁，平均岁，平均52岁。岁。70%以上在以上在40岁以岁以上。上。1986年年12月至月至-1990年年3月，月，695例多导睡例多导睡眠图中诊断为眠图中诊断为OSAS共共482例，占例，占69.4%。l总之，本征可发生于任何年龄，包括儿童，男总之，本征可发生于任何年龄，包括儿童，男女均可发病，但多见女均可发病，但多见40岁以上男性。岁以上男性。 中枢型：中枢型： 病理性的中枢性睡眠呼吸暂停可见于病理性的中枢性睡眠呼吸暂停可见于多种疾患，如神经系统、运动系统的病多种疾患，如神经系统、运动系统的病变，脊髓前侧切断术，血管栓塞，功能变，脊髓前侧切断术，血管栓塞，功能异常，枕骨大孔畸形，脊髓灰质炎，某异常，枕骨大孔畸形，脊髓灰质炎，某些颅脑外伤，脑炎，脑肿瘤药物中毒等。些颅脑外伤，脑炎，脑肿瘤药物中毒等。 阻塞型：阻塞型： 常有前鼻孔狭窄、后鼻孔闭锁，鼻中隔弯常有前鼻孔狭窄、后鼻孔闭锁，鼻中隔弯曲，鼻息肉，腺样体扁桃体肥大，鼻腔各种良、曲，鼻息肉，腺样体扁桃体肥大，鼻腔各种良、恶性肿瘤，悬雍垂过长或肥大软腭塌陷，松驰。恶性肿瘤，悬雍垂过长或肥大软腭塌陷，松驰。咽部肿物、急性会厌炎、会厌囊肿、声带麻痹咽部肿物、急性会厌炎、会厌囊肿、声带麻痹等，巨舌症，舌肿瘤，舌根部异位甲状腺，继等，巨舌症，舌肿瘤，舌根部异位甲状腺，继发于粘液水肿的舌体肥大，小下颌，颌面发育发于粘液水肿的舌体肥大，小下颌，颌面发育不良等，肢端肥大症（巨舌），肥胖。不良等，肢端肥大症（巨舌），肥胖。 OSAS患者一夜多则数百次呼吸暂停发作，患者一夜多则数百次呼吸暂停发作，短者持续短者持续10秒，长者可持续秒，长者可持续100-120秒，一般秒，一般暂停持续约暂停持续约20-40秒；总呼吸暂停时间占总睡秒；总呼吸暂停时间占总睡眠时间眠时间10-80%，通常占，通常占30-60%，睡眠呼吸暂，睡眠呼吸暂停最严重的后果是低氧血症反复发作，血氧饱停最严重的后果是低氧血症反复发作，血氧饱和度（和度（SaO2)最低可降至最低可降至50%以下持续以下持续30秒以秒以上。严重者可引起心率失常，甚至发生猝死。上。严重者可引起心率失常，甚至发生猝死。 由于患者夜间睡眠质量差，白天导致嗜睡，由于患者夜间睡眠质量差，白天导致嗜睡，记忆力下降。正常人睡眠时肺动脉压和肺毛细记忆力下降。正常人睡眠时肺动脉压和肺毛细血管嵌顿压保持正常，体循环血压较日间略低，血管嵌顿压保持正常，体循环血压较日间略低，睡眠呼吸暂停时，由于低氧可使交感神经兴奋，睡眠呼吸暂停时，由于低氧可使交感神经兴奋，中心静脉血回流增加，小动脉收缩，心输出量中心静脉血回流增加，小动脉收缩，心输出量增加，可使体循环血压上升，开始血压上升持增加，可使体循环血压上升，开始血压上升持续时间短，当通气恢复时则不能回复到原有水续时间短，当通气恢复时则不能回复到原有水平而产生持续性高血压，故有作者提出对原发平而产生持续性高血压，故有作者提出对原发性高血压合并打鼾患者，应该注意是否由于睡性高血压合并打鼾患者，应该注意是否由于睡眠呼吸暂停引起的高血压。眠呼吸暂停引起的高血压。l肌肉因素：血供丰富，氧化纤维成分子肌肉因素：血供丰富，氧化纤维成分子收缩快，收缩快，ATP利用率增高易出现疲劳、利用率增高易出现疲劳、肌松驰。肌松驰。l机械因素：气道萎陷。机械因素：气道萎陷。l神经自控制失调等。神经自控制失调等。 Fairbanks(1987年）认为造成打鼾或阻塞性睡年）认为造成打鼾或阻塞性睡眠呼吸暂停的主要原因有四点：眠呼吸暂停的主要原因有四点：l腭肌、舌肌及咽肌能力不够，在吸气时不能保腭肌、舌肌及咽肌能力不够，在吸气时不能保持气道的开放。持气道的开放。l软腭、悬雍垂过长，呼吸时导致鼻咽气道狭窄，软腭、悬雍垂过长，呼吸时导致鼻咽气道狭窄，并发生振动。并发生振动。l咽腔有占位性病变，从而侵占了咽部气道。咽腔有占位性病变，从而侵占了咽部气道。l鼻腔通气受限，在吸气期可使塌陷的气道部分鼻腔通气受限，在吸气期可使塌陷的气道部分产生更大的血压。产生更大的血压。 OSAS临床上以临床上以40岁以上男性多见，伴有下岁以上男性多见，伴有下颌骨畸形，小颌畸形，慢性鼻炎，鼻中隔弯曲，颌骨畸形，小颌畸形，慢性鼻炎，鼻中隔弯曲，扁桃体肥大，甲状腺肿，腺样体肥大，肢端肥扁桃体肥大，甲状腺肿，腺样体肥大，肢端肥大症状、粘液性水肿、慢性阻塞性肺病及上气大症状、粘液性水肿、慢性阻塞性肺病及上气道顺应性增高等，肥胖、颈短粗，肌肉骨胳和道顺应性增高等，肥胖、颈短粗，肌肉骨胳和自主自主N疾患，注射睾丸酮，服用安眠药酒清后可疾患，注射睾丸酮，服用安眠药酒清后可使发生加重。使发生加重。 除原发疾患外，患者入睡后可有大除原发疾患外，患者入睡后可有大声打鼾，声打鼾，44%有入睡前的幻觉，有入睡前的幻觉，58%有有意识行为，入睡后肢体抽搐，痉挛和窒意识行为，入睡后肢体抽搐，痉挛和窒息后憋醒。白天嗜睡、乏力，晨起头痛，息后憋醒。白天嗜睡、乏力，晨起头痛，恶心，智力记忆力减退和性格改变。恶心，智力记忆力减退和性格改变。5%-39%患者合并肥胖，患者合并肥胖，25-40%合并高合并高血压，严重者可发展为肺心病，心率紊血压，严重者可发展为肺心病，心率紊乱甚至夜间猝死。乱甚至夜间猝死。检查方法：检查方法：l一般检查：鼻和鼻咽部、咽和软腭、下咽部一般检查：鼻和鼻咽部、咽和软腭、下咽部lFls，重点观察几个断面狭窄情况重点观察几个断面狭窄情况 下咽部（舌根至鼻咽）下咽部（舌根至鼻咽） 口咽部（扁桃体中部）口咽部（扁桃体中部） 腭咽部（腭帆后部气道间隙）腭咽部（腭帆后部气道间隙）l影像学检查、影像学检查、CT、咽腔横断面积咽腔横断面积lPSG（多导睡眠描记法多导睡眠描记法Polysomnography)lABR波波I潜伏期及波潜伏期及波-间期延长间期延长l症状：打鼾、憋气、呼吸暂停、白天嗜睡困乏、症状：打鼾、憋气、呼吸暂停、白天嗜睡困乏、记忆力下降等。记忆力下降等。l体征：部分病人肥胖（占体征：部分病人肥胖（占5-39%），少数颈粗短，），少数颈粗短，下颌后缩，小颌并发高血压占（下颌后缩，小颌并发高血压占（25-40%），口），口咽狭小，悬雍垂肥大，舌后置，扁桃体肥大，咽狭小，悬雍垂肥大，舌后置，扁桃体肥大，儿童腺样体肥大，鼻甲肥大等。儿童腺样体肥大，鼻甲肥大等。lPSG可确诊和了解病情的严重性，可达到诊断可确诊和了解病情的严重性，可达到诊断和分型的要求。和分型的要求。l首先确定睡眠呼吸暂停综合征的类型。首先确定睡眠呼吸暂停综合征的类型。OSAS治疗分非手术治疗和手术治疗。治疗分非手术治疗和手术治疗。l非手术治疗：非手术治疗：l体位，药物治疗，减肥。（体重超重体位，药物治疗，减肥。（体重超重20%患者）患者）避免镇静药等加重上气道阻塞。避免镇静药等加重上气道阻塞。lNCPAP鼻气道持续正压通气。鼻气道持续正压通气。 用一个空气泵，空气经过滤过，湿化后经用一个空气泵，空气经过滤过，湿化后经鼻面罩与患者相连，在自主呼吸时，在整个呼鼻面罩与患者相连，在自主呼吸时，在整个呼吸过程中，利用一套气道加压装置，驱使气体吸过程中，利用一套气道加压装置，驱使气体经鼻腔进入气道，维持气道吸气时为正压，输经鼻腔进入气道，维持气道吸气时为正压，输入正压为入正压为12cmH2O，可防止气道塌陷，增加功可防止气道塌陷，增加功能残气，改善肺的顺应性，减少呼吸功能的消能残气，改善肺的顺应性，减少呼吸功能的消耗，改善气道阻力，通过胸壁及迷走神经传入耗，改善气道阻力，通过胸壁及迷走神经传入及其反馈作用，亦可使上气道开放肌群作用增及其反馈作用，亦可使上气道开放肌群作用增加，使上气道保持开放。加，使上气道保持开放。l阻塞性睡眠呼吸暂停或中枢性睡眠阻塞性睡眠呼吸暂停或中枢性睡眠 呼吸暂停。呼吸暂停。lOSAS合并肺慢性疾患。合并肺慢性疾患。l重度重度OSAS患者患者UPPP术前准备。术前准备。l不愿接受手术治疗的患者。不愿接受手术治疗的患者。l鼻部有阻塞疾病的应治疗后使用。鼻部有阻塞疾病的应治疗后使用。l面罩合适，不漏气，感觉舒适。面罩合适，不漏气，感觉舒适。l患者清醒时有低氧血症，严重心肺并发患者清醒时有低氧血症，严重心肺并发症，呼衰患者不易用症，呼衰患者不易用.（需气管切开）（需气管切开）l激光治疗（激光治疗（CO2激光）输出功率激光）输出功率13-15W，YAG，半导半导体激光，体激光， OSAS或单纯鼾症，扁桃体不大或单纯鼾症，扁桃体不大l 悬雍垂腭咽成形术（悬雍垂腭咽成形术（UPPP）有效率有效率78%l气管造口术气管造口术 （1）心跳停止）心跳停止 （2）严重的碳酸血症）严重的碳酸血症PCO250mmHg （3）SaO2常低于常低于50%，肺心病，室性心动过速。，肺心病，室性心动过速。l下颌骨前移或舌骨悬吊术，有些儿童下颌骨前移或舌骨悬吊术，有些儿童 需同时整形牙齿。需同时整形牙齿。l舌成形术舌成形术 （1）对）对UPPP无效者无效者 （2）大舌或舌根后移）大舌或舌根后移 （3）CT确定上颌道塌陷位于下咽确定上颌道塌陷位于下咽 部者部者l 适应征选择不当，如中枢性或混合性，口咽适应征选择不当，如中枢性或混合性，口咽无狭窄者无狭窄者l多处部位阻塞，如：鼻息肉、中隔弯曲、小多处部位阻塞，如：鼻息肉、中隔弯曲、小下颌、舌根肥大后坠者等。下颌、舌根肥大后坠者等。l手术操作处理不当手术操作处理不当l术后出血和感染，咽腔瘢痕形成腔无扩大。术后出血和感染，咽腔瘢痕形成腔无扩大。l鼻咽部狭窄及闭锁为鼻咽部狭窄及闭锁为UPPP少见远期并发症。少见远期并发症。总结近年来总结近年来UPPP失败原因有几个方面：失败原因有几个方面：指标指标 轻度轻度 中度中度 重度重度AHI 5-20 21-50 51SaO2(%) 85-89 80-84 79SaO290%与与 5-10 11-25 26监测总时间百分比（监测总时间百分比（%） OSAS分度分度结束结束