内科常见病中医诊疗方案.doc

如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流内科常见病中医诊疗方案【精品文档】第 44 页眩晕病(原发性高血压)中医诊疗方案中医病名：眩晕病西医病名：原发性高血压一、诊断 (一)疾病诊断1.中医诊断：参照中华中医药学会发布的中医内科常见病诊疗指南(中国中医药出版社，2008年8月)与中药新药临床研究指导原则(中国医药科技出版社，2002年5月)。主要症状：头晕目眩，头痛。次要症状：头如裹，面红目赤，口苦口干，耳鸣耳聋，汗出，腰膝酸软等。2西医诊断：参照卫生部疾病预防控制局、中国高血压联盟和国家心血管病中心制定的中国高血压防治指南(2010年修订版)。 (1)未应用抗高血压药物情况下，平均收缩压(SBP)140mmHg和(或)平均舒张压(DBP)90mmHg； (2)既往有高血压史，目前近4周内应用抗高血压药物治疗的个体。 (二)证候诊断1肾气亏虚证：腰脊疫痛(外伤性除外)、胫疫膝软或足跟痛、耳鸣或耳聋、心悸或气短、发脱或齿摇、夜尿频、尿后有余沥或失禁、舌淡苔白、脉沉细弱。 2痰瘀互结证：头如裹、，胸闷、呕吐痰涎、刺痛(痛有定处或拒按)、脉络瘀血、皮下瘀斑、肢体麻木或偏瘫、口淡、食少、舌胖苔腻脉滑，或舌质紫暗有瘀斑瘀点脉涩。3肝火亢盛证：眩晕、头痛、急躁易怒、面红、目赤、口干、口苦、便秘、溲赤、舌红苔黄、脉弦数。4阴虚阳亢证：腰酸、膝软、五心烦热、心悸、失眠、耳鸣、健忘、舌红少苔、脉弦细而数。二、鉴别诊断1、中风 中风以卒然昏仆，不省人事，伴有口舌歪斜，半身不遂，失语；或不经昏仆，仅以半身不遂为特征。中风昏仆与眩晕之仆倒相似，且眩晕多为中风先兆，但眩晕患者无半身不遂、昏仆不省人事、口舌歪斜及舌强语塞等表现。2、厥证 厥证以突然昏仆，不省人事，或伴有四肢厥冷为特点，发作后一般在短时间内逐渐苏醒，醒后无偏瘫、失语、口舌歪斜等后遗症。严重者也可一厥不复而死亡。眩晕发作严重者也有欲仆或晕旋仆倒表现，与厥证相似，但一般无昏迷不省人事的表现 三、治疗方案本方案适用于18岁以上原发性高血压人群，不适用于儿童高血压、妊娠高血压、合并严重慢性肾脏疾病的高血压以及继发性高血压人群。 (一)辨证选择口服中药汤剂或中成药眩晕病(原发性高血压)的辨证论治应以整体观念为指导，标本兼治，强调长期治疗时应以治本为主。 1肾气亏虚证 治法：平补肾气，调和血脉。 推荐方药：补肾和脉方加减。生黄芪、黄精、桑寄生、仙灵脾、炒杜仲、女贞子、怀牛膝、泽泻、川芎、当归、地龙等。中成药：杞菊地黄丸、六味地黄丸(肾阴虚证)、右归丸(肾阳虚证)等。2痰瘀互结证治法：祛痰化浊，活血通络。 推荐方药：半夏白术天麻汤合通窍活血汤加减。生半夏、苍术、白术、天麻、陈皮、茯苓、薏苡仁、桃仁、红花、当归、赤芍、川芎、枳壳、地龙、郁金等。中成药：绞股蓝总甙片、血塞通片、养血清脑颗粒等。3肝火亢盛证治法：清肝泻火，疏肝凉肝。推荐方药：调肝降压方加减。柴胡、香附、佛手、夏枯草、炒栀子、黄芩、丹皮、菊花、双钩藤等。中成药：牛黄降压丸、龙胆泻肝软胶囊等。 4阴虚阳亢证治法：滋阴补肾，平肝潜阳。推荐方药：天麻钩藤饮加减。明天麻、双钩藤、石决明划、炒栀子、黄芩、川牛膝、炒杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、茯神、牡丹皮等。中成药：天麻钩藤颗粒、全天麻胶囊、清脑降压片等。(二)静脉滴注中药注射液瘀血阻络证：可选择具有活血化瘀功效的中药注射液，如川芎嗪注射液、灯盏花素注射液、丹红注射液、香丹注射液、舒血宁注射液、疏血通注射液等。气虚血瘀证：可选择具有益气养阴功效的中药注射液，如黄芪注射液、参麦注射液、生脉注射液，配合应用具有活血化瘀功效的中药注射液。痰浊壅盛证：可选择醒脑静注射液。(三)外治法1中药足浴 (1)夏枯草30g、钩藤20g、桑叶15g、菊花20g。上药制成煎剂，用时加温至50左右，浸泡双足，两足相互搓动，每次浴足2030分钟，每日2次，1015天为1个疗程。 (2)钩藤20g吴茱萸10g桑寄生30g夏枯草30g，水煎取药液1500ml，加入食醋lOOml，每天足浴30分钟左右，每日一次，十天为一疗程。 治法：平补肾气，调和血脉。 推荐方药：补肾和脉方加减。生黄芪、黄精、桑寄生、仙灵脾、炒杜仲、女贞子、怀牛膝、泽泻、川芎、当归、地龙等。 中成药：杞菊地黄丸、六味地黄丸(肾阴虚证)、右归丸(肾阳虚证)等。 2痰瘀互结证 治法：祛痰化浊，活血通络。 推荐方药：半夏白术天麻汤合通窍活血汤加减。生半夏、苍术、白术、天麻、陈皮、茯苓、薏苡仁、桃仁、红花、当归、赤芍、川芎、枳壳、地龙、郁金等。 中成药：绞股蓝总甙片、血塞通片、养血清脑颗粒等。 3肝火亢盛证治法：清肝泻火，疏肝凉肝。推荐方药：调肝降压方加减。柴胡、香附、佛手、夏枯草、炒栀子、黄芩、丹皮、菊花、双钩藤等。中成药：牛黄降压丸、龙胆泻肝软胶囊等。4阴虚阳亢证治法：滋阴补肾，平肝潜阳。推荐方药：天麻钩藤饮加减。明天麻、双钩藤、石决明划、炒栀子、黄芩、川牛膝、炒杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、茯神、牡丹皮等。中成药：天麻钩藤颗粒、全天麻胶囊、清脑降压片等。(二)静脉滴注中药注射液瘀血阻络证：可选择具有活血化瘀功效的中药注射液，如川芎嗪注射液、灯盏花素注射液、丹红注射液、香丹注射液、舒血宁注射液、疏血通注射液等。气虚血瘀证：可选择具有益气养阴功效的中药注射液，如黄芪注射液、参麦注射液、生脉注射液，配合应用具有活血化瘀功效的中药注射液。 痰浊壅盛证：可选择醒脑静注射液。(三)外治法 一1中药足浴(1)夏枯草30g、钩藤20g、桑叶15g、菊花20g。上药制成煎剂，用时加温至50左右，浸泡双足，两足相互搓动，每次浴足2030分钟，每日2次，1015天为1个疗程。(2)钩藤20g吴茱萸10g桑寄生30g夏枯草30g，水煎取药液1500ml，加入食醋lOOml，每天足浴30分钟左右，每日一次，十天为一疗程。(3)钩藤15g、野菊花lOg、稀莶草30g、夏枯草20g、川牛膝20g、赤芍20g川芎15 g、葛根20 g、花椒10 g，浸泡1小时后，大火煮开，小火再煮30分钟，后下钩藤，连水带药倒入盆中，水温40C45C，赤足泡药中，浸过踝部，双足互搓，每次30分钟，每天1次，10次为1疗程，间隔3天，做第二疗程。2耳穴压豆 (1)常用穴：耳背沟、肝、心、交感、肾上腺；备用穴：耳神门、耳尖、肾。常用穴每次取34穴，酌加备用穴，以7minX 7mm的胶布，将王不留行籽贴于所选之穴，贴紧后并稍加压力，使患者感胀痛及耳郭发热。每隔2天换贴1次，每次一耳，双耳交替，15次为一疗程。(2)肾气亏虚证、肝火亢盛证、阴虚阳亢证选用肾、枕、皮质下：浊壅盛证选用脾、枕、皮质下。耳穴定位：肾：在对耳轮下脚下缘；枕：在对耳屏后上方；皮质下：在对耳屏的内侧面；脾点：耳甲腔后上方，在耳轮脚消失处与轮屏切迹连线的中点。(3)操作流程：将胶布剪成05cmX 05cm的小方块，将磁珠粒或生王不留行子或白芥子或六神丸贴在胶布中央备用。然后用75酒精棉球消毒耳廓，将贴有药子的胶布对准穴位贴压。贴压后用手指按压穴位半分钟，嘱患者每天自行按压5次，每次10分钟，局部微热微痛为宜。每次贴一只耳朵，下次轮换对侧，症状较重者可双耳同时贴。 一3穴位敷贴(1)肾气亏虚证：吴茱萸散(吴茱萸l份，清醋1份)涌泉、太溪、太冲穴贴敷。痰湿壅盛证：吴茱萸散内关、丰隆、解溪穴贴敷。肝火亢盛证：清肝散(吴茱萸1份，黄连6份，清醋1份)涌泉、太溪、太冲穴贴敷。肝阳偏亢伴有头晕者，以吴茱萸、川芎颗粒剂各3g，混匀，白醋调成糊状，每天晚间临睡前贴敷双侧涌泉穴，2周为1个疗程；肝阳偏亢伴头痛明显者，以决明子lOg焙干研末，以绿茶水调成糊状，贴敷两侧太阳穴，干后更换。 ，(2)生大黄2g、生石决明5g、牛膝5g、冰片05g诸药为末，过600目筛，适量凡士林调为糊状，等分4份，均匀涂于自粘性无菌敷料上，贴于双侧穴位上，每日1次，每次贴6小时，次日对时更换，15日为1疗程，可以连续2个疗程或以上。肝阳上亢证：曲池、风池、合谷、太冲；风痰上扰证：曲池、合谷、丰隆、太溪；肝肾阴虚证：曲池、合谷、足三里、三阴交：阳两虚证：曲池、足三里、气海、涌泉；气虚血瘀证：曲池、合谷、气海、丰隆。 4穴位埋线(穿刺针埋线) 在太冲穴、三阴交、足三里等选定穴位埋藏医用铬制羊肠线，其最初起到刺激穴位的机械性作用，以后肠线液化、吸收所产生的化学刺激，作用持久而温和，兼有穴位刺激疗法和组织疗法的共同作用。操作方法：患者取卧位或坐位，医生选取专用埋线针1支，前端置入已消毒羊肠线15cm长，常规消毒局部皮肤，左手拇、食指绷紧或提起进针部位皮肤，右手持针，对准选定双侧太冲穴位(位于人体足背侧，当第1跖骨间隙的后方凹陷处)，快速进针过皮，送针至一定深度，当出现针感后即酸、麻、胀等后，缓慢退针。边退针，边推针芯，将羊肠线埋植在穴位内，针孔涂以碘酒，盖上消毒纱布。 注意事项：(1)严格无菌操作，防止感染。(2)埋线最好在皮下组织与肌肉之间，羊肠线头不可暴露在皮肤外面。(3)注意术后反应。一种属于正常反应，由于刺激损伤及羊肠线刺激，在15天内，局部出现红、肿、热、痛等无菌性炎症反应。少数病例反应较重，切口处有少量渗出液，亦属正常现象，一般不需要处理，若渗液较多凸出皮肤表面时，可将乳白色渗液挤出，用70酒精棉球擦去，覆盖消毒纱布。(4)少数病人因治疗中无菌操作不严或伤口保护不好，造成感染，一般中治疗后34天出现局部红肿，疼痛加剧，并可伴有发热，应予局部热敷及抗感染处理。(5)个别病人对羊肠线过敏，治疗后出现局部红肿、瘙瘁、发热等反应，应适当作抗过敏处理。20天为一个疗程，共3个疗程。(四)其他疗法1养生调摄方法见表l。措施目标1.修体态减重：减少热量，饮食平衡，增加运动，体质指数保持2024kg/m22.节饮食膳食限盐：北方首先将每人每日平均食盐量降至8g，以后再降至6g；南方可控制在6g以下。减少膳食脂肪：总脂肪<总热量的30，饱和脂肪<10，增加新鲜蔬菜400500gd，水果lOOg，肉类50100g，鱼虾类50g，蛋类每周34个，奶类250gd，食油2025gd，少吃糖类和甜食。3.适劳逸增加及保持适当体力活动：一般每周运动35次，每次持续2060分钟。如运动后自我感觉良好，且保持理想体重，则表明运动量和运动方式合适。4.畅情志保持乐观心态，提高应激能力：通过宣教和咨询，提高人群自我防病能力。提倡选择适合个体的体育、绘画等文化活动，增加老年人社交机会，提高生活质量。5.忌烟酒戒烟；限酒：不提倡饮酒(特别是高度烈性酒)，尽可能戒酒；如饮酒，男性每日饮酒精量不超过25克，即葡萄酒<100150ml，或啤酒<250500m1，或白酒<2550m1；女性则减半量，孕妇不饮酒。6.常随诊门诊健康教育和照顾受试者利益：主动热情服务、最大限度保护受试者利益、及时处理可能的严重不良事件、积极向受试者及其亲属或陪人宣传高血压防治知识、随时帮助病人解决医疗有关问题、密切与受试者的联系从而提高治疗依从性。2治疗设备：根据病情需要和临床症状，可配备多功能艾灸仪和针灸器具(针灸针、艾条、刮痧板、拔火罐等)，可选用腿浴治疗器、足疗仪等中药浸浴设备。(五)内科基础治疗参照中国高血压防治指南(2010年修订版)，合理控制多重心血管危险因素。(六)护理包括基于血压波动性日节律、月节律和年规律的调神摄生、因时起居、择时服药、排痰通腑等。四、难点分析：降压是长期过程口服汤剂大部分病人不能坚持。眩晕病因很多，为颈性眩晕、美尼尔氏综合征。高血压病知晓率低，未规范服药，控制率低，最终出现靶器官损害。眩晕跟长期忧郁恼怒有关，气郁化火。嗜酒肥甘、饥饱劳倦而导致，所以要注意低盐低脂饮食。肝阴不足、肝阳上亢发为眩晕，要注意调节情志，戒烟戒酒，适当进行体育锻炼。监测血压。五、疗效评价(一)评价标准 I中医证候学评价采用中药新药临床研究指导原则(中国医药科技出版社，2002年5月)的证候评分标准，动态观察证候变化，重点于评价患者已有或新发的头晕目眩、头痛等主要症状是否明显缓解(证候计分下降50)。2疾病病情评价推荐采用世界卫生组织生活质量测定简表中文版(World Health OrganizationQualitv of Life Assessment)和杜氏高血压生活质量量表进行成人原发性高血压的生活质量评分，采用中国高血压防治指南(2010年修订版)进行成人原发性高血压的病因鉴别诊断、心血管危险因素的评估，并指导诊断措施及预后判断。降压目标：年轻人或合并糖尿病、慢性肾脏病<13080mmHg；6069岁<14090mmHg，如能耐受，还可进一步降低；7079岁15090mmHg，如能耐受，还可进一步降低；肾功能受损蛋白尿<Igd<13085mmHg：。肾功能受损蛋白尿>1gd者<12575mmHg。（二）评价方法推荐同时采用肱动脉血压和24小时动态血压评定降压疗效，采用尿微量白蛋白评价早期肾功能损害情况。1肱动脉血压单纯收缩期高血压：根据偶测SBP平均值下降>10mHg以上作为疗效判定，分别计算治疗有效率和血压达标率。治疗有效：SBP下降>10 mmHg；降压达标：SBP<140mmHg，且PP60mmHg，同时舒张压适度下降(不低于6070mmHg)。单纯舒张期高血压：(1)显效：DBP下降>10mmHg并降至<85rrlIIlHg，或降低20mmHg以上；(2)有效：DBP 7N<lOmmHg但降至<85mfIlHg；(3)无效：未达到上述标准。双期高血压：参照单纯收缩期高血压和单纯舒张期高血压的降压疗效标准，综合判定。2动态血压负荷值和昼夜节律检测24h、日间、夜间的平均SBP和DBP，日间和夜间的SBP负荷、DBP负荷，24h平均动脉压(24h mean blood pressure，24hMAP)，心率。定义：(1)降压值为治疗后每小时平均血压减去观察期相同小时内的平均血压得到的差值。(2)24h MAP=24h DBP3+24h DBP。(3)根据脉压=平均SBP-平均DBP，计算24h PP。(4)血压负荷值为血压高于正常的次数百分率，以血压负荷值>30作为诊断血压升高的指标之一。(5)动态血压昼夜节律：血压波动的昼夜节律采用夜间血压下降率表示，即(日问平均值一夜间平均值)日间平均值，以<lO为血压昼夜节律异常。血压规律变化即夜间平均收缩压较目间下降百分率或(和)夜间平均舒张压较日间平均舒张压下降百分率10，为正常杓型血压节律；否则为血压非规律变化，即非杓型血压节律。3早期肾功能改变肾功能受损蛋白尿>1gd者的肾功能正常，或与治疗前比较肾功能好转无变化，尿微量白蛋白300mgL或转阴；肾功能受损蛋白尿<1gd者的肾功能正常，或与治疗前比较肾功能好转无变化，尿微量白蛋白较治疗前降低至少1个等级(即由300mg/L降至lOOmgL、50mgL、20mgL或阴性)。胸痹心痛病(慢性稳定性心绞痛)中医诊疗方案中医病名：胸痹心痛病西医病名：慢性稳定性心绞痛一、诊断 (一)疾病诊断 1中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准(zYT001卜94)、1990年中西医结合心血管学会修订的冠心病中医辨证标准和1995年国家中医药管理局胸痹急症协作组中医心病诊断疗效标准与用药规范。(1)膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、左上臂内侧等部位。呈发作性或持续不解，常伴有心悸气短，自汗，甚则喘息不得卧。(2)胸闷胸痛一般几秒到几十分钟而缓解。严重者可疼痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危象，可发生猝死。(3)多见于中年以上，常因操劳过度，抑郁恼怒或多饮暴食，感受寒冷而诱发。(4)查心电图、动态心电图、运动试验等可辅助诊断。根据病情可作心肌酶谱测定，心电图动态观察。(5)必要时行冠脉cT、心肌核素显像或冠状动脉造影检查以明确诊断。 2西医诊断：参照我国2007年中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会公布的慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南。3心绞痛分级标准：参照1972年加拿大心血管学会心绞痛分级标准。二、鉴别诊断1、胃痛 疼痛部位在上腹位，局部有压痛，以胀痛为主，持续时间较长。合并纳呆、恶心，呕吐等消化系统症状。配合B超、胃肠造影、胃镜、淀粉酶检查，可以鉴别。心肌梗死初期有时亦表现为胃痛，应予警惕。2、胸痛 疼痛在呼吸、运动、转侧时加剧，常合并咳嗽、喘息、喉鸣等呼吸系症状。胸部X线检查可助鉴别三、证候诊断1心痛发作期 (1)寒凝血瘀证：遇冷则疼痛发作，或闷痛，舌淡暗、苔白腻，脉滑涩。(2)气滞血瘀证：疼痛剧烈多与情绪因素有关，舌暗或紫暗、苔白，脉弦滑。 2心痛缓解期(1)气虚血瘀证：胸痛、胸闷，动则尤甚，休息时减轻，乏力气短，心悸汗出，舌体胖有齿痕，舌质暗有瘀斑或瘀点、苔薄白，脉弦或有间歇。(2)气阴两虚、心血瘀阻证：胸闷隐痛、时作时止，心悸气短，倦怠懒言，面色少华，头晕目眩，遇劳则甚，舌暗红少津，脉细弱或结代。(3)痰阻血瘀证：胸脘痞闷如窒而痛，或痛引肩背，气短，肢体沉重，形体肥胖痰多，纳呆恶心，舌暗苔浊腻，脉弦滑。(4)气滞血瘀证：胸闷胸痛，时痛时止有胁胀，喜叹息，舌暗或紫暗、苔白，脉弦。5)热毒血瘀证：胸痛发作频繁、加重，舌紫暗或暗红，苔黄厚腻，脉弦滑或滑数。 2治疗设备：根据病情需要和临床症状，可配备多功能艾灸仪和针灸器具(针灸针、艾条、刮痧板、拔火罐等)，可选用腿浴治疗器、足疗仪等中药浸浴设备。(五)内科基础治疗参照中国高血压防治指南(2010年修订版)，合理控制多重心血管危险因素。(六)护理包括基于血压波动性日节律、月节律和年规律的调神摄生、因时起居、择时服药、排痰通腑等。四、难点分析：胸痹心痛病因气滞寒凝、痰浊血瘀、气血运行不畅而发病，如胸痹心痛反复发作，可导致真心痛危及生命。故要避免情绪激动、过度劳累、过食膏粱厚味。保持心情舒畅、注意保暖、调畅情志，宜低盐清淡饮食，规范服药以舒胸理气五、疗效评价(一)评价标准 I中医证候学评价采用中药新药临床研究指导原则(中国医药科技出版社，2002年5月)的证候评分标准，动态观察证候变化，重点于评价患者已有或新发的头晕目眩、头痛等主要症状是否明显缓解(证候计分下降50)。2疾病病情评价推荐采用世界卫生组织生活质量测定简表中文版(World Health OrganizationQualitv of Life Assessment)和杜氏高血压生活质量量表进行成人原发性高血压的生活质量评分，采用中国高血压防治指南(2010年修订版)进行成人原发性高血压的病因鉴别诊断、心血管危险因素的评估，并指导诊断措施及预后判断。降压目标：年轻人或合并糖尿病、慢性肾脏病<13080mmHg；6069岁<14090mmHg，如能耐受，还可进一步降低；7079岁15090mmHg，如能耐受，还可进一步降低；肾功能受损蛋白尿<Igd<13085mmHg：。肾功能受损蛋白尿>1gd者<12575mmHg。(二)评价方法推荐同时采用肱动脉血压和24小时动态血压评定降压疗效，采用尿微量白蛋白评价早期肾功能损害情况。1肱动脉血压单纯收缩期高血压：根据偶测SBP平均值下降>10mHg以上作为疗效判定，分别计算治疗有效率和血压达标率。治疗有效：SBP下降>10 mmHg；降压达标：SBP<140mmHg，且PP60mmHg，同时舒张压适度下降(不低于6070mmHg)。单纯舒张期高血压：(1)显效：DBP下降>10mmHg并降至<85rrlIIlHg，或降低20mmHg以上；(2)有效：DBP 7N<lOmmHg但降至<85mfIlHg；(3)无效：未达到上述标准。双期高血压：参照单纯收缩期高血压和单纯舒张期高血压的降压疗效标准，综合判定。2动态血压负荷值和昼夜节律检测24h、日间、夜间的平均SBP和DBP，日间和夜间的SBP负荷、DBP负荷，24h平均动脉压(24h mean blood pressure，24hMAP)，心率。定义：(1)降压值为治疗后每小时平均血压减去观察期相同小时内的平均血压得到的差值。(2)24h MAP=24h DBP3+24h DBP。(3)根据脉压=平均SBP-平均DBP，计算24h PP。(4)血压负荷值为血压高于正常的次数百分率，以血压负荷值>30作为诊断血压升高的指标之一。(5)动态血压昼夜节律：血压波动的昼夜节律采用夜间血压下降率表示，即(日问平均值一夜间平均值)日间平均值，以<lO为血压昼夜节律异常。血压规律变化即夜间平均收缩压较目间下降百分率或(和)夜间平均舒张压较日间平均舒张压下降百分率10，为正常杓型血压节律；否则为血压非规律变化，即非杓型血压节律。3早期肾功能改变肾功能受损蛋白尿>1gd者的肾功能正常，或与治疗前比较肾功能好转无变化，尿微量白蛋白300mgL或转阴；肾功能受损蛋白尿<1gd者的肾功能正常，或与治疗前比较肾功能好转无变化，尿微量白蛋白较治疗前降低至少1个等级(即由300mg/L降至lOOmgL、50mgL、20mgL或阴性)。心衰病(慢性心力衰竭)中医诊疗方案中医病名：心衰病西医病名：慢性心力衰竭一、诊断 (一)疾病诊断 1中医诊断：参考实用中西医结合内科学(陈可冀主编，北京医科大学中国协和医科大学联合出版社)。 2西医诊断和分级标准：参照中华医学会2007年颁布的“慢性心力衰竭的诊断和治疗指南”、2009年中华医学会编著临床诊疗指南一心血管内科分册、Framingham心衰诊断标准和美国纽约心脏病协会心功能分级标准制定。(1)心力衰竭诊断标准同时存在2个主项或1个主项加2个次项，即可诊断为心力衰竭(除外明确肺源性或其他原因所致的右心衰、及急性心衰、或急性心梗后心衰)。超声心动图指标：收缩功能：以收缩末及舒张末的容量差计算射血分数(EF值)，虽不够精确，但方便实用。正常EF值>50，运动时至少增加5。舒张功能：目前大多采用多普勒超声心动图二尖瓣血流频谱间接测定心室舒张功能，心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E峰，舒张晚期心室充盈最大值为A峰，E/A为两者之比值。正常 人EA值不应小于1.2，中青年应更大。舒张功能不全时，E峰下降，A峰增高，EA比值降低。(2)心力衰竭严重程度分级标准美国纽约心脏病学会(NYHA)的分级方案，主要是根据患者自觉的活动能力划分为心功能四级，心力衰竭三度：I级(心功能代偿期)：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。II级(I度心衰)：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状、但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。III级(II度心衰)：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。级(I度心衰)：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。 （二）证候诊断慢性稳定期：1心肺气虚、血瘀饮停证：胸闷气喘，心悸，活动后诱发或加重，神疲乏力，咳嗽，咯白痰，面色苍白，或有紫绀。舌质淡或边有齿痕，或紫暗、有瘀点、瘀斑，脉沉细、虚数或涩、结代。2气阴两虚、心血瘀阻证：胸闷气喘，心悸，动则加重，乏力自汗，两颧泛红，口燥咽干，五心烦热，失眠多梦，或有紫绀。舌红少苔，或紫暗、有瘀点、瘀斑，脉沉细、虚数或涩、结代。3阳气亏虚、血瘀水停证：胸闷气喘、心悸、咳嗽、咯稀白痰，肢冷、畏寒，尿少浮肿，自汗，汗出湿冷，舌质暗淡或绛紫，苔白腻，脉沉细或涩、结代。4肾精亏损、阴阳两虚证：心悸，动辄气短，时尿少肢肿，或夜卧高。腰膝酸软，头晕耳鸣，四肢不温，步履无力，或口干咽燥。舌淡红质胖，苔少，或舌红胖，苔薄白乏津，脉沉细无力或数，或结、代。 急性加重期：1阳虚水泛证：喘促气急，痰涎上涌，咳嗽，吐粉红色泡沫样痰，口唇青紫，汗出肢冷，烦躁不安，舌质暗红，苔白腻，脉细促。2阳虚喘脱证：面色晦暗，喘悸不休，烦躁不安，或额汗如油，四肢厥冷，尿少肢肿，面色苍白，舌淡苔白，脉微细欲绝或疾数无力。3痰浊壅肺证：咳喘痰多，或发热形寒，倚息不得平卧；心悸气短，胸闷，动则尤甚，尿少肢肿，或颈脉显露。舌淡或略青，苔白腻，脉沉或弦滑。二、鉴别诊断1、真心痛 除见心慌不安，脉结或代外，必以心痛为主症，多呈心前区或胸骨后刺痛，牵及肩胛两背，常因劳累、感寒、饱餐或情绪波动而诱发，多呈短暂发作，但甚者心痛剧烈不止，唇甲紫钳或手足青冷至节，呼吸急促，大汗淋漓直至昏厥，病情危笃。真心痛常可与心悸合并出现。2、卑喋 政治要诀·怔忡描述卑喋症状为“痞塞不欲食，心中常有所歉，爱处暗室，或倚门后，见人则惊避，似失志状”。卑喋虽有心慌，其病因为“心血不足”，一般无促、结、代、疾、迟等脉象出现，是以神志异常为主的疾病，与心悸不难鉴别。三、治疗方案 (一)辨证选择口服中药汤剂或中成药慢性稳定期：1心肺气虚、血瘀饮停证治法：补益心肺，活血化瘀。推荐方药：保元汤合桃红四物汤、葶苈大枣泻肺汤加减。人参、黄芪i茯苓、白术、桂枝、桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、葶苈子、甘草、大枣等。中成药：补心气口服液、诺迪康胶囊等。可选用益气化瘀类中药注射剂，如益气复脉注射液等。2气阴两虚、心血瘀阻证治法：益气养阴，活血化瘀。推荐方药：生脉散合血府逐瘀汤加减。人参、麦冬、五味子、生地黄、黄精、玉竹、桃仁、红花、柴胡、当归、川芎、赤芍、车前子、冬瓜皮等。中成药：生脉饮口服液、滋心阴口服液、血府逐瘀口服液等。可应用生脉注射液、参麦注射液等。3阳气亏虚、血瘀水停证治法：益气温阳，化瘀利水。推荐方药：参附汤合丹参饮、苓桂术甘汤加味。红参、制附子、茯苓、白术、桂枝、丹参、 檀香、赤芍、益母草、炒葶苈子、砂仁、大腹皮、大枣、车前子、泽泻、猪苓等。中成药：麝香保心丸、心宝丸、芪苈强心胶囊等。可选用补阳、化瘀类中药注射剂，如参附注射液、黄芪注射液等。4肾精亏损、阴阳两虚证治法：填精化气，益阴通阳。推荐方药：左、右归丸合生脉散加减。阳虚较甚，选右归丸合生脉散(熟地黄、山较甚，选左归丸合生脉散(生熟地、山茱萸、枸杞子、菟丝子、鹿角片、山药、猪苓、茯苓、泽泻、生晒参、麦冬、五味子)。中成药：济生肾气丸、芪苈强心胶囊等。可选用补阳、养阴类中药注射剂，如参附注射液、生脉注射液、参麦注射液等。急性加重期：1阳虚水泛证治法：温阳利水，泻肺平喘。推荐方药：真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减。熟附子、白术、白芍、猪苓、茯苓、车前子 、泽泻、葶苈子、炙甘草、地龙、桃仁、煅龙骨：煅牡蛎等。中成药：芪苈强心胶囊等。可选用参附注射液等。2阳虚喘脱证治法：回阳固脱。推荐方药：参附龙牡汤加味。人参、炮附子、煅龙牡、干姜、桃仁、红花、紫石英、炙甘草等。中成药：可选用参附注射液等。3痰浊壅肺证治法：宣肺化痰，蠲饮平喘。推荐方药：三子养亲汤合真武汤加减。炙苏子、白芥子、莱菔子、开金锁、款冬花、地龙、葶苈子、车前子、桃仁、杏仁、炙枇杷叶、制附子、白术、白芍、茯苓等。(二)心衰综合康复疗法适应症：心衰病稳定期。流程：心脏评估康复前教育(热身活动)康复运动情志疗法、饮食疗法等(根据病情酌情选用)。方法：(1)心脏评估和康复前教育：要对病人作各种应有的检查，而且定期复查。这包括：分级运动试验测定；超声心动图测定左室射血分数，进行心脏评估。病情必须稳定，无休息时的心绞痛、失代偿性心衰，或影响血液动力学稳定的心律失常。严格按照Vela Bitter方法进行，观察运动前后6min内步行距离，制定运动方案。(2)康复运动(参考中国康复程序中心衰部分)运动类型：最普通的是走步。病人要熟悉某些客观和主观运动强度指标：如脉搏测定、自感劳累分级法等的运用。采用步行训练，最初l周内进行步行训练，运动宜采取间歇形式，开始510min，每运动23min休息lmin，运动时间可以按一两分钟的长度逐渐增加至6min以上。运动应为低水平的，靶心率比立位休息心率多1020次min，开始几天，不超过休息心率510次min。在病情稳定、功能贮量增加以后，运动强度可逐渐增加。治疗过程中每周评价病人的一般情况，调整治疗计划，不能耐受者退出。CHF患者安全而有效的目标心率的计算方法为：(负荷试验中的最大心率一静息心率)×O6(或O8)+静息脉率。服用血管扩张剂和运动时间应尽量错开，以避免血压下降等危险。运动的热身和恢复时间：应该延长，因为心功能减退，运动反应较慢。作为运动强度指标，因为心衰病人运动心率反应欠佳，比较容易产生劳累性低血压，故进行血压、自感劳累强度、心电图监测更为重要。这时运动的自感劳累强度应为1214级。(3)情志疗法、饮食疗法康复教育中实施。应用指导：(1)运动处方的制定特别强调个体化原则。(2)在考虑采用运动训练之前应该进行详尽的心肺功能和药物治疗的评定。(3)活动时应强调循序渐进、动静结合、量力而行，不可引起不适或症状加重，禁忌剧烈运动，并要有恰当的准备和结束活动。(4)治疗时应有恰当的医学监护，出现疲劳、心悸、呼吸困难以及其它症状时应暂停活动，查明原因。严格掌握运动治疗的适应症，特别注意排除不稳定的心脏患者。(5)心功能级者，体力活动应予限制，过多的体力活动会加重心脏负担，加剧病情。此期的重点以静为主，以动为辅。病情稳定后立即开始被动运动，活动肩、肘、膝关节，每次510min，l2次d，不应有疲劳感。活动必须循序渐进，开始可以在床上伸展四肢，再缓慢下床，在床边、室内漫步；经过一段时间后再逐渐缓慢增加活动量；病情好转后，可到室外活动。如活动不引起胸闷、气喘，则表明活动的适度。要以轻体力、小活动量、长期坚持为原则。(三)足浴疗法适应症：心衰病稳定期。标准操作方法：药物组成，制附子、桂枝、红花、鸡血藤、芒硝。可用市售足浴理疗盆，加入足疗洗按足部，足反射区电动按摩，每日1次，每次30分钟。足浴疗法是药物与物理玷合的治疗方法，足部的经穴对调节人体阴阳平衡、气血的运行有很好的作用，可减求梢血管阻力，增加心搏出量，从而改善血运状态。应用指导：水温宜在4050；浸泡几分钟后，再在逐渐加水至踝关节以上，水温保持在50。水温不宜过高，以免烫伤皮肤。渗出性皮肤病应禁用浸浴疗法。 (四)基础治疗积极控制危险因素和合并症，如高血压、糖尿病、高脂血症等，参照中华医学会2007年颁布的“慢性心力衰竭的诊断和治疗指南”。 (五)护理 1.起居：居室坏境温湿度适宜，注意防寒保暖。气候转冷时注意须加强室内保暖，防止上呼吸道感染诱发心衰。保证病人夜间睡眠充足，避免病人过度劳累，如果病人心衰较重，高枕或半卧位姿势睡眠。病情缓解医生允许后，病人可在陪同下进行适度下床活动，如小范围散步，以促进身心健康；康复活动宜适量、适度。 2.饮食：注意营养，对水肿者，应限制水和钠盐的摄入，每日食盐摄入量少于5克。注意日常饮食以低热量、清淡易消化为主，并摄入充足维生素和碳水化合物，少食多餐。虚者可进食大枣、莲子、百合等补益之品。饮食有节制，宜清淡可口，忌食辛辣、醇酒、咖啡之品。3情志：平时多向患者讲解，避免紧张、恐惧、激动、过度思虑等。保持平和心态。四、难点分析：心衰病因为气血阴阳之亏虚，有肝气郁滞、水饮凌心、心脉淤阻并发浮肿、尿少，动则气喘，患者多有器质性病变如肺源性心脏病，冠状动脉粥样硬化性心脏病，病程较长，病情重易反复发作或出现心源性猝死。五、疗效评价(一)疗效标准1临床近期治愈：心功能纠正至I级、症状、体征基本消失，各项检查基本恢复正常。2显效：心功能改善2级以上，症状体征及心电图、FF、6分钟步行试验等指标明显改善。 3有效：心功能改善1级，症状体征及心电图、EF、6分钟步行试验等指标有所改善。4无效：心功能无明显变化，或加重、或死亡。(二)评价方法根据患者入院和出院当天病情按照疗效标准进行心衰疗效评价。心功能评价根据美国纽约心脏病协会(NYIA)心功能分级方案。肺胀病(慢性阻塞性肺疾病稳定期)中医诊疗方案中医病名：肺胀病西医病名：慢性阻塞性肺疾病一、诊断(一)疾病诊断1中医诊断：参照中华中医药学会2008年制定的中医内科常见病诊疗指南中医病证部分(中国中医药出版社2008年7月第一版)“肺胀病”(ZYYXHT4492008)和2010年全国中医内科肺系病第十四次学术研讨会通过慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南进行诊断。(1)喘息、胸闷、气短或呼吸困难、咳嗽、咳痰，动则气短、呼吸困难，早期仅于活动时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。(2)常有吸烟、反复的加重病史。(3)或伴有消瘦、纳差、心烦等。(4)肺功能检查，使用支气管扩张剂后FEV1/FVC70%表示存在不可逆气流受阻。2西医诊断：疾病诊断和分期标准参照卫生部慢性阻塞性肺病诊疗规范(2011年版)进行诊断。(1)症状慢性咳嗽：常为首发症状。初为间断性咳嗽，早晨较重，以后早晚或整日均可有咳嗽，夜间咳嗽常不显著。少数患者无咳嗽症状，但肺功能显示明显气流受限。咳痰：咳少量粘液性痰，清晨较多。合并感染时痰量增多，可有脓性痰。少数患者咳嗽不伴咳痰。气短或呼吸困难：是COPD的典型表现。早期仅于活动后出现，后逐渐加重，严重时日常活动甚至休息时也感气短。喘息：部分患者，特别是重度患者可出现喘息症状。全身性症状：体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。(2)体征COPD早期体征不明显。随着疾病进展可出现以下体征： 一般情况：粘膜及皮肤紫绀，严重时呈前倾坐位，球结膜水肿，颈静脉充盈或怒张。呼吸系统：呼吸浅快，辅助呼吸肌参与呼吸运动，严重时可呈胸腹矛盾呼吸；桶状肺,胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽；双侧语颤减弱；肺叩诊可呈过清音，肺肝界下移；两肺呼吸音减低，呼气相延长，有时可闻干性哕音和(或)湿性哕音。心脏：可见剑突下心尖搏动；心脏浊音界缩小；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮，出现肺动脉高压和肺心病时Pz>A2，三尖瓣区可闻收缩期杂音。腹部：肝界下移，右心功能不全时肝颈反流征阳性，出现腹水移动性浊音阳性。其他：长期低氧病例可见杵状指趾，高碳酸血症或右心衰竭病例可出现双下肢可凹性水肿。(3)肺功能检查肺功能检查，尤其是通气功能检查对C()PD诊断及病情严重程度分级